Menyatakan bahwa di Surabaya, pada tanggal 21 Pebruari 1991, jam 23.00 WIB, telah lahir seorang anak Perempuan, anak ke 3 (Tiga), dari pasangan suami istri SUDJIBNO dan ROUCHAH, yang diberi nama DZURIYATI------------ -3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil Surabaya untuk mencatat kelahiran anak tersebut diatas dalam daftar kelahiran ditahun yang sedang berjalan dan selanjutnya menerbitkan sebuah akta kelahiransebagaimana..

Menetapkan menurut hukum bahwa di Surabaya, telah lahirseorang anak Perempuan, pada tanggal 21 Pebruari 1991, jam 23.00Wib, anak ke 3 (Tiga) yang diberi nama DZURIYATI dari pasanganSsuami istri SUDJIBNO dan ROUCHAH;3. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan DanCatatan Sipil Kota Surabaya untuk mendaftarkan / mencatat tentangKelahiran tersebut diatas dalam Register Kelahiran Tahun yang sedangberjalan serta menerbitkan akta kelahirandimaksud.4.

nn nnn nn nnn nn ne nn nnn nnn nn nnn nnnncnnesMenimbang, bahwa untuk meneguhkan dalildalil permohonannya, Pemohon telah mengajukanbuktibukti surat yang diberi tanda P.1 sampai dengan P.5 dan telah diSesuaikandengan aslinya dan telah diberi meterai cukup serta telah didaftarkandi Kepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya, sebagaimana terlampirdalam berkas perkara, sehingga bukti surat tersebut dapat digunakansebagai bukti yangMenimbang, bahwa pemohon juga telah mengajukan 2 (dua) orangSaksi yaitu ROUCHAH

Menyatakan bahwa di Surabaya, pada tanggal 21 Pebruari 1991,jam 23.00 WIB, telah lahir seorang anak Perempuan, anak ke 3(Tiga), dari pasangan suami istri SUDJIBNO dan ROUCHAH, yang diberinama DZURIYATI3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan SipilSurabaya untuk mencatat kelahiran anak tersebut diatas dalam daftar kelahiran ditahun yangsedang berjalan dan selanjutnya menerbitkan sebuah akta kelahiransebDaga/iMana........ sebagaimana mestinya ;1.

Menyatakan bahwa di Surabaya, pada tanggal 07 April 1985, jam 10.00 WIB, telah lahir seorang anak Laki-laki, anak ke 2 (Dua), dari pasangan suami istri SUDJIBNO dan ROUCHAH, yang diberi nama: A. ADHIM CHOIRI; -3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil Surabaya untuk mencatat kelahiran anak tersebut diatas dalam daftar kelahiran ditahun yang sedang berjalan dan selanjutnya menerbitkan sebuah akta kelahiransebagaimana..

ADHIM CHOIRI dari pasanganSsuami istri SUDJIBNO dan ROUCHAH;3. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan DanCatatan Sipil Kota Surabaya untuk mendaftarkan / mencatat tentangKelahiran tersebut diatas dalam Register Kelahiran Tahun yang sedangberjalan serta menerbitkan akta kelahirandimaksud.4. Membebankan biaya permohonan kepadaPemohon.

nn nnn nn nnn nn ne nn nnn nnn nn nnn nnnncnnesMenimbang, bahwa untuk meneguhkan dalildalil permohonannya, Pemohon telah mengajukanbuktibukti surat yang diberi tanda P.1 sampai dengan P.5 dan telah diSesuaikandengan aslinya dan telah diberi meterai cukup serta telah didaftarkandi Kepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya, sebagaimana terlampirdalam berkas perkara, sehingga bukti surat tersebut dapat digunakansebagai bukti yangMenimbang, bahwa pemohon juga telah mengajukan 2 (dua) orangSaksi yaitu ROUCHAH

Menyatakan bahwa di Surabaya, pada tanggal O7 April 1985, jam10.00 WIB, telah lahir seorang anak Lakilaki, anak ke 2 (Dua), daripasangan suami istri SUDJIBNO dan ROUCHAH, yang diberi nama: A.ADHIM CHOIRI, 3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan SipilSurabaya untuk mencatat kelahiran anak tersebut diatas dalam daftar kelahiran ditahun yangsedang berjalan dan selanjutnya menerbitkan sebuah akta kelahiransebDaga/iMana........sebagaimana mestinya ;1.

nn nnn nn nnn nn ne nn nnn nnn nn nnn nnnncnnesMenimbang, bahwa untuk meneguhkan dalildalil permohonannya, Pemohon telah mengajukanbuktibukti surat yang diberi tanda P.1 sampai dengan P.5 dan telah diSesuaikandengan aslinya dan telah diberi meterai cukup serta telah didaftarkandi Kepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya, sebagaimana terlampirdalam berkas perkara, sehingga bukti surat tersebut dapat digunakansebagai bukti yangMenimbang, bahwa pemohon juga telah mengajukan 2 (dua) orangSaksi yaitu ROUCHAH

Nama Rouchah binti Achmad Rifa', umur 56 tahun, agama Islam,Pekerjaan wiraswasta, tempat tinggal di JI. Semolowaru No. 75, RT. 005,RW. 002, Kelurahan Semolowaru, Kecamatan Sukolilo, Kota Surabaya,dibawah sumpah menerangkan sebagai berikut :Hal. 6 dari 11 Pen.