Pemohon:
AHMAD QOIRONI

PENETAPANNomor : 162/Pdt.P/2019/PN.KIn.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Klaten yang memeriksa dan mengadili perkara perkaraPerdata Permohonan pada peradilan tingkat pertama telah memberikanPenetapan sebagaimana dibawah ini dalam permohonan yang dimohonkan oleh:AHMAD QOIRONI Lahir di Klaten tanggal 14 Juni 1993, jenis kelaminPerempuan, Pekerjaan Karyawan Swasta, AlamatKalikotes Kulon Rt. 03 RW 06, Kalikotes Klatenselanjutnya disebut sebagai PEMOHON;Pengadilan Negeri

Bahwa anak saya lahir di Klaten pada tanggal 1 Juni 2019 anak daripasangan suami istri Anmad Qoironi dan Eni Rahmawati2. Bahwa dalam kutipan Akte Kelahiran Anak pemohon nomor: 3310 LU 10072019 0027 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Klaten pada tanggal 17 Juli 2019 tercatat atasnama JASMINE ALMAHIRA AHMAD anak perempuan lahir di Klaten padatanggal 1 Juni 2019 anak dari pasangan suami istri Anmad Qoironi dan EniRahmawati3.

Bahwa pemohon bermaksud merubah/mengganti nama anak pemohon dariyang tercatat di Akte Kelahiran JASMINE ALMAHIRA AHMAD perempuanyang lahir di Klaten dari pasangan suami istri Anmad Qoironi dan EniRahmawati menjadi JASMINE ALMAHYRA AHMAD perempuan yang lahir diKlaten 1 Juni 20194.

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No 3310 LU 10072019 0027 atas namaJASMINE ALMAHIRA AHMAD, selanjutnya di beri tanda bukti P 2;Foto copy Kartu Keluarga, atas nama Ahmad Qoironi, selanjutnya di beri tandabukti P 3;Foto copy surat nikah atas nama Ahmad Qoironi, selanjutnya di beri tanda buktiP 4;Halaman 2 dari 8 Penetapan Nomor 162/Padt.P/2019/PN.KInMenimbang, bahwa bukti surat tersebut diatas telah dicocokkan dan telahsesuai dengan aslinya serta telah dibubuhi meterai cukup, karenanya bukti Surattersebut

yang menerangkan bahwa Pemohon berdomisili di DkKalikotes Kecamatan Kalikotes Klaten yang merupakan wilayah hukum dariPengadilan Negeri Klaten sehingga dengan demikian Pengadilan Negeri Klatenberwenang menerima dan memeriksa permohonan Pemohon;Menimbang bahwa berdasarkan keterangan saksi saksi dan bukti Surat P 1 berupa Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Ahmad Qoironi yangmenerangkan bahwa status perkawinan Pemohon = adalah menikahdihubungkan dengan bukti surat P 2 berupa Foto copy Kutipan

Menyatakan perubahan nama MASRONI menjadi SAMSUL FAHRI IBNU SHAFI QOIRONI pada Kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan Kantor Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kabupaten Kulon Progo No.15762/Cs.A1920/T/2007 adalah sah menurut hukum.3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara ini sebesar Rp. 175.000,- (seratus tujuh puluh lima ribu rupiah).

Bahwa Pemohon berkehendak merubah nama yang semula bernamaMASRONI menjadi SAMSUL FAHRI IBNU SHOFI QOIRONI agarlebih bermakna dan pembenaran tahun lahir yang semula tanggal lahir24 Maret 1982 yang benar tanggal lahir 24 Maret 1983 sesuai denganijazah;.

I QOIRONI dan pembenaran tahun lahir yang semulatanggal lahir 24 Maret 1982 yang benar tanggal lahir 24 Maret 1983pada Kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan Kantor DinasHalaman2daril0 Penetapan Nomor 70/Pdt.P/2017/PN WatKependudukan Dan Catatan Sipil Kabupaten Kulon Progo,No.15762/Cs.A1920/T/2007adalah sah menurut hukum;3.

Bahwa nama Pemohon mau diganti menjadi SAMSUL FAHRIIBNU SHAFI QOIRONI. Bahwa Pemohon adalah anak dari Bapak Panut dan louKemiyem. Bahwa Pemohon lahir pada tanggal 24 Maret 1982 saya tahukarena diberitahu oleh Pemohon dan pernah diperlihatkanKTPnya. Bahwa Pemohon mengganti namanya karena supaya lebihbermakna Islami. Bahwa setahu Saksi Pemohon tidak mempunyai suatupermasalahan.

Bahwa Pemohon sendiri yang memilih nama SAMSUL FAHRIIBNU SHAFI QOIRONI dan sudah mantap dengan nama tersebut.

Menyatakan perubahan nama MASRONI menjadi SAMSUL FAHRIIBNU SHAFI QOIRONI pada Kutipan Akta Kelahiran yangdikeluarkan Kantor Dinas Kependudukan Dan Catatan SipilKabupaten Kulon Progo No.15762/Cs.A1920/T/2007 adalah sahmenurut hukum.3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya yangtimbul dalam perkara ini sebesar Rp. 175.000, (seratus tujuh puluhlima ribu rupiah).Demikianlah ditetapbkan pada hari Rabu tanggal 11 Oktober 2017oleh kami Nur Kholida Dwi Wati, S.H., M.H.

JULAIKHA NUR IDA QOIRONI, umur 26 tahun;b. LUTFI GUSTINA, umur 23 tahun;Bahwa setelah pernikahan tersebut Para Pemohon telah menerima AktaNikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Wagir Kabupaten Malangdengan nomor : 271/46/1990 tanggal 11 Nopember 1990;.