Menyatakan bahwa di Sidoarjo, pada tanggal 05 Desember 2000 ; telah lahir seorang anak perempuan yang bernama SHINTA AMELIA, anak ke- 2 (dua) dari pasangan suami isteri bernama SUWARI bin SOKRAN, dan SAMIANAH binti AMIR; 3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan penetapan akta kelahiran ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sidoarjo untuk pencatatan pada Register Akta kelahiran dan penerbitan Kutipan Akta Kelahiran; 4.

SAMIANAH binti AMIR

Foto copy Kartu) Tanda Penduduk NIK: 3515156103700001, tertanggal04052010 atas nama SAMIANAH binti AMIR bukti sesuai asli diberiCANA oe eec cece cece e cette eects eae eeeaeeeeea nessa eeeaes P1;2. Foto copy Akta Cerai Nomor : 1135/AC/2001/PA.Sda., tertanggal 13 Agustus2001, antara SUWARI bin SOKRAN dan SAMIANAH binti AMIR, yangdikeluarkan Pengadilan Agama Sidoarjo, bukti sesuai asli diberiCANA... cece eee cece eee eee eect eeee cae eeee nessa eeeaaeeeeaee P 2;3.

Foto copy Surat Kelahiran yang dikeluarkan Kepala Desa Banjarsari,Kec.Buduran, Sidoarjo, Nomor : 4/75/28/404.7.3.11/ 2012 tertanggal 6Nopember 2012. atas nama seorang anak Perempuan bernama SHINTAAMELIA, perempuan, lahir Sidoarjo, pada tanggal 05 Desember 2000 dariseorang Ibu bernama SAMIANAH binti AMIR, bukti sesuai asli diberitanda..........0.. P3;4.

Negeri tentang Akta Kelahiran bagi anak Pemohon, agardapatnya diterbitkan Akta Kelahiran bagi anak Pemohon dari Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil yang bersangkutan ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan buktibukti berupa bukti P 1 s/d P 4 dan 2(dua) orang saksi yaitu SUWARDI dan BAYU SAFITRI ; Menimbang, bahwa, berdasarkan bukti P 1, P2, P3 dan P4 yang bersesuaidengan keterangan 2 (dua) orang saksi yaitu : SUWARDI dan BAYU SAFITRI dan, bahwaPemohon SAMIANAH

binti AMIR dan suami Pemohon SUWARI bin SOKRAN adalahsuami istri yang telah melangsungkan perkawinan sah dan pada tanggal 13 Agustus2001, Pemohon SAMIANAH binti AMIR dan suami Pemohon SUWARI bin SOKRANtelah bercerai sebagaimana Akta Cerai Nomor : 1135/AC/2001/PA.Sda., sebagaimanadalam bukti ..........

P2 dan dalam perkawinan Pemohon SAMIANAH binti AMIR dansuami Pemohon SUWARI bin SOKRAN tersebut, telah dikaruniai 2 (dua) orang anakkandung dan anak ke2 (dua) Perempuan bernama SHINTA AMELIA perempuan, lahirdi Sidoarjo, pada tanggal 05 Desember 2000 dari seorang Ibu bernama SAMIANAHbinti AMIR, berdasar bukti surat berupa Surat Kelahiran yang dikeluarkan KepalaDesa Banjarsari, Kec.

Menetapkan nama RUMIYANA binti KAMAT yang tercatat dalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor: 665/23/XII/83 tanggal 05 Desember 1983 sebenarnya adalah SAMIANAH binti KAMAT;3.Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan nama tersebut di Kantor Urusan Agama Kecamatan Dampit Kabupaten Malang;4.Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 154.000,- (Seratus lima puluh empat ribu rupiah).

SMenimbang, bahwa setelah membaca suratsurat dan salinan sah lainnya berupa :Fotocopy Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan DampitKabupaten Malang, Nomor 665/23/XII/83 tertanggal 05 Desember 1983 (P.1);Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Dampit Kabupaten Malang,Nomor : Kk.13.07.17/PW.01/65/2011 tanggal 16 Pebruari 2011 (P.2);Surat keterangan dari Kepala Desa Tumpang Kecamatan Tumpang KabupatenMalang Nomor : 470/25 1/421.626.001/2011(P.3);Fotokopi Kartu Keluarga atas nama SAMIANAH

No : 3507162708080126 dariKepala Dinas Catatan Sipil Kabupaten Malang tanggal 23 Pebruari 2011 (P.4);Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama SAMIANAH dari Kepala Dinas CatatanSipil Kabupaten Malang tanggal 05 Juli 2008 (P.5);Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.1, P.2, P.3, P.4 dan P.5, telah ternyatabahwa nama RUMIYANA binti KAMAT yang tercatat dalam buku Kutipan Akta NikahNomor: 665/23/XII/83 tanggal 05 Desember 1983 sebenarnya adalah SAMIANAH bintiKAMAT;Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbanganpertimbangan

Pada tanggal O5 Desember 1983, telah menikah seorang lakilakiNama : GATOT HARIYANTO bin WASIMANUmur : 64tahunagama : Islam;Pekerjaaan : SopirTempat kediaman di : Jalan Raya Kebonsari RT.22 RW. 02 Desa Tumpang KecamatanTumpang Kabupaten Malang;Selanjutnya disebaut sebagai suamidengan seorang perempuan bernama:Nama : SAMIANAH binti KAMATUmur : 42 tahunAgama : IslamPekerjaaan : tidak bekerja;Tempat kediaman di : Jalan Raya Kebonsari RT.22 RW. 02 Desa Tumpang KecamatanTumpang Kabupaten Malang;Selanjutnya

oleh karenanya untuk alas hukumPemohon mohon agar permohonan dikabulkan;Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;Berdasarkan alasan/dalildalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan AgamaKabupaten Malang segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkanpenetapan yang amarnya berbunyi :1.Mengabulkan permohonan Pemohon;Ds Menetapkan, mengangkat Pemohon sebagai wali dari anak pasangan suanii isterialmarhum GATOT HARIYANTO bin WARSIMAN dengan SAMIANAH

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk RI Nomor : 3507165912650004 tanggal 05 Juli 2008a.n SAMIANAH; (P.1)b. Fotocopy Kartu Keluarga Nomor : 35.0716.270808.0126 Desa Tumpang KecamatanTumpang Kabupaten Malang tanggal 23 Februari 2011; (P.2)c. Fotocopy Duplikat Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Dampit Nomor :Kk.13.07.17/PW.01/89/DN/2011 tanggal 25 Maret 2011; (P.3)d. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1723/DSP/2011/L tanggal 12 April 2011 a.n.NOVITA AYUNINGRUM;; (P.4)e.

Menetapkan nama RUMIYANA binti KAMAT yang tercatat dalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor: 665/23/XII/83 tanggal 05 Desember 1983 sebenarnya adalah SAMIANAH binti KAMAT;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan nama tersebut di Kantor Urusan Agama Kecamatan Dampit Kabupaten Malang;4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp. 154.000,- (Seratus lima puluh empat ribu rupiah).

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama SAMIANAH No : 3507162708080126 dariKepala Dinas Catatan Sipil Kabupaten Malang tanggal 23 Pebruari 2011 (P.4);d.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama SAMIANAH dari Kepala Dinas CatatanSipil Kabupaten Malang tanggal 05 Juli 2008 (P.5);Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.1, P.2, P.3, P.4 dan P.5, telah ternyata bahwanama RUMIYANA binti KAMAT yang tercatat dalam buku Kutipan Akta Nikah Nomor:665/23/XII/83 tanggal 05 Desember 1983 sebenarnya adalah SAMIANAH binti KAMAT;Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbanganpertimbangan tersebut diatas, makasesuai dengan pasal 33 ayat (4) Keputusan Menteri Agama Republik

Nomor 1097 K/Padt.SusPHI/2018 8 Atimah 30/09/1992 Rp3.037.5009 Binti Nuriyah 25/11/1989 Rp3.037.50010 Ikhsan 05/12/1989 Rp3.037.50011 Khosidah 11/05/1993 Rp3.037.50012 Mutmainah 16/03/1994 Rp3.037.50013 Muati 09/09/1995 Rp3.037.50014 Muzdalifah 25/05/1995 Rp3.037.50015 NurAtim 26/11/1994 Rp3.037.50016 Poniati 30/06/1983 Rp3.037.50017 Rochmad 25/03/1997 Rp3.037.50018 Saiful 25/03/1997 Rp3.037.50019 Samianah 20/06/2000 Rp3.037.50020 Satik 30/11/1990 Rp3.037.50021 Maratus Sholikah 30/03/1997 Rp3.037.50022

putan Gaji18 Saiful 20 0 3.288.100 59.185.800/ 8 x 26.304.800 12.823.590 98.314.190Tahun Bulan Gaji19 Samianah Tahun Bulan 3.288.100 59.185.800/ 6 x 19.728.600 11.837.160 90.751.560Gaji20 Satik Tahun Bulan 3.288.100 59.185.800/ 10 x 32.881.000 13.810.020 105.876.820Gaji21 Maratus Tahun Bulan 3.288.100 59.185.800/ 8 x 26.304.800 12.823.590 98.314.190Sholikhah Gaji22 Sholikan Tahun Bulan 3.288.100 59.185.800/ 8 x 26.304.800 12.823.590 98.314.190 Halaman 8 dari 20 hal. Put.

Mistin 30/05/1991 Rp3.037.5005 Siti Romlah 30/04/1994 Rp3.037.5006 Aslana 29/09/1995 Rp3.037.5007 Astutik B 09/09/1994 Rp3.037.5008 Atimah 30/09/1992 Rp3.037.5009 Binti Nuriyah 25/11/1989 Rp3.037.50010 Ikhsan 05/12/1989 Rp3.037.50011 Khosidah 11/05/1993 Rp3.037.50012 Mutmainah 16/03/1994 Rp3.037.50013 Muati 09/09/1995 Rp3.037.50014 Muzdalifah 25/05/1995 Rp3.037.50015 Nur Atim 26/11/1994 Rp3.037.50016 Poniati 30/06/1983 Rp3.037.50017 Rochmad 25/03/1997 Rp3.037.50018 Saiful 25/03/1997 Rp3.037.50019 Samianah

Nomor 1097 K/Padt.SusPHI/2018 18 Saiful 20 0 3.288.100 59.185.800/ 8 x 26.304.800 12.823.590 98.314.190Tahun Bulan Gaji19 Samianah Tahun Bulan 3.288.100 59.185.800/ 6 x 19.728.600 11.837.160 90.751.560Gaji20 Satik Tahun Bulan 3.288.100 59.185.800/ 10 x 32.881.000 13.810.020 105.876.820Gaji21 Maratus Tahun Bulan 3.288.100 59.185.800/ 8 x 26.304.800 12.823.590 98.314.190Sholikhah Gaji22 Sholikan Tahun Bulan 3.288.100 59.185.800/ 8 x 26.304.800 12.823.590 98.314.190Gaji23 Sofiyah Tahun Bulan 3.288.100

MENGADILI

1. Menyatakan Tergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat secara verstek;
3. Menjatuhkan talak satubain shughraTergugat(Edi Purwanto bin Samsuni)terhadap Penggugat(Siti Samianah binti Sami'an);
4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara ini sejumlah Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah

Menetapkan barang bukti berupa : 1 (Satu) unit printer Canon IP 2770; 1 (Satu) unit printer merk Pixma MX497; 1 (Satu) unit kipas angin tegak merk Miyako; 1 (Satu) unit kipas angin gantung merk Maspion;Agar dikembalikan kepada yang berhak yaitu SD Negeri No.4 Muara Enimmelalui saksi Samianah Boru BaRUS;4.

SAMIANAH Boru BARUS S.Pd Binti KEKE BARUS;Bahwa kejadiannya pada hari Senin tanggal 16 Oktober 2017 sekira pukul06,00 wib bertempat di dalam ruangan kepala sekolah SDN 14 Jalan PangeranDanal Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim, setelah saksimendapat laporan dari saksi Hermiati;Bahwa barang yang diambil adalah 1 (satu) unit kipas angin tegak merkMiyako, 1 (Satu) unit kipas angin gantung merk Maspion kondisi tanpa tutuppengaman depan, 1 (Satu) unit printer Canon IP 2770 dan 1 (satu) unit printermerk

Menjatuhkan talak satu ba'in shughra Tergugat (SAMSURI bin MUNAJI) terhadap Penggugat (SAMIANAH binti MISNATUN );

4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp.595000,00 (lima ratus sembilan puluh lima ribu rupiah);

SAMIANAH, 19. SATIK, 20. MARATUS SOLIKHAH, 21. SHOLIKAN, 22. SOFIIAH, 23. SUDARTIK, dan 24. SIJIYAH tersebut;

Mengabulkan permohonan Pemohoni: ROHIM Bin HASIM; danPemohon2: SAMIANAH Binti SJADAM2. Memberi Dispensasi kepada Para Pemohon untuk menikahkan anak ParaPemohon yang bernama : BASAR Bin ROHIM Dengan Calon Isteri NURAZIZAH Binti MUSTAJAB3.

Saksisaksi1.Nama SAMIANAH binti P.

para Pemohon;

Dermo RT.05/RW.11, Gununggangsir, Beji Pasuruan ;ROHMAD, Warga Negara Indonesia, Lakilaki, umur 48 tahun, Alamat Dsn.Cangkringmalang Selatan RT.02/RW.03, Beji Pasuruan ;SAIFUL, Warga Negara Indonesia, Lakilaki, umur 51 tahun, Alamat Dsn.Babad RT.01/RW.13, Randupitu, Gempol Pasuruan ;SAMIANAH, Warga Negara Indonesia, Perempuan, umur 40 tahun, AlamatDsn.

No.22/Pdt.SusPHI/2020/PN.Sby 11 Khosidah 11/05/1993 27 Tahun 9 Bulan12 Mutmainah 16/03/1994 26 Tahun 11 Bulan13 Muati 09/09/1995 25 Tahun 5 Bulan14 Muzdalifah 25/05/1995 25 Tahun 9 Bulan15 Nur Atim 26/11/1994 26 Tahun 3 Bulan16 Poniati 30/06/1983 37 Tahun 8 Bulan17 Rohmad 25/03/1997 23 Tahun 11 Bulan18 Saiful 25/03/1997 23 Tahun 11 Bulan19 Samianah 20/06/2000 20 Tahun 8 Bulan20 Satik 30/11/1990 30 Tahun 3 Bulan21 Maratus Sholikhah 30/03/1997 23 Tahun 11 Bulan22 Sholikan 28/04/1994 26 Tahun 10 Bulan23

Dermo RT.05/RW.11, Gununggangsir, Beji Pasuruan ;ROHMAD, Warga Negara Indonesia, Lakilaki, umur 48 tahun, Alamat Dsn.Cangkringmalang Selatan RT.02/RW.03, Beji Pasuruan ;SAIFUL, Warga Negara Indonesia, Lakilaki, umur 51 tahun, Alamat Dsn.Babad RT.01/RW.13, Randupitu, Gempol Pasuruan ;SAMIANAH, Warga Negara Indonesia, Perempuan, umur 40 tahun, AlamatDsn.

No.22/Pdt.SusPHI/2020/PN.Sby 11 Khosidah 11/05/1993 27 Tahun 9 Bulan12 Mutmainah 16/03/1994 26 Tahun 11 Bulan13 Muati 09/09/1995 25 Tahun 5 Bulan14 Muzdalifah 25/05/1995 25 Tahun 9 Bulan15 Nur Atim 26/11/1994 26 Tahun 3 Bulan16 Poniati 30/06/1983 37 Tahun 8 Bulan17 Rohmad 25/03/1997 23 Tahun 11 Bulan18 Saiful 25/03/1997 23 Tahun 11 Bulan19 Samianah 20/06/2000 20 Tahun 8 Bulan20 Satik 30/11/1990 30 Tahun 3 Bulan21 Maratus Sholikhah 30/03/1997 23 Tahun 11 Bulan22 Sholikan 28/04/1994 26 Tahun 10 Bulan23