Menyatakan bahwa Pemohon LISIA MULYADI adalah istri dari LIADI SHAMSUDINATA sesuai dengan Kutipan Akta Perkawinan Nomor 175/1991 tertanggal 04 Desember 1991 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Bogor ; ----------------------------------------------------3.

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki Kutipan Akta Kematian atas nama suami Pemohon bernama LIADI SHAMSUDINATA kepada Kantor Catatan Sipil Kota Denpasar mengenai urutan kelahiran dimana tertulis ANAK KESATU diganti menjadi ANAK KETIGA sebagaimana tercantum dalam surat pernyataan ganti nama berdasarkan keputusan presedium kabinet No . 127/U/KEP/12/1966, untuk dicatatkan tentang perubahan / perbaikan urutan kelahiran suami Pemohon tersebut ke dalam register / daftar yang peruntukkan untuk

Bahwa Pemohon adalah seorang istri yang melangsungkan pernikahandengan suami Pemohon yang bernama LIADI SHAMSUDINATA, diBogor, tanggal 04 Desember 1991 sesuai dengan Kutipan AktaPerkawinan Nomor175/1991 tertanggal 04 Desember 1991 yangdikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Bogor ; 2.