Pemohon:
1.Abdul Rojak
2.Fitri Rosaeny

Fitri RoSaeny : Perempuan, tempat/tanggal lahir : Wonogiri / 24 Maret1994,Agama Islam, Ilbu Rumah Tangga, NIK.5171016403940003, Alamat : JL.

Fotocopi KTP atas nama Abdul Rojak dan Fitri Rosa Eny (ParaPemohon),di beri tanda P2;Fotocopi Kartu Keluarga No.51710322202160003 atas nama KepalAKeluarga Abdul Rojak , di beri tanda P3;Fotocopi Kutipan Akta Nikah atas nama Abdul Rojak dan Fitri Rosaeny ,di beri tanda P4;Menimbang, bahwa bukti surat tersebut diatas setelah dicocokkandengan aslinya ternyata sesuai dengan aslinya dan telah pula diberi meteraisecukupnya, sehingga dapat diterima sebagai alat bukti yang sah dan dapatdipertimbangkan ;Menimbang

Saksi Fitri Rosaeny , dibawah sumpah menerangkan sebagai berikut : Bahwa Saksi kenal dengan Para Pemohon' karena Para pemohonadalah menantu saksi ; Bahwa Para Pemohon menikah secara agama Islam tanggal 19112015 ; Bahwa Para Pemohon dikaruniai 1 orang anak yaitu : Meysa ZalfaNaqiyya , Perempuan, umur 3 tahun; Bahwa Pemohon berkeinginan mengganti nama anak pemohon tersebutmenjadi Putri Khalisa karena anak tersebut sering sakit ; Bahwa setelah ditanyakan kepada orang yang lebin tahu nama anakPara Pemohon