SaksiDJOKOINDIARTO, SHBahwa saksi kenal dengan Pemohon ;Bahwa saksi adalah kakak ipar Pemohon ;Bahwa Pemohon pernah menikah dengan SATRIYO MUKTIAJI, SH ;Bahwa Pemohon dan SATRIYO MUKTIAJI, SH menikah pada 11September 2004 di Kantor Urusan Agama, Kecamatan Jogorogo,Kabupaten Ngawi ;Bahwa setelah menikah Pemohon dan SATRIYO MUKTIAJI, SHtinggalnya berpindahpindahdan terakhir tinggal di Kediri ;Bahwa suami Pemohon yaitu SATRIYO MUKTIAJI, SH telah meninggaldunia pada tanggal 2 Agustus 2014 karena sakit

RATNAHERLIN WIMBANINGRUM, SH Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ;~ Bahwa saksi adalah kakak ipar Pemohon ;~ Bahwa Pemohon pernah menikah dengan SATRIYO MUKTIAJI, SH ;~ Bahwa Pemohon dan SATRIYO MUKTIAJI, SH menikah pada 11September 2004 di Kantor Urusan Agama, Kecamatan Jogorogo,Kabupaten Ngawi ; Bahwa setelah menikah Pemohon dan SATRIYO MUKTIAJI, SHtinggalnya berpindahpindahdan terakhir tinggal di Kediri ;~ Bahwa suami Pemohon yaitu SATRIYO MUKTIAJI, SH telah meninggaldunia pada tanggal 2 Agustus

, SH , bukti P3 berupa Foto Copy Kutipan Akta Nikahatas nama Satriyo Muktiaji, SH dan Ratna Fefiana Harjiasputri, SH , bukti P4berupa Foto Copy Kutipan Akte Kelahiran dari Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Madiun Nomor 972/2009, tanggal 23 April 2009, atas namaFaiz Cakra Satria dan bukti P5 berupa Surat Kematian Satriyo Muktiaji, SHdihubungkan dengan keterangan para saksi, diperoleh fakta hukum sebagaiberikut :1.

Pada hari Sabtu, tanggal 11 September 2004, telah dilangsungkan perkawinanantara Satriyo Muktiaji, SH dan Ratna Fefiana Harjiasputri, SH dan telahdicatatkan di Kantor Urusan Agama Kecamatan Jogorogo , Kabupaten Ngawi ;2. Bahwa dalam perkawinan tersebut telah dilahirkan 1 (Satu) orang anak, yaituFaiz Cakra Satria, lahir di Kota Madiun, tanggal 7 April 2009 ;3.

Bahwa pada tanggal 2 Agustus 2014, Satriyo Muktiaji, SH telah meninggaldunia karena sakit ;Menimbang, bahwa berdasarkan fakta hukum tersebut di atas oleh karenaperkawinan antara Satriyo Muktiaji, SH dan Ratna Fefiana Harjiasputri, SH telahdilangsungkan menurut tata cara agamanya dan telah pula dicatatkan di KantorUrusan Agama Kecamatan Jogorogo, Kabupaten Ngawi , maka perkawinanPemohon adalah merupakan perkawinan yang sah sebagaimana dimaksud dalamketentuan Pasal 2 UndangUndang Nomor 1 Tahun 1974

SADIK) ke dalam RegisterKependudukan yang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: JUMAT tanggal 14 DESEMBER2012 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI, SH Hakim Pengadilan Negeri Sumenepbertindak selaku Hakim Tunggal, penetapan mana pada hari itu juga diucapkandipersidangan yang terbuka untuk umum oleh Hakim tersebut dengan didampingi oleh:Rr.

SRI WAHJUNINGSIH SATRIYO MUKTIAJI, SH Perincian biaya : Biaya pendaftaran Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00 Biaya panggilan Rp. 109.000,00 Redaksi Rp. 5.000,00 Materai Rp. 6.000,00Jumlah Rp. 200.000,00

NILLIHIDAYATILLA lahir di Sumenep pada tanggal 01 PEBRUARI 2010 adalahanak dari pasangan suami istri RASYIDI dan NUR SHALEHAH $;3 Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSumenep untuk memasukkan anak Pemohon ke dalam Register Kependudukanyang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: RABU tanggal 02 JANUARI2013 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI

PANITERA PENGGANTI, HAKIM,Ttd TtdNANIEK WACHJUNINGSIH SATRIYO MUKTIAJI, SH Perincian biaya : Biaya pendaftaran Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00 Biaya panggilan Rp. 109.000,00 Redaksi Rp. 5.000,00 Materai Rp. 6.000,00Jumlah Rp. 200.000,00

MOHAMMAD THOHIRlahir di Sumenep pada tanggal 31 Desember 1951 adalah anak dari pasangansuami isteri MARSA dan MAISA 53 Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSumenep untuk memasukkan data Pemohon ke dalam Register Kependudukanyang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: RABU tanggal 05 DESEMBER2012 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI

PANITERA PENGGANTI, HAKIM,RUSMIATI SALEH SATRIYO MUKTIAJI, SH Perincian biaya : Biaya pendaftaran Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00 Biaya panggilan Rp. 109.000,00 Redaksi Rp. 5.000,00 Materai Rp. 6.000,00Jumlah Rp. 200.000,00

yang bernama RAHMAT RIYADI lahir diSumenep pada tanggal 06 Juli 1980 adalah anak dari pasangan suami istri ENEKdan3 Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSumenep untuk memasukkan data Pemohon ke dalam Register Kependudukanyang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: SENIN tanggal 10 DESEMBER2012 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI

PANITERA PENGGANTI, HAKIM,NANIEK WACHJUNINGSIH SATRIYO MUKTIAJI, SH Perincian biaya : Biaya pendaftaran Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00Biaya panggilan Rp. 109.000,00Redaksi Rp. 5.000,00Materai Rp. 6.000,00Jumlah Rp. 200.000,00

Sumenep pada tanggal 14 Januari 2011 adalah anak daripasangan suami istri JUNIANTO (Pemohon) dan ASRI PUJI ASTINI ;3 Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSumenep untuk memasukkan anak Pemohon ke dalam Register Kependudukanyang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: SENIN tanggal 10 DESEMBER2012 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI

PANITERA PENGGANTI, HAKIM, NANIEK WACHJUNINGSIH SATRIYO MUKTIAJI, SH Perincian biaya : Biaya pendaftaran : Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00 Biaya panggilan : Rp. 109.000,00 Redaksi : IRp. 5.000,00 Materai : IRp. 6.000,00Jumlah : Rp. 200.000,00

Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohonsebesar Rp. 200.000, (dua ratus ribu Rupiah).Demikian ditetapkan pada hari : Senin , tanggal O7 Januari2013, oleh kami SATRIO MUKTIAJI, SH.

SATRIO MUKTIAJI,SH.Perincian Biaya ; PANGAIIAN ........ccccceceeeeeeeeeeeeeeeeeeaeaees Rp. 109.000,@ REQIStrASI .......cccceceeeeeeeeeeeeeeeeeaeeeaeaees Rp. 30.000,% ALT ER ssconsnenssomesmmmmnme coaaccasccanecasccascavanavenavenaneraners Rp. 50.000,e Meterai Penetapan ...........ccsceeeseeeeeees Rp. 6.000,Cn =10() ) Rp. 5.000,J U ML Aa DN Liceeeeeececeeeeeeeeeeeaees Rp 200.000,DICATAT DISINI ; bahwa salinan Penetapan ini sesuai dengan aslinya,atas permintaan Pemohon diberikan kepadanya padatanggal

pada tanggal 01 Agustus 1996 adalah anak dari pasangan suami istri K.SUMRAWI (Pemohon) dan FARIDATUN NURANTIYAH $;3 Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSumenep untuk memasukkan anak Pemohon ke dalam Register Kependudukanyang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: JUMAT tanggal 14 DESEMBER2012 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI

SRI WAHJUNINGSIAH SATRIYO MUKTIAJI, SH Perincian biaya : Biaya pendaftaran : Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00 Biaya panggilan : Rp. 109.000,00 Redaksi : IRp. 5.000,00 Materai : IRp. 6.000,00Jumlah : Rp. 200.000,00

Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohonsebesar Rp. 200.000, (dua ratus ribu Rupiah).Demikian ditetapkan pada hari : Senin , tanggal O7 Januari2013, oleh kami SATRIO MUKTIAJI, SH.

SATRIO MUKTIAJI,SH.Perincian Biaya ; PANGAIIAN ........ccccceceeeeeeeeeeeeeeeeeeaeaees Rp. 109.000,@ REQIStrASI .......cccceceeeeeeeeeeeeeeeeeaeeeaeaees Rp. 30.000, ALT BR wrormsuscrsstnmmnensnnnn ceccueeecescecosegueecuervesvauuestrvesen Rp. 50.000,e Meterai Penetapan ...........ccsceeeseeeeeees Rp. 6.000,e Redaksi DICATAT DISINI ; bahwa salinan Penetapan ini sesuai dengan aslinya,atas permintaan Pemohon diberikan kepadanya padatanggal 07 Januari 2013 ;Panitera Pengadilan Negeri Sumenep,H.

lahir di Sumenep pada tanggal 21 APRIL 2010 adalah anak ketiga daripasangan suami istri ATWI (Pemohon) dan SURIYANI ;3 Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSumenep untuk memasukkan anak Pemohon ke dalam Register Kependudukanyang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: RABU tanggal 31 OKTOBER2012 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI

PANITERA PENGGANTI, HAKIM,NANI IRIANINGSIH, SH SATRIYO MUKTIAJI, SH Perincian biaya : Biaya pendaftaran Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00 Biaya panggilan Rp. 109.000,00 Redaksi Rp. 5.000,00 Materai Rp. 6.000,00Jumlah Rp. 200.000,00

Membebankan biaya permohonan ini kepadaPemohon sebesar Rp. 191.000, (seratus sembilanpuluh satu ribu Rupiah).Demikian ditetapkan pada hari : JUMAT, tanggal15 Maret 2013 oleh kamiSATRIYO MUKTIAJI, SH.

Hakim Pengadilan Negeri Sumenep, dan pada hari itu jugapenetapan tersebut diucapkan dalam persidangan yang terbuka untuk umum oleh Hakimtersebut diatas, dengan dibantu oleh RUSMIATI SALEH sebagai Panitera Pengganti padaPengadilan Negeri Sumenep dan dihadiri oleh Pemohon.Panitera Pengganti, Hakim,RUSMIATI SALEH SATRIYO MUKTIAJI.

bernama RASYIDI lahir di Sumeneppada tanggal 12 AGUSTUS 1970 adalah anak dari seorang perempuan/ibubernama : HANISA ;3 Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSumenep untuk memasukkan data Pemohon ke dalam Register Kependudukanyang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: SENIN tanggal 12 NOPEMBER2012 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI

PANITERA PENGGANTI, HAKIM,Ttd TtdNANI IRIANINGSIH, SH SATRIYO MUKTIAJI, SH Perincian biaya : Biaya pendaftaran : Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00 Biaya panggilan : Rp. 109.000,00 Redaksi : IRp. 5.000,00 Materai : IRp. 6.000,00Jumlah : Rp. 200.000,00

bernama MONARWI lahir diSumenep pada tanggal 02 MARET 1969 adalah anak dari seorang perempuan /ibu bernama NAWAM ;72223 Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSumenep untuk memasukkan data Pemohon ke dalam Register Kependudukanyang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: JUMAT tanggal 14 DESEMBER2012 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI

PANITERA PENGGANTI, HAKIM,SURAJI SATRIYO MUKTIAJI, SH Perincian biaya : Biaya pendaftaran : Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00 Biaya panggilan : Rp. 109.000,00 Redaksi : IRp. 5.000,00 Materai : IRp. 6.000,00Jumlah : Rp. 200.000,00

Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp.200.000, (dua ratusribu Rupiah).Demikian ditetapkan pada hari : Senin , tanggal 14 Januari2013, oleh kami SATRIO MUKTIAJI, SH. Hakim Pengadilan NegeriSumenep, dan pada hari itu juga penetapan tersebut diucapkan dalampersidangan yang terbuka untuk umum oleh Hakim tersebut diatas,dengan dibantu oleh MOH. HARIS, SH. sebagai Panitera Pengganti padaPengadilan Negeri Sumenep dan dihadiri oleh Pemohon.Panitera Pengganti, Hakim,MOH. HARIS, SH.

SATRIO MUKTIAJI,SH.Perincian Biaya ; PANGAIIAN ........cccceececeneeeeeeeeeeeeeeeeneas Rp. 109.000,@ REQIStIASI ......ccccceeeseeeeee ee eeeeeeeeeaees Rp. 30.000, OAT KK ieccccccccececeseceeccesscssseeeseenrevsnisenesenseeneenens Rp. 50.000,e Meterai Penetapan ..........cccccceeeeeeeeeees Rp. 6.000, = RECAKSI .......cccceececeeeeeeeeeeeeeeeeneeeaeees Rp. 5.000, JU ML a A Letters Rp 200.000,DICATAT DISINI ; bahwa salinan Penetapan ini sesuai dengan aslinya,atas permintaan Pemohon diberikan kepadanya

bernama MATHERI lahir diSumenep pada tanggal 11 Januari 1966 adalah anak dari seorang perempuan/ ibubernama ALYANI ;225Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSumenep untuk memasukkan data Pemohon ke dalam Register Kependudukanyang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: KAMIS tanggal 06 DESEMBER2012 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI

RIFAI, SH SATRIYO MUKTIAJI, SHPerincian biaya : Biaya pendaftaran Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00 Biaya panggilan Rp. 109.000,00 Redaksi Rp. 5.000,00 Materai Rp. 6.000,00 Jumlah Rp. 200.000,00

Sumeneppada tanggal 08 SEPTEMBER 1965 adalah anak dari seorang perempuanbernama HAWIYAH ; 2222500022 2 22255 s sooo oe3 Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSumenep untuk memasukkan data Pemohon ke dalam Register Kependudukanyang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: RABU tanggal 05 DESEMBER2012 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI

PANITERA PENGGANTI, HAKIM,Ttd TtdRUSMIATI SALEH SATRIYO MUKTIAJI, SH Perincian biaya : Biaya pendaftaran Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00Biaya panggilan Rp. 109.000,00Redaksi Rp. 5.000,00Materai Rp. 6.000,00Jumlah Rp. 200.000,00

diSumenep pada tanggal 20 MEI 1980 adalah anak dari pasangan suami istriMONIR dan SUNAM 2 202022 noon nnnnnn nnn enn nnn3 Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSumenep untuk memasukkan anak Pemohon ke dalam Register Kependudukanyang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: KAMIS tanggal 20 DESEMBER2012 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI

PANITERA PENGGANTI, HAKIM,NANI IRIANINGSIH, SH SATRIYO MUKTIAJI, SH Perincian biaya : Biaya pendaftaran Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00 Biaya panggilan Rp. 109.000,00 Redaksi Rp. 5.000,00 Materai Rp. 6.000,00Jumlah Rp. 200.000,00

suami istri KARYANTO ADI PURNOMO (Pemohon) danMARYAT I 5 2222 nn nnn nnn nnn nnn nnn cnn cnc nnn cnn ncn ncenccnes3 Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSumenep untuk memasukkan anak Pemohon ke dalam Register Kependudukanyang ada dan untuk selanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;4 Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000,00(Dua Ratus Ribu Rupiah) ;Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari: JUMAT tanggal 14 DESEMBER2012 oleh kami: SATRIYO MUKTIAJI

PANITERA PENGGANTI, HAKIM, Ttd TtdSURAJI SATRIYO MUKTIAJI, SH Perincian biaya : Biaya pendaftaran : Rp. 30.000,00ATK Rp. 50.000,00 Biaya panggilan : Rp. 109.000,00 Redaksi : IRp. 5.000,00 Materai : IRp. 6.000,00Jumlah : Rp. 200.000,00

Memerintahkan agar barang bukti berupa : sebilah clurit panjangk.36 cm terbuat dari besi warna putin monel dengan gagang terbuat darikayu terdapat benag putih, berikut sarung clurit terbuat dari kulitberwarna coklat, dirampas untuk dimusnahkan ;Membebankan biaya perkara kepada terdakwa sebesar Rp 1.500,( seribu lima ratus rupiah )Demikianlah diputuskan dalam rapat permusyawaratan MajelisHakim PN Sumenep, pada hari Kamis, tanggal 26 Januari 2012, oleh TITOSUHUD,SH sebagai Hakim Ketua Majelis, SATRIYO MUKTIAJI

FADARISMAN,SH Penuntut Umum pada Kejari Sumenep serta Terdakwa dan PenasehatHukumnya ;Hakimhakim Anggota Hakim Ketua MajelisSATRIYO MUKTIAJI,SH TITO SUHUD,SHDENI INDRAYANA,SHPanitera PenggantiRr. SRI WAHJUNINGSIH

padatanggal 01 Juli 1973 adalah anak kesatu dari seorang perempuan / ibu bernama :SATUNA ; 2772222 2 022 nn nnn n nner nnMemerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumenepuntuk memasukkan data Pemohon ke dalam Register Kependudukan yang ada dan untukselanjutnya diterbitkan Akta Kelahiran ;Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 200.000, (dua ratusribu rupiah) ; Demikian ditetapkan di Sumenep pada hari : RA BU, Tanggal 26 DESEMBER2012 oleh Kami :SATRIYO MUKTIAJI

MH SATRIYO MUKTIAJI, S.H Rincian Biaya : Panggilan Pemohon Rp. 109.000,Registrasi Rp. 30.000,Alat Tulis Kantor Rp. 50.000,Meterai Rp. 6.000,RedaksiRp. 5.000,Jumlah Rp. 200.000,