Kartu Tanda Penduduk dengan NIK Nomor : 3517094404740001, Kutipan Akta Kelahiran No. 74/DISP/1997 tanggal 3 Januari 1998 yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Jombang, dan Kartu Keluarga dengan NIK No. 3517091802210001 atas nama KALIMAH dan dokumen-dokumen lainnya berkaitan dengan itu yang semula tertulis tanggal lahir 4 April 1974 menjadi 10 Agustus 1974 dan perubahan nama Orang Tua Pemohon yang semula tertulis pasangan suami istri yakni TIBAN dan DARIATI menjadi SUNHADI dan SARIBEK

Kutipan Akta Kelahiran Pemohon, Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang , selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak penetapan ini diterima oleh Pemohon agar Pejabat Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang dapat mencatatkan adanya Perubahan tanggal lahir semula tertulis 4 April 1974 menjadi 10 Agustus 1974 dan nama Orang tua Pemohon yang semula tertulis anak pasangan suami isteri Tiban dan Dariati menjadi Sunhadi dan Saribek

ICHSAN tanggal lahir 27 Tahun dan SARIBEK binti SARBO, tanggal lahir 21 Tahun yang tercatat dalam Kutipan Akta Nikah Nomor 445/22/1975 tanggal 29 Oktober 1975 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang, sebenarnya adalah DUL JALIL bin H.