Menetapkan kelahiran seorang anak yang bernama TIARA AULIYADINA SHAFRILIANA, jenis kelamin perempuan, lahir di Cilacap, pada tanggal 11 Maret 2007, anak ke-1 yang lahir dari orang tua bernama RASIKIN dan SITI MUBAROKAH, S.Hut.;3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 169.000,00 (seratus enam puluh sembilan ribu rupiah);

TATANG M., Sp.OG., Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Majenang, atas nama anakTIARA AULIYADINA SHAFRILIANA, = anak dari suami istri SITIMUBAROKAH dan RASIKIN, diberi tanda P3;Fotocopy Kartu Tanda Penduduk, Nik. : 3302212606720001, tertanggal 19September 2012 atas nama RASIKIN, yang dikeluarkan oleh KepalaDINDUKCAPIL Kab.

Saksi RISAM, tempat/ tanggal lahir Banyumas / 30 Desember 1968, jenis kelaminlakilaki, beralamat di Desa Tambaksogra RT 001 / RW 001, Kecamatan Sumbang,Kabupaten Banyumas, agama Islam, pekerjaan buruh harian lepas;Bahwa pemohon telah menikah dengan seorang perempuan bernama SITIMUBAROKAH, S.Hut., pada tahun 2005 di Cilacap;Bahwa dari perkawinan tersebut, Pemohon dan suaminya telah dikaruniaiseorang anak perempuan bernama TIARA AULIYADINA SHAFRILIANA yanglahir pada tanggal 11 Maret 2007 di Cilacap

Saksi SUMAWIARTO, tempat / tanggal lahir Banyumas / 22 Januari 1959,beralamat di Desa Tambaksogra RT 001 / RW O01, Kecamatan Sumbang,Kabupaten Banyumas, agama Islam, pekerjaan buruh harian lepas;e Bahwa pemohon telah menikah dengan seorang perempuan bernama SITIMUBAROKAH, S.Hut., pada tahun 2005 di Cilacap;e Bahwa dari perkawinan tersebut, Pemohon dan suaminya telah dikaruniaiseorang anak perempuan bernama TIARA AULIYADINA SHAFRILIANA yanglahir pada tanggal 11 Maret 2007 di Cilacap;e Bahwa anak tersebut

Karangpucung, Kabupaten Cilacap (bukti P7), di mana dalam pernikahantersebut, Pemohon dan suaminya telah dikaruniai seorang anak perempuan yang diberinama TIARA AULITYADINA SHAFRILIANA dan lahir di Cilacap pada hari Minggu,tanggal 11 Maret 2007 (bukti P2, P3 dan P6);Menimbang, bahwa bukti surat tersebut diperkuat dengan keterangan saksiRISAM dan saksi SUMAWIARTO yang pada pokoknya menerangkan dahulu Pemohondan isterinya telah menikah di Cilacap pada tahun 2005, dan dalam pernikahan tersebut,telah

beralasan menurut hukum untuk dicatatkan padaRegister Akta Kelahiran di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenCilacap dan selanjutnya dapat dikeluarkan Kutipan Akta Kelahiran atas nama TIARAAULTYADINA SHAFRILIANA, jenis kelamin perempuan yang dilahirkan di Cilacappada hari Minggu, tanggal 11 Maret 2007, anak perempuan kesatu dari pasangan suamiistri Pemohon dengan SITI MUBAROKAH, S.Hut.