Menyatakan anak yang bernama ELISA QOMAIRO binti AHMAD yang lahir di Situbondo tanggal 11 Nopember 2007 sebagai anak angkat dari Pemohon I (AGUS RAHMAN bin MOH.AMIN) dan Pemohon II (SUSRIYANO binti P.MAHFUD YASIN) ;---------------------------------------------------------------------3.Menyatakan Pemohon I (AGUS RAHMAN bin MOH.AMIN) dan Pemohon II (SUSRIYANO binti P.MAHFUD YASIN) sebagai orang tua angkat dari anak yang bernama : ELISA QOMAIRO binti AHMAD ;----------------------------------4.

2Bahwa Pemohon bekerja sebagai wiraswasta mempunyaipenghasilan cukup untuk menghidupi' keluarga dan anakanak ;Bahwa selama ini Pemohon I dan pemohon II hidup rukundan dalam kehidupan cukup mapan dengan penghasilanyang dianggap cukup menopang kehidupan sehari hari;Bahwa pemohon I dan Pemohon II beragama Islam dantetap akan memeluk agama Islam untuk selama lamanyadan berusaha menjalankan kewajiban sebagai orangmuslim dengan sebaik baiknya;Bahwa, Pemohon telah memelihara seorang anak bernama(ELISA QOMAIRO

), lahir di Situbondo tanggal 11Nopember 2007 ~~ dari pasangan suami isteri AHMAD(almarhum) dengan SARIDATURROHMA;Bahwa, Pemohon I memelihara anak ELISA QOMAIRO sejakanak tersebut lahir umur 7 hari hingga sekarangselama 2 tahun Pemohon I bersama Pemohon IImemeliharanya dengan baik, dengan tulus ikhlasmemelihara seperti layaknya anak sendiri dan selamaini anak tersebut berkembang cukup' baik dan kiniELISA QOMAIRO telah berusia 2 tahunBahwa,Pemohon I memelihara anak tersebut didorongselain keadaan

Menyatakan anak yang bernama ELISA QOMAIRO lahir diSitubondo tanggal 11 Nopember 2007 sebagai anakangkat dari Pemohon AGUS RAHMAN bin MOH.AMIN denganistri Pemohon SUSRIYANI binti P.MAHFUD YASIN;3. Menyatakan Pemohon I AGUS RAHMAN bin MOH.AMIN danPemohon IISUSRIYANI binti P.MAHFUD YASIN sebagaiorang tua angkat dari anak yang bernama : ELISAQOMAIRO lahir di Situbondo tanggal 11 Nopember2007;4.

Tanda Penduduk atas nama SARIDATUROHMA (Ibu kandung ELISA QOMAIRO) yangbermaterai cukup selanjutnya diberi tandaCD eeeSurat Keterangan Dokter yang dikeluarkan olehPuskesmas Banyuputih atas nama SUSRIANI tanggal OlMaret 2010 selanjutnya diberi tanda (P.8) ; Surat Keterangan Dokter yang dikeluarkan olehPuskesmas Banyuputih atas nama AGUS RAHMAN tanggal01 Maret 2010 selanjutnya diberi tanda (P.9) ;10.

Menyatakan Pemohon I (AGUS RAHMAN binMOH.AMIN) dan Pemohon II (SUSRIYANO bintiP.MAHFUD YASIN) sebagai orang tua angkat darianak yang bernama : ELISA QOMAIRO bintiAHMAD ; 4. Membebankan biaya perkara sebesar Rp 321.000.

bahwa ia sudah siap lahir dan batin untukmelaksanakan pernikahan dan siap bertanggung jawab sepenuhnya untukmenjadi seorang suami dan bapak dari anak atau anakanaknya kelak layaknyasebagai seorang ayah dan kepala rumah tangga yang baik, ia sangat mencintaicalon istrinya dan hubungannya dengan calon istrinya sudah sulit untukdipisahkan bahkan sudah melakukan hubungan badan dan saat ini calonistrinya telah hamil 6 (enam bulan) serta pihak keluarga Sudah merestuinya;Bahwa calon istri yang bernama Hani Qomairo