Pemohon:
Sherenia Melati Sukma

Fotokopy Kutipan Akta Nikah Nomor : 410/2/III/1996 pernikahan antaraBAMBANG MARGO dengan RATNA JUWITA yang dikeluarkan oleh KUABanjarsari, Surakarta, Jawa Tengah, selanjutnya diberi tanda bukti P3;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 13937/R/2009 atas namaSHERENIA MELATI SUKMA tertanggal 28 Desember 2009 yangdikeluarkan oleh Kepala Kantor Pendaftaran Penduduk dan Catatan SipilKabupaten Sleman, selanjutnya diberi tanda bukti P4;Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas tahun Pelajaran 2016/2017 atasnama SHERENIA

yang tercatat dalam berita acara persidangan dianggaptermasuk dalam Penetapan ini ;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon menyatakan tidakmengajukan sesuatu lagi dan mohon Penetapan ;TENTANG HUKUMNYAMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahmelakukan perubahan tempat lahir Pemohon yang semula lahir di SLEMAN,sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran No.13937/R2009 tertanggal 28 Desember2009 yang dikeluarkan Kepala Kantor Pendaftaran Penduduk dan Catatan SipilKabupaten Sleman, atas nama SHERENIA

Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama pemohon dari nama SARAH SHERENIA MARISELLA P. menjadi SERENIA MARISELA PURBA

3.

Memerintahkan kepada panitera pengadilan negeri medan untuk mengirimkan salinan penetapan ini kepada Dinak Kependudukan dan Catatan sipil Kota Medan untuk mengganti nama Pemohon SARAH SHERENIA MARISELLA P. menjadi SERENIA MARISELA PURBA pada pinggiran Kutipan Akte Kelahiran Nomor:474.1/KEP.02.436/I2009 tanggal, 12 Januari 2009 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bekasi

Memperhatikam salinan resmi penetapan ini

4.