Bahwa Pemohon dengan Pemohon II adalah suami istri yang menikahsecara syariat agama Islam pada Rabu, 04 Agustus 1982 di Desa Srijata,Kecamatan Montong Gading, Kabupaten Lombok Timur, dengan walinikah Saudara Kandung bernama Amaqg Mirhaini, dan orangorang yanghadir pada saat itu sebagai saksi antara lain adalah Wildan bin AmaqSinarah dan Amagq Kartini bin Amaq Saman dengan mas kawin berupauang Rp5.000,00 (lima ribu rupiah) Rp5.000,00 (lima ribu rupiah) dibayartunal;Hal. 1 dari 9 Penetapan.

di Dusun Srijata Desa Perian Kecamatan MontongGading Kabupaten Lomok Timur, telah memberikan keterangan dibawahSumpah yang pada pokoknya adalah sebagai berikut: saksi kenal dengan Pemohon dan Pemohon Il; saksi tahu hubungan Pemohon dan Pemohon II adalah suami istri; Saksi tahu Pemohon dengan Pemohon II adalah suami istri yangmenikah secara syariat Agama Islam pada Rabu, 04 Agustus 1982 diDesa Srijata, Kecamatan Montong Gading, Kabupaten Lombok Timurdengan wali nikah Saudara Kandung bernama Amag Mirhaini

Dusun Orong Duren, Desa Perian, KecamatanMontong Gading, Kabupaten Lomok Timur, telah memberikan keterangandibawah sumpah yang pada pokoknya adalah sebagai berikut:saksi kenal dengan Pemohon dan Pemohon Il;saksi tahu hubungan Pemohon dan Pemohon II adalah suami istri;Saksi tahu Pemohon dengan Pemohon II adalah suami istri yangmenikah secara syariat Agama Islam pada Rabu, 04 Agustus 1982 diDesa Srijata, Kecamatan Montong Gading, Kabupaten Lombok Timurdengan wali nikah Saudara Kandung bernama Amag Mirhaini

membuktikan dalildalil permohonannya,Pemohon dan Pemohon II telah menghadirkan dua orang saksi sebagaimanaterurai diatas;Menimbang, bahwa berdasarkan permohonan Pemohon dan Pemohon IIyang dikuatkan keterangan saksisaksi dalam persidangan ditemukan faktafakta sebagai berikut: Bahwa Pemohon dengan Pemohon II adalah suami istri yang menikahsecara syariat Agama Islam pada Rabu, 04 Agustus 1982 di Desa Srijata,Kecamatan Montong Gading, Kabupaten Lombok Timur dengan wali nikahSaudara Kandung bernama Amaq Mirhaini

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;
2. Menetapkan bahwa pada tanggal 23 Mei 2005 telah meninggal duna seorang Perempuan yang Bernama MIRHAINI karena sakit dan dikebumikan ditanah Pemakaman Umum Menteng Pulo Jakarta Selatan ;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Jakarta Selatan di DKI Jakarta untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam buku Registrasi Catatan Sipil yang berlaku bagi warganegara

Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan akta kematian atas nama MIRHAINI ;