Pemohon:
1.MOH.BASARI bin JAMALUDDIN
2.IDA FARIDA binti MOH.HASINUDDIN KAMIL

Nama : HUSNUN FATIN NABILAH binti MOH.BASARI ALWIPendidikan Terakhir : SMPTanggal lahir > 10 Juli 2004 (umur 16 tahun 4 bulan)Agama : IslamPekerjaan : Belum BekerjaTempat Kediaman di : Dusun Karang Loar Desa BilisBilis Kecamatan ArjasaKabupaten Sumenep;Dengan calon suaminyaNama >: RIFQIHAZIQIR RAHMAN bin NUR HASANPendidikan Terakhir : SMPTanggal Lahir : O08 Mei 2003 (umur 17 tahun 6 bulan)Agama > IslamPekerjaan : Belum BekerjaTempat kediaman di : Dusun Somber Desa Kalisangka KecamatanArjasa Kabupaten

Menetapkan, memberikan dispensasi kepada Pemohonuntuk menikahkan anak Pemohon yang bernama (HUSNUN FATINNABILAH binti MOH.BASARI ALWI dengan calon suaminya yang bernama(RIFQI HAZIQIR RAHMAN bin NUR HASAN);3.

MOH.BASARI :Dibawah sumpah pada pokoknya menerangkan sebagai berikut:M.e.L.FileBahwa Saksi kenal dengan Pemohon karena Saksi adalah sepupu denganpemohon ;Bahwa Saksi tinggal dekat dengan Pemohon ;Bahwa Saksi hadir dipersidangan ini untuk memberikan keteranganperubahan tanggal bulan dan tahun kelahiran dari Pemohon Alex AriesSusanto yaitu lahir pada tanggal 04 Mei 1984 sesuai dengan yang tercantumdalam surat surat dokumen resmi Pemohon seperti dalam Kutipan AktaKelahiran, Kartu Tanda Penduduk (KTP

Menetapkan, memberikan dispensasi kepada Pemohonuntuk menikahkan anak Pemohon yang bernama (RIFQI HAZIQIR RAHMANbin NUR HASAN) dengan calon istrinya yang bernama (HUSNUN FATINNABILAH binti MOH.BASARI ALWI);3.