M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengganti nama dan Tempat tanggal Lahir Pemohon pada KTP NIK : 1408041808870001, Kartu Keluarga No : 1405020607180017, Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 0118/2015 dan Kutipan Akta Kelahiran Anak Ketiga pemohon yang bernama NOVIA RAVITAULI NAINGGOLAN Nomor : 1405-LT-24072018-0001 yang semula bernama ROBENHARD

Pemohon:
ROBENHARD NAINGGOLAN

Provinsi Riau. berdasarkan Kartu Tanda Penduduk yang dikeluarkanoleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pelalawanatas nama ROBENHARD NAINGGOLAN dengan NIK : 140508041808870001tanggal 07082018 ;2 22202 2022 Bahwa Pemohon telah menikah dengan istri pemohon pada tanggal09 November 2010 di Tanjung Selamat, Kab. Rokan Hilir, Sesuai denganHal. 1 dari 11 hal.

Foto Copy Kartu Keluarga pemohon Nomor : 1405020607180017atas nama ROBENHARD NAINGGOLAN yang telah diberi materai dansesual denganASIINYA. 5 neon nnn nnn nn nen nnn nn nen nn nnn nn ene nana nena nnn en nance nan en enna3. Foto Copy Kutipan Akta Nikah Pemohon Nomor : 0118/20115 yangdikeluarkan oleh UPTD Pencatatan Sipil Kecamatan Tualang, KabupatenSiak, yang telah diberi materai dan sesual denganaslinya ;A.

Seharusnya TertulisNama ROBENHAT PARHUSIP, Tempat tanggal lahir, SIANTARMATIO, 18 Agustus 1989 ; Bahwa karena ada kesalahan seharusnya namaPemohon ROBENHAT PARHUSIP tapi di Kutipan Akta KelahiranAnak Ketiga pemohon yang bernama NOVIA RAVITAULINAINGGOLAN Nomor : 1405LT240720180001, yang tertera namaPemohon adalah ROBENHARD NAINGGOLAN, jadi agar sesualdengan yang tertera di IjazahP@MONON 52 nnonane nnn nn nnn nnn enn nnn cence nee Bahwa saksi kenal yang namanya ESTER RONAULIHUTAHAYAN ;Hal. 5 dari 11

Seharusnya Tertulis NamaROBENHAT PARHUSIP, Tempat tanggal lahir, SIANTAR MATIO, 18Agustus 1989 ; Bahwa karena ada kesalahan seharusnya namaPemohon ROBENHAT PARHUSIP tapi di Kutipan Akta KelahiranAnak Ketiga pemohon yang bernama NOVIA RAVITAULINAINGGOLAN Nomor : 1405LT240720180001, yang tertera namaPemohon adalah ROBENHARD NAINGGOLAN, jadi agar sesuaidengan yang tertera di IjazahHal. 6 dari 11 hal.

Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengganti nama danTempat tanggal Lahir Pemohon pada KTP NIK : 1408041808870001, KartuKeluarga No : 1405020607180017, Kutipan Akta Perkawinan Nomor0118/2015 dan Kutipan Akta Kelahiran Anak Ketiga pemohon yang bernamaNOVIA RAVITAULI NAINGGOLAN Nomor : 1405LT240720180001 yangsemula bernama ROBENHARD NAINGGOLAN, Tempat tanggal lahir,SAMOSIR, 18 Agustus 1987 menjadi ROBENHAT PARHUSIP, Tempat tanggallahir, SIANTAR MATIO, 18 Agustus1989 ;nn anne nnn nnn3.

Kurnia Bastem Mandiri No. 01 tanggal 01 April 2013 dibuatdihadapan Robenhard Alfrend Setiono, SH,. M.Kn Notaris/ PPATKabupaten Bogor, selanjutnya pada fotokopi bukti surat tersebut diberitanda T.I3;.

Kurnia Bastem Mandiri No. 44 tanggal 26 Juli 2013 dibuatdihadapan Robenhard Alfrend Setiono, SH,. M.Kn Notaris/ PPATKabupaten Bogor, selanjutnya pada fotokopi bukti surat tersebut diberitanda T.I5;. Fotocopi sama dengan asli Kementerian Hukum dan Hak Asasi ManusiaRI Direktorat Jemderal Administrasi Hukum Umum Nomor AHUAH.01.1037041 perihak Penerimaan Pemberitahuan Perubahan DataPerseroan PT.