Nyonya LALITA ANGELINE, 2.VITO ANATHAPINDIKA HANDOKO, 3. Nona VINA ANGELIKA HANDOKO, 4. VIGO ANANDA GAUTAMA HANDOKO luas + 298 M2 ;

Pemohon:
Lalita Angeline

Penggugat:
BPJS KESEHATAN CABANG MAGELANG
Tergugat:
RUMAH SAKIT UMUM PADMA LALITA

Penggugat:
BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG MAGELANG
Tergugat:
RUMAH SAKIT PADMA LALITA

1. Mengabulkan permohonan para Pemohon;
2. Menyatakan Murtiawan bin Sisselo telah meninggal dunia terlebih dahulu pada tanggal 17 Februari 2017;
3. Menetapkan ahli waris dari almarhum Murtiawan bin Sisselo adalah :

1. Canta Lalita Rachmi Murti (anak perempuan);
2. Anindita Ririh Satwika Murti (anak perempuan);
3. Fahmi Aksama Murti (anak laki-laki).

Pemohon:
1.CANTA LALITA RACHMI MURTI binti MURTIAWAN
2.ANINDITA RIRIH SATWIKA MURTI binti MURTIAWAN

CANTA LALITA RACHMI MURTI binti MURTIAWAN, tempat/tanggal lahir,Semarang O5 Januari 1996, agama Islam, pekerjaanMahasiswa/karyawan, tempat tinggal di JI. Duta Indah no. 28Banyumanik Semarang, selanjutnya disebut Pemohon ;2.

Agama Semarang no. 195/Pdt.G/2005/PTA.Smg tanggal 30 Januari 2006(P 6), dengan amar putusan antara lain menetapkan hak asuh atas 3(tiga) anak yang bernama : CANTA LALITA RACHMI MURTIHal. 2 dari 10 hal. Pent. No. 318/Pdt.P/2020/PA.Smg ANINDITA RIRIH SATWIKA MURTI FAHMI AKSAMA MURTIjatuh kepada Ibunya SUSILOWATI, SH, dan putusan tersebut telahberkekuatan hukum tetap (inkracht) dan sesuai AKTA CERAI no.0134/AC/2007/PA.Smg (P 7).4.

Bahwa berdasarkan uraian dan alasan alasan sebagaimana tersebutdiatas ahli waris yang sah dari almarhum MURTIAWAN, SE bin Sisselo(alm) dari perkawinan dengan SUSILOWATI, SH adalah : CANTA LALITA RACHMI MURTI binti Murtiawan, SE (alm); ANINDITA RIRIH SATWIKA MURTI binti Murtiawan, SE (alm); FAHMI AKSAMA MURTI bin Murtiawan, SE (alm);Hal. 3 dari 10 hal. Pent. No. 318/Pdt.P/2020/PA.Smg10.

Menetapkan ahli waris yang sah dari MURTIAWAN, SE (alm) binSisselo (alm) yang meninggal tanggal 17 Februari 2017 dariperkawinannya dengan SUSILOWATI, SH binti Tutur Sukarsono (alm)adalah : CANTA LALITA RACHMI MURTI binti Murtiawan, SE (alm) ANINDITA RIRIH SATWIKA MURTI binti Murtiawan, SE (alm) FAHMI AKSAMA MURTI bin Murtiawan, SE (alm)a.

Menetapkan ahli waris dari almarhum Murtiawan bin Sisselo adalah :1) Canta Lalita Rachmi Murti (anak perempuan);2) = Anindita Ririh Satwika Murti (anak perempuan);3) Fahmi Aksama Murti (anak lakilaki).4.

Pemohon:
1.CANTA LALITA RACHMI MURTI
2.ANINDITA RIRIH SATWIKA MURTI
3.FAHMI AKSAMA MURTI

No. 27/1996, tertanggal 12 April 1996 atas nama ANASTASIA CHANDRALALITA BR SEMBIRING MELIALA diganti dengan ANASTASIA CHANDRALALITA MELIALA;3. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon sebesar Rp. 126.000.- (seratus dua puluh enam ribu rupiah) ;

ANASTASIA CHANDRA LALITA BR SEMBIRING MELIALA , jenis kelaminperempuan, lahir di Padang tanggal 30 Maret 1996, sesuai dengan Akta KelahiranNomor. 27/1996, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil KotamadyaPadang;e Bahwa didalam Tjazah anak Pemohon FRANSISKA AYU KRISTANTY BRSEMBIRING MELIALA tercantum nama anak pemohon tersebut FRANSISKA AYUKRISTANTY MELIALA dan didalam Ijazah anak pemohon ANASTASIA CHANDRALALITA BR SEMBIRING MELIALA tercantum nama ANASTASIA CHANDRA LALITAMELIALA sehingga terdapat

diperlihatkan turunan dari Penetapan ini untuk melakukan catatanpinggir pada Akta Kelahiran;a Akta Kelahiran No.82/1993 nama yang tercantum disana FRANSISKA AYUKRISTANTY BR SEMBIRING MELIALA, diganti menjadi FRANSISKA AYUKRISTANTY MELIALA;b Akta Kelahiran No. 27/1996 nama yang tercantum disana ANASTASIACHANDRA LALITA BR SEMBIRING MELIALA diganti menjadiANASTASIA CHANDRA LALITA MELIALA ;3.

ANASTASIA CHANDRA LALITA BRSEMBIRING MELIALA Nomor : 27/1996, tertanggal 12 April 1996, telah diberimaterai cukup dan sesuai dengan aslinya, diberi dengan tanda P.4 ;e Fotocopy Ijazah Sekolah Menengah Pertama an. FRANSISKA AYU KRISTANTYMELIALA Nomor : DN08 DI 0953815, tertanggal 21 Juni 2008, telah diberi materaicukup dan sesuai dengan aslinya, diberi dengan tanda P.5 ;e Fotocopy Ijazah Sekolah Menengah Pertama an.

MELIALA;Menimbang, bahwa dalam Akta Kelahiran Anak pemohon disana tercantumFRANSISKA AYU KRISTANTY BR SEMBIRING MELIJALA diganti denganFRANSISKA AYU KRISTANTY MELIALA dan ANASTASIA CHANDRA LALITA BRSEMBIRING MELIALA diganti dengan ANASTASIA CHANDRA LALITA MELIALA; Menimbang, bahwa alasan pemohon mengganti nama anaknya tersebut karena gurusekolah sudah terlanjur merobah nama anakanak itu menjadi:1 FRANSISKA AYU KRISTANTY MELIALA;2 ANASTASIA CHANDRA LALITA MELIALA;Menimbang, bahwa karena sudah terlanjur

dirobah, maka Majelis mengabulkanpermintaan pemohon agar nama anakanak tersebut diganti sesuai dengan Ijazah anakanakpemohon:1 FRANSISKA AYU KRISTANTY BR SEMBIRING MELIALA menjadiFRANSISKA AYU KRISTANTY MELIALA ;2 ANASTASIA CHANDRA LALITA BR SEMBIRING MELIALA menjadiANASTASIA CHANDRA LALITA MELIALA;Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta tersebut diatas, permohonan pemohonberalasan hukum dan patut dikabulkan;Menimbang, bahwa oleh karena permohonan ini adanya untuk keperluan pemohon,berdasarkan pasal

Menyatakan menurut hukum bahwa Para Penggugat adalah keturunan yang sah dari Beatriks Sirang Almarhumah yang menikah dengan Bernadus Lalita;3. Menolak gugatan Penggugat untuk selain dan selebihnya ;4. Menghukum Para Penggugat untuk membayar biaya perkara yang timbul dalam perkara ini sebesar Rp. 2.261.000, (dua juta dua ratus enam puluh satu ribu rupiah) ;

Betsi Lalita (meninggal dunia tahun 1963) menikah dengan AndiTumuju (almarhum) dan Lasarus Piay (Almarhum) dan meninggalkanketurunan sejumlah 3 (tiga) orang masingmasing bernama:1. Welem Tumulu 52. Ariantje TUMUjU 5 ++ 22+ 2 ===3. Johni Lalita ;2. Josis Lalita (meninggal dunia tahun 2005) menikah dengan LorintjiAru (almarhumah) tanpa meinggalkan keturunan dan kemudianmenikah dengan Len Porajow alias Len Bawintil tahun 2002 dan tidakpernah meninggalkan keturunan 3. Welmina..................3.

Bahwa selama almarhum Josis Lalita (suami Tergugat I) masih hidup tidakpernah ada orang yang mengganggu gugat semua objek sengketatersebut,...................11tersebut, nanti setelah suami Tergugat (Josis Lalita) meninggal duniabaru ada yang menggugat ; 5 ono nnn ee nee5.

;Bahwa Bernadus lalita dan Beatriks Sirang sudah meninggal ;Bahwa Bernadus lalita dan Beatriks Sirang telah mempunyai 3 (tiga) oranganak yaitu Betsi Lalita, Welmina Lalita dan Josis Lalita ;Bahwa Betsi Lalita dan Welmina Lalita telah mempunyai keturunan (anak)namun Josis Lalita tidak mempunyai keturunan (anak) ;Bahwa keturunan atau anak dari Betsi Lalita adalah Welem Tumuju, AriantjiTumuju, Johny Lalita, sedangkan keturunan Welmina Lalita adalah MargitKauwang, Semuel Kauwang, Arianti Kauwang, Marlina

tinggal di tanah kintal tersebut namun sekarang saksi tidakmengetahui siapa yang menduduki atau yang menguasai ; Bahwa setahu saksi Josis Lalita ada 3 bersaudara yaitu Betsi Lalita, Josislalita dan Welmina Lalita ; Bahwa Josis Lalita menikah dua kali yaitu isteri pertamanya Lorintji Aru namunsetelah isteri pertamanya meninggal Josis Laita menikah dengan Len PorajowCTSA) gemma nnn tment Bahwa dalam pernikahan pertama dan kedua, Josis Lalita tidak dikaruniai Bahwa tanah kintal yang berdiri sebuah

, Para Penggugat membenarkanketerangannya sedangkan Para Tergugat dan Para Turut Tergugat akanmenanggapi dalam kesimpulan ; 7 220 0n one sen nee en nena3.Saksi NYONG SEMUEL SIRANG; Bahwa anak anak dari Beatriks Sirang yaitu Josis Lalita, Pitong (Betsi) Lalitadan Seba (Welmina) Lalita ; Bahwa Josis Lalita telah menikah 2 (dua) kali yaitu dengan isteri pertamabernama Lorintji Aru dan isteri Kkedua bernama Len Porajow (Tergugat 1); Bahwa dalam 2 (dua) kali pernikahan tersebut Josis Lalita tidak dikaruniaiseorang

Bahwa anak dari Pemohon bernama Khuantin Lalita binti Suratmantersebut mau melangsungkan perkawinan, akan tetapi anak tersebut belumcukup umur menurut peraturan perundangundangan yang berlaku karenabaru berusia 17 tahun ;2. Bahwa anak dari Pemohon tersebut sudah lama menjalin kasihdengan seorang lakilaki Aldio Riza Arianto bin Wardono selama lebihkurang 10 Bulan, dan sudah mendesak untuk dinikahi karena sudah hamil 8bulan;3.

Bahwa keluarga Pemohon dan keluarga calon mempelai lakilakiAldio Riza Arianto bin Wardono sudah sepakat untuk menikahkan anak dariPemohon yang bernama Khuantin Lalita binti Suratman dengan Aldio RizaArianto bin Wardono;4. Bahwa calon mempelai lakilaki berstatus jejaka, dan sudah siapuntuk menjadi seorang suami;5.

Bahwa syaratsyarat pernikahan anak Pemohon yang bernamaKhuantin Lalita binti Suratman menurut syari'at Islam semuanya telahterpenuhi, kecuali satu syarat lagi bahwa umur anak Pemohon yangbernama Khuantin Lalita binti Suratman sampai saat ini belum mencapai 19tahun;6.

Bahwa Pemohon telah mendaftarkan rencana pernikahan anakPemohon yang bernama Khuantin Lalita binti Suratman dengan Aldio RizaArianto bin Wardono pada Kantor Urusan Agama (KUA) KecamatanProbolinggo Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung, akan tetapipihak Kantor Urusan Agama (KUA) tersebut menolak untukHalaman 2 dari 6, Putusan Nomor.118/Pdt.P/2021/PA.Sdnmelaksanakannya dengan alasan anak dari Pemohon yang bernamaKhuantin Lalita binti Suratman belum cukup umur menurut peraturanperundangundangan yang

Bahwa oleh sebab itu Pemohon memohon agar Ketua PengadilanAgama Sukadana dapat memberikan dispensasi kawin kepada anakPemohon yang bernama Khuantin Lalita binti Suratman Bahwa agarpernikahan anak Pemohon yang bernama Khuantin Lalita binti Suratman,dengan Aldio Riza Arianto bin Wardono dapat dilaksanakan, Pemohonmohon agar Ketua Pengadilan Agama Sukadana memerintahkan kepadaPetugas Pencatat Nikah pada Kantor Urusan Agama (KUA) KecamatanPurbolinggo Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung untukmelaksanakan

Pengadilan Agama tersebut;Telah membaca dan mempelajari berkas perkara;DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dalam surat permohonannya bertanggalyang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Sukadana pada hari Jumattanggal O03 September 2021 dengan register perkara Nomor136/Pdt.P/2021/PA.Sdn telah mengajukan permohonan yang berbunyi sebagaiberikut :Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi nikah untuk anak saya yangbernama:Halaman 1 dari 5, Penetapan Nomor 136/Pat.P/2021/PA.SdnNama : Khuantin Lalita

Bahwa anak dari Pemohon bernama Khuantin Lalita bintiSuratman tersebut mau melangsungkan perkawinan, akan tetap! anaktersebut belum cukup umur menurut peraturan perundangundanganyang berlaku karena baru berusia 17 tahun;2.

Bahwa anak dari Pemohon tersebut sudah lama menjalin kasihdengan seorang lakilaki Aldio Riza Arianto bin Wardono selama lebihkurang 10 Bulan, dan sudah mendesak untuk dinikahi karena sudahhamil 8 bulan;Be Bahwa keluarga Pemohon dan keluarga calon mempelai lakilakiAldio Riza Arianto bin Wardono sudah sepakat untuk menikahkan anakdari Pemohon yang bernama Khuantin Lalita binti Suratman denganAldio Riza Arianto bin Wardono;4.

Bahwa syaratsyarat pernikahan anak Pemohon yang bernamaKhuantin Lalita binti Suratman menurut syariat Islam Semuanya telahterpenuhi, kecuali satu syarat lagi bahwa umur anak Pemohon yangbernama Khuantin Lalita binti Suratman sampai saat ini belum mencapai19 tahun;6.

Bahwa Pemohon telah mendaftarkan rencana pernikahan anakPemohon yang bernama Khuantin Lalita binti Suratman dengan AldioRiza Arianto bin Wardono pada Kantor Urusan Agama (KUA) KecamatanHalaman 2 dari 5, Penetapan Nomor 136/Pat.P/2021/PA.SdnProbolinggo Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung, akan tetapipihak Kantor Urusan Agama (KUA) tersebut menolak untukmelaksanakannya dengan alasan anak dari Pemohon yang bernamaKhuantin Lalita binti Suratman belum cukup umur menurut peraturanperundangundangan

yang dijatuhkan;

Kampar;Bahwa setelah mendapat laporan tersebut saksi langsung berangkat ke warung miliksaksi, namun saksi tidak menemukan Lalita di warung dan setelah menelpon suamisaksi barulah saksi mengetahui Lalita dibawa oleh omnya ke Polsek Tapung dan saksilangsung mendatangi Polsek Tapung di Petapahan;Bahwa setahu saksi antara Terdakwa dengan Lalita tidak ada hubungan apaapa;Bahwa pada malam hari sebelum kejadian saksi pulang kerumah sekitar pukul 00.00Wib sedangkan Lalita bersama Terdakwa dan teman Terdakwa

yang bernama Hendroada di warung milik saksi;Bahwa biasanya Lalita tidur bersama adiknya yang benama Sivia Gustina di warungmilik saksi tersebut;.

Kampar;Bahwa sesampainya di warung tersebut Lalita memberitahukan saksi bahwa dirinyatelah diperkosa;Bahwa ketika saksi berada di warung tersebut Terdakwa dan Hendro berada disamping warung yang berjarak + 30 meter; Bahwa setelah mendapat keterangan dari Lalita selanjutnya saksi mencari Terdakwadan membawanya ke Polsek Tapung; Bahwa saksi mendatangi warung Lalita bersama teman saksi bernama Wawan; Bahwa saksi mengetahui Terdakwa melakukan pemerkosaan terhadap Lalita diwarung tersebut atas pengakuan

Lalita;Menimbang, bahwa atas keterangan saksisaksi tersebut Terdakwamembenarkannya dan tidak keberatan;Menimbang, bahwa di persidangan Terdakwa memberikan keterangan sebagaiberikut:Bahwa Terdakwa telah melakukan perkosaan terhadap Lalita;Bahwa sebelum kejadian tersebut pada malam harinya Terdakwa sudah berada diwarung Lalita yang berada di Simpang Pks PTPN V Sei Garo Desa Gading SariKec.Tapung Kab.

kamar warung tersebut danHendro tetap berada di dalam warung;Bahwa sebelum Terdakwa membuka celana Lalita pada saat itu Hendro ada mengatakankepada Terdakwa yok kita kerjain;Bahwa ketika kemaluan Terdakwa masuk kedalam kemaluan Lalita pada saat itu Lalitamasih dalam keadaan tidur;Bahwa ketika memasukkan kemaluan Terdakwa kedalam kemaluan Lalita, Terdakwabelum sempat mengeluarkan sperma oleh karena Lalita terbangun;Menimbang, bahwa di persidangan telah dibacakan hasil Visum Et RevertumNomor 440 /

M E N E T A P K A N Menyatakan permohonan Pemohon dikabulkan untuk seluruhnya; Menetapkan Pemohon sebagai wali dari YAYANG GUSTAMI dan LALITA SAFITRI untuk mengambil uang tabungan atas nama JUNAEDI, SP. Nomor rekening 4740-01-000026-50-3 di BANK BRI UNIT TERARA SELONG; Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam permohonan ini sebesar Rp. 191.000.- (seratus Sembilan puluh satu rupiah);

LALITA SAFITRI, jenis kelamin Perempuan, lahir di Montong Betok,Kecamatan Montong Gading, Kabupaten Lombok Timur, tanggal 18Januari 2009; Bahwa selain meninggalkan istri (Pemohon) dan anakanaknya, JUNAEDI,SP (Almarhum) juga meninggalkan harta berupa uang tabungan yangdisimpan pada Bank Rakyat Indonesia Unit Terara, Selong, KabupatenLombok Timur, sebesar Rp.55.266.879, (lima puluh lima juta dua ratusenam puluh enam ribu delapan ratus tujuh puluh Sembilan rupiah), denganRekening Nomor : 474001 000026503

LALITA SAFITRI, jenis kelamin Perempuan, lahir di Montong Betok,Kecamatan Montong Gading, Kabupaten Lombok Timur, tanggal 18Januari 2009;Bahwa berdasarkan alasanalasan tersebut diatas, Pemohon mohondiberikan Penetapan sebagai berikut : Mengabulkan permohonan Pemohon; Mengangkat dan menetapkan Pemohon (SURIAH) / Ibu kandung sebagaiwali Pengampu dari anakanaknya yang masih dibawah umur masingmasing atas nama :1.

LALITA SAFITRI, jenis kelamin Perempuan, lahir di Montong Betok,Kecamatan Montong Gading, Kabupaten Lombok Timur, tanggal 18Januari 2009;Membebankan kepada Pemohon, untuk membayar biaya yang timbuldalam Permohonan ini;Menimbang, bahwa pada persidangan tanggal 24 Mei 2016, Pemohontelah membacakan permohonannya dan atas pertanyaan Hakim, pemohonmenyatakan tetap pada permohonannya dan tidak ada perubahan;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalildalil permohonan dariPemohon tersebut, pemohon dipersidangan

LALITA SAFITRI;Bahwa 2 (dua) diantaranya masih dibawah umur yang bernamaYAYANG GUSTAMI dan LALITA SAFITRI;Bahwa tujuaan Pemohon mengajukan permohonan ini untuk mewakilikepentingan anak Pemohon yang masih dibawah umur tersebut selaku ahiwaris dari almarhum suami pemohon yang bernama JUNAEDI, SP gunamengambil uang tabungan di Bank BRI Nomor rekening 474001000026503,atas nama JUNAEDI, SP (almarhum suami pemohon) yang sudah menabung diBank BRI sejak tanggal 02 Mei 2012;Bahwa suami Pemohon sudah meninggal

LALITA SAFITRI;Bahwa 2 (dua) diantaranya masih dibawah umur yang bernamaYAYANG GUSTAMI dan LALITA SAFITRI;Bahwa tujuaan Pemohon mengajukan permohonan ini untuk mewakilikepentingan anak Pemohon yang masih dibawah umur tersebut selaku ahliwaris dari almarhum suami pemohon yang bernama JUNAEDI, SP gunamengambil uang tabungan di Bank BRI Nomor rekening 474001000026503,atas nama JUNAEDI, SP (almarhum suami pemohon) yang sudah menabung diBank BRI sejak tanggal 02 Mei 2012;Bahwa suami Pemohon sudah meninggal

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan pemohon tersebut;
2. Menyatakan Pemohon adalah sebagai kuasa dari anak pemohon yang masih dibawah umur bernama : AJENG AURA PADMA LALITA, Jenis Kelamin Perempuan, Lahir di Kepanjen Malang 15 Juni 2001, untuk melakukan perbuatan hokum menjual sebidang tanah yang terletak di Desa SINDUHARJO, Kec.

NGAGLIK, Kabupaten SLEMAN, Propinsi Daerah Istimewa Jogyakarta dengan seluasnya 213 m² (dua ratus tiga belas meter persegi), sebagaimana terbukti dalam Sertifikat Hak Milik Nomor : 09073 yang diterbitkan oleh Kantor Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia KABUPATEN SLEMAN tertanggal 01/08/2017 atas nama pemegang hak AJENG AURA PADMA LALITA 15/06/2001, AGUS SULISTIYANTO 08/12/1967, ENDANG SUSANTI

AJENG AURA PADMA LALITA, Jenis Kelamin Perempuan, Lahir diKepanjen Malang 15 Juni 2001, umur 16 tahun, agama Islam, pelajar,sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 08536/2001, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan catatan Sipil Kab.MALANG, tertanggal 18 Juli 2001 ;3.

(dua ratus tiga belas meter persegi), dengan SuratUkur No. 01117/SINDUHARJO/2017 tanggal 19/07/2017, sebagaimanaterbukti dalam Sertifikat Hak Milik Nomor : 09073 yang diterbitkan olehKantor Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia KABUPATENSLEMAN tertanggal 01/08/2017 atas nama pemegang hak AJENG AURAPADMA LALITA 15/06/2001, AGUS SULISTIYANTO 08/12/1967,ENDANG SUSANTI 08/05/1973, INDRIYANI LESTARI 23/11/1976, danJOKO LEGO SUSANTO 02/07/1980 ;4.

Bahwa ahli waris yang lain tidak ada lagi kecuali saya : IRAWATI(isteri) dan 1 (Satu) orang anak saya yang bernama AJENG AURAPADMA LALITA 15/06/2001 (umur 17 tahun) yang disaksikan olehRina Catur Wulan dan Irwansyah tertanggal 18 Mei 2018dikeluarkan oleh Kelurahan Baloi Permai, Kecamatan Batam Kota,Kota Batam ;5. Bahwa pada hari Minggu tanggal 05 februari 2006, telah meninggaldunia Suami/ayah kandung dari Para Pemohon yang bernama SUGENGSULISTYANA (ALM.) di RS.

MALANG, tertanggal 18 Juli 2001 ;Memberi izin kepada Pemohon bernama IRAWATI, 25031972, untuk dirisendiri dan bertindak selaku wali atas nama anak Pemohon yang masihdibawah umur bernama : AJENG AURA PADMA LALITA, Jenis KelaminPerempuan, Lahir di Kepanjen Malang 15 Juni 2001, umur 16 tahun,agama Islam, pelajar, sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor:08536/2001, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dancatatan Sipil Kab.

Disduk, Capil dam KB Kota Batam, tanda bukti P3;Foto copy Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor: K.1/PW.01/DN/13/1999,yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Tembilahan, tanda bukti P4;Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 08536/2001, atas nama AJENGAURA PADMA LALITA, tanda bukti P5;Halaman 4 Penetapan Nomor : 808/Pdt.P/2018/PN.BTM.6.