Menyatakan bahwa di Balikpapan pada tanggal 08 Nopember 1981, telah lahir seorang anak Laki Laki bernama MUSDARIYANSYAH, anak Ke Tujuh dari Ibu MUTIAH ; ----------------------------------------------------------------------------------3. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan untuk mencatat kedalam buku register yang disediakan untuk itu dan menerbitkan Kutipan Akta Kelahiran Pemohon ; -----------------------------4.

- Nama : MUSDARIYANSYAH, Tempat / Tanggal Lahir Balikpapan, 08 Nopember 1981, jenis Kelamin Laki Laki, alamat jalan Mekar Sari No. 26 RT. 021, Kelurahan Gunung Sari Ilir, Kecamatan Balikpapan Tengah, Kota Balikpapan, Agama Islam, pekerjaan Karyawan Perusahaan ; ----------------------selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;

Pemohonsaat ini telah lewat waktu (terlambat) sehingga terlebih dahulu harus ada perintah darihakim Pengadilan Negeri Balikpapan dalam bentuk Penetapan ;Berdasarkan hal hal yang telah Pemohon uraikan tersebut diatas, Pemohon memohonkepada Bapak Wakil Ketua / Hakim Pengadilan Negeri Balikpapan kiranya berkenanmemberikan Penetapan kepada Pemohon sebagai berikut :124Mengabulkan permohonan Pemohon ; Menyatakan bahwa di Balikpapan pada tanggal 08 Nopember 1981, telah lahir seoranganak Laki Laki bernama MUSDARIYANSYAH

bahwa pada hari sidang yang telah ditetapkan Pemohon datang menghadapsendiri dipersidangan dan atas pertanyaan Hakim, menerangkan bahwa Pemohon benar telahmengajukan Permohonan sebagaimana tersebut diatas yang isinya tetap dipertahankan olehPemohon ; 3 Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil dalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan surat bukti yang telah dibubuhi materai cukup dan telah dicocokkandengan aslinya, ternyata sesuai dengan aslinya berupa :1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama MUSDARIYANSYAH

agar mencatat kelahiran Pemohon tersebut kedalam buku daftar untuk maksud Menimbang, bahwa oleh karena permohonan Pemohon dikabulkan, maka segala biayayang timbul akibat permohonan ini dibebankan kepada Pemohon ; Memperhatikan ketentuan Pasal 32 Undang Undang Nomor 23 Tahun 2006 dan peraturanperundang undangan yang berkaitan dengan Permohonan ini ; MENETAPKAN1 Mengabulkan permohonan Pemohon ; 2 Menyatakan bahwa di Balikpapan pada tanggal 08 Nopember 1981, telah lahirseorang anak Laki Laki bernama MUSDARIYANSYAH