M E N E T A P K A N

a. Mengabulkan permohonan Pemohon;

b. Menetapkan nama Pemohon tertulis Muzaeyanah binti Musliman pada Akta Cerai Nomor: 4753/AC/2016/PA/Bwi. tanggal 04 Oktober 2016, yang dikeluarkan oleh Kantor Pengadilan Agama Kabupaten Banyuwangi, menjadi nama Pemohon Mujayanah binti Musliman ;

c. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan nama Pemohon Mujayanah binti Musliman tersebut

bahwa saksi adalah tetangga / teman / keluargaHim.2 dari 7 hlm.Pent.No.0000/Pdt.P/2018/PA.BwiTermohon / Pemohon dan di bawah sumpah memberikan keterangan sebagai berikut bahwa saksi kenal Pemohon dengan nama panggilan XXX atau Muzaeyanahbinti Musliman; bahwa nama orangtua Pemohon bernama Musliman ; bahwa Pemohon menikah dengan Syamsul Arifin bin Sakur dan telah dikaruniai3 orang anak; bahwa ketika Pemohon menikah dengan Syamsul Arifin bin Sakur, namaPemohon tertulis di Kutipan Akta Nikah adalah Muzaeyanah

binti Musliman; bahwa nama Muzaeyanah binti Musliman dan XXX adalah nama satu orangyakni nama Pemohon ; bahwa maksud Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama adalahmerubah nama yang tertulis di Kutipan Akta Nikah yaitu Muzaeyanah bintiMusliman menjadi XXX agar sama dengan Kartu Tanda Penduduk dan KartuKeluarga Pemohon; bahwa tujuannya adalah untuk mengurus persyaratan pembuatan akta kelahirananakanak Pemohon ;, UMUT ........ tahun, agama Islam, pekerjaan ............ , tempat kediaman di DusunKrajan

Saksi menerangkan bahwa saksi adalah tetangga / teman / keluargaTermohon / Pemohon dan di bawah sumpah memberikan keterangan sebagaiberikut : bahwa saksi kenal Pemohon dengan nama panggilan XXX atau Muzaeyanahbinti Musliman; bahwa nama orangtua Pemohon bernama Musliman; bahwa Pemohon menikah dengan Syamsul Arifin bin Sakur dan telah dikaruniai3 orang anak; bahwa ketika Pemohon menikah dengan Syamsul Arifin bin Sakur, namaPemohon tertulis di Kutipan Akta Nikah adalah Muzaeyanah binti Musliman; bahwa

nama Muzaeyanah binti Musliman dan XXX adalah nama satu orangyakni nama Pemohon ;Him.3 dari 7 hlm.Pent.No.0000/Pdt.P/2018/PA.Bwi bahwa maksud Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama adalahmerubah nama yang tertulis di Kutipan Akta Nikah yaitu Muzaeyanah bintiMusliman menjadi XXX agar sama dengan Kartu Tanda Penduduk dan KartuKeluarga Pemohon; bahwa tujuannya adalah untuk mengurus persyaratan pembuatan akta kelahirananakanak Pemohon ;Bahwa Pemohon telah mencukupkan keterangan dan buktibukti

Menetapkan nama Pemohon tertulis Muzaeyanah binti Musliman pada Akta CeraiNomor: XXX. tanggal 04 Oktober 2016, yang dikeluarkan oleh Kantor PengadilanAgama Kabupaten Banyuwangi, menjadi nama Pemohon XXX ;c. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan nama PemohonXXX tersebut kepada Pegawai Pengadilan Agama Kabupaten Banyuwangid.

Memberi izin kepada Pemohon (Syamsul Arifin bin Sakur) untuk menjatuhkan talak satu raj'i terhadap Termohon (Muzaeyanah binti Musliman) di depan sidang Pengadilan Agama Banyuwangi;4. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Agama Banyuwangi untuk mengirimkan salinan penetapan ikrar talak kepada Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Gambiran dan Kecamatan Tegalsari Kabupaten Banyuwangi untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu; 5.