Menyatakan sah kelahiran seorang anak perempuan yang bernama : SELFIYATUZ ZUHRIYA, lahir di Situbondo pada hari RABU, tanggal 17 OKTOBER 2009, pukul 07.00 WIB. anak pertama dari suami isteri bernama SURIYANTO dan RUSMIYANA ;3.

YULIANA yang telah memberikan keterangan di bawah sumpah yang padapokoknya menerangkan sebagai berikut : Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ; Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah dengan lakilaki bernama :SURIYANTO, pada tanggal 15 Mei 2006 ; Bahwa dari pernikahan antara Pemohon dan SURIYANTO tersebut dikarunial1 (Satu) orang anak yaitu bernama : SELFIYATUZ ZUHRIYA;Bahwa saksi tahu Pemohon mengajukan permohonan untuk menerbitkan aktekelahiran anak Pemohon yang bernama : SELFIYATUZ ZUHRIYA;Bahwa anak

yang bernama : SELFIYATUZ ZUHRIYA, tersebut adalah anakpertama dari pasangan suami isteri bernama : SURIYANTO danRUSMIYANA;Bahwa anak pertama Pemohon yang bernama : SELFIYATUZ ZUHRIYA, jeniskelamin perempuan, lahir di Situbondo pada hari RABU, tanggal 17OKTOBER 2009 pukul 07.00 WIB. belum mempunyai akte kelahiran ;Bahwa saksi mengetahul anak yang bernama : SELFIYATUZ ZUHRIYA,tersebut tidak mempunyai akte kelahiran, karena tidak diurus dan kesibukandari Pemohon selaku orang tuanya ;.

ARYADI, yang telah memberikan keterangan di bawah sumpah yang padapokoknya menerangkan sebagai berikut :Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ; Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah dengan lakilaki bernama :SURIYANTO, pada tanggal 15 Mei 2006 ;Bahwa dari pernikahan antara Pemohon dan SURIYANTO tersebut dikaruniai1 (Satu) orang anak yaitu bernama : SELFIYATUZ ZUHRIYA;Bahwa saksi tahu Pemohon mengajukan permohonan untuk menerbitkan aktekelahiran anak Pemohon yang bernama : SELFIYATUZ ZUHRIYA;Bahwa anak

yang bernama : SELFIYATUZ ZUHRIYA, tersebut adalah anakpertama dari pasangan suami isteri bernama : SURIYANTO danRUSMIYANA;Bahwa anak pertama Pemohon yang bernama : SELFIYATUZ Z UHRIYA, jeniskelamin perempuan, lahir di Situbondo pada hari RABU, tanggal 17OKTOBER 2009 pukul 07.00 WIB. belum mempunyai akte kelahiran ;e Bahwa saksi mengetahui anak yang bernama : SELFIYATUZ ZUHRIYA,tersebut tidak mempunyai akte kelahiran, karena tidak diurus dan kesibukandari Pemohon selaku orang tuanya ;Menimbang,

Menyatakan sah kelahiran seorang anak perempuan yang bernama :SELFIYATUZ ZUHRIYA, lahir di Situbondo pada hari RABU, tanggal 17OKTOBER 2009, pukul 07.00 WIB. anak pertama dari suami isteri bernamaSURIYANTO dan RUSMIYANA ;3.