MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon pada Kutipan Akta Perkawinan Pemohon Nomor : 1208-KW-03032014-0070, yang semula bernama JANNA ROLLAH SUPRATMAN SARAGIH menjadi JAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH ;
3. Membebankan biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada Pemohon sejumlah Rp 181.000,- (Seratus Delapan Puluh Satu Ribu Rupiah);

Pemohon:
JAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH

SUPRATMANHalaman 1 dari 7 Penetapan Perdata Nomor 57/Padt.P/2019/PN PlwSARAGIH dengan Nomor Kartu Keluarga : 1405022603190015 tanggal 02042019 ;Bahwa nama pemohon JAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH tersebuttelah lama diberikan kepada pemohon sejak lahir, sehingga nama tersebuttelah tercantum dalam Surat Tanda Tamat Belajar yang dikeluarkan olehDeparteman Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia SekolahLanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dengan Nomor 05 DI 0080588.Bahwa Nama JAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH

telah digunakandalam kehidupan sehari hari ;Bahwa maksud dan tujuan pemohon mengganti nama pemohon di KutipanAkta Nikah menjadi JAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH adalahmenjelaskan identitas diri pemohon dan pengurusan untuk melanjutkanpendidikan anak pemohon dikemudian hari;Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami ajukan suratsurat buktisebagai berikut :1.

Foto Copy Kartu Keluarga pemohon Nomor : 1405022603190015 atasnama JAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH yang telah diberimaterai dan sesuai dengan aslinya.3.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK : 1208292909820004 atas namaJAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH (Pemohon), yang diberi tanda PLi2. Fotokopi Kartu Keluarga No. 1405022603190015 atas nama KepalaKeluarga JAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH (Pemohon), yangdiberi tanda P2;3. Fotokopi Kutipan Akta Perkawinan Pemohon Nomor : 1208KW030320140070 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Simalungun, Provinsi Sumatera Utara, yang diberi tanda P3;4.

tertanggal 03 Maret 2014tersebut tercantum bahwa nama Pemohon adalah JANNA ROLLAHSUPRATMAN SARAGIH, padahal di dalam SuratSurat Keterangan Identitaslainnya milik Pemohon yaitu berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK :1208292909820004 atas nama JAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH(Pemohon), Kartu Keluarga No. 1405022603190015 atas nama KepalaKeluarga JAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH dan ljazah SekolahLanjutan Tingkat Pertama (SLTP) Pemohon Nomor : 05 DI 0080588 atas namaJAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH (Pemohon

Kepaniteraan Pengadilan NegeriPelalawan tanggal 09 Mei 2019, dalam register Nomor 58/Pdt.P/2019/PN Plw,telah mengajukan Permohonan sebagai berikut: Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Republik Indonesia yangberkedudukan dan bertempat tinggal di Jalan Suka Damai, RT/RW 005/010,Keluranan Pangkalan Kerinci Kota, Kecamatan Pangkalan Kerinci,Kabupaten Pelalawan Provinsi Riau berdasarkan Kartu Keluarga yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Pelalawan atas nama JAN NOROLLAH

Foto Copy Kartu Keluarga pemohon Nomor : 1405022603190015 atasnama JAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH yang telah diberimaterai dan sesuai dengan aslinya.3.

Fotokopi Kartu Keluarga No. 1405022603190015 atas nama KepalaKeluarga JAN NOROLLAH SUPRATMAN SARAGIH (Suami Pemohon),yang diberi tanda P2;3. Fotokopi Kutipan Akta Perkawinan Pemohon Nomor : 1208KW030320140070 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Simalungun, Provinsi Sumatera Utara, yang diberi tanda P3;4.

Memberi izin kepada Pemohon (Muhammad Ali Akbar Sabilillah bin Herdison Juani) untuk menjatuhkan talak satu raji terhadap Termohon (Ermina Zainah binti Norollah Rifa'ie) di depan sidang Pengadilan Agama Banjarbaru;