Memerintahkan kepada Panitera / Sekretaris Pengadilan Negeri Mojokerto untuk mengirimkan turunan penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Mojokerto, agar kelahiran anak Pemohon tersebut di catat dalam register yang berjalan dengan sebuah Akta yang menerangkan bahwa di Gresik pada hari Senin tanggal 03 Januari 2011 jam 13.50 Wib telah dilahirkan seorang anak laki-laki bemama : AZKA AZIZI PUTRA AHMAD anak dari suami isteri HENY SHOFARINI dan AHMADROSYID;4.

HENY SHOFARINI

dan AHMAD ROSYID;e Membebankan biaya dalam permohonan ini kepada Pemohon ; Menimbang, bahwa untuk menguatkan permohonannya tersebut Pemohon telah mengajukan buktibukti tertulis, berupa :P1 : Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama HENY SHOFARINI ;P2: Fotocopy Kartu Keluarga (KK) No. 3576010102120003 tanggal 07032012 yangdikeluarkan oleh Kepala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Mojokerto atas nama kepala keluarga HENY SHOFARINI;P3: Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor : 250/20/VI/2010

tanggal 6 Juni 2010 yangdikeluarkan oleh kantor urusan agama Kecamatan Sooko, Kabupaten Mojokerto atasnama AHMAD ROSYID dengan HENY SHOFARINI; P4: Fotocopy Surat Keterangan melahirkan tanggal 03012011 bayi jenis kelamin lakilakibernama AZKA AZIZI PUTRA AHMAD dari Rumah sakit Islam Nyai Ageng PinatihGresik;P5: Surat permohonan Akta Kelahiran tanggal 25 September 2012 dari kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Mojokerto ditujukan kepada Ketua pengadilanNegeri Mojokerto atas nama AZKA AZIZI

SLAMET SOEGIARTO , memberikan keterangan dibawah sumpah sebagai berikut:e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah ayah kandung pemohon ;e Bahwa, Pemohon bernama Heny Shofarini dalam perkawinan antara pemohon dengan suamipemohon bernama : Ahmad Rosyid, mempunyai anak lakilaki bernama : AZKA AZIZIPUTRA AHMAD, lahir di Gresik pada hari Senin tanggal 03 Januari 2011 jam 13.50 Wib ; e Bahwa, kelahiran anak Pemohon belum didaftarkan pada Kantor Kependudukan dan CatatanSipil Kota Mojokerto,

i HENY SHOFARINI dan AHMAD ROSYID ;woon Menimbang, bahwa oleh karena permohonan ini untuk kepentingan Pemohon, makamengenai biaya yang timbul karena permohonan ini, patut pula dibebankan kepada Pemohon ;noon Mengingat akan ketentuan hukum dan peraturan perundangundangan yang berlaku ; M ENETAPKAN1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;2.

Memerintahkan kepada Panitera / Sekretaris Pengadilan Negeri Mojokerto untukmengirimkan turunan penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Mojokerto, agar kelahiran anak Pemohon tersebut di catat dalam register yang berjalandengan sebuah Akta yang menerangkan bahwa di Gresik pada hari Senin tanggal 03 Januari2011 jam 13.50 Wib telah dilahirkan seorang anak lakilaki bemama : AZKA AZIZI PUTRAAHMAD anak dari suami isteri HENY SHOFARINI dan AHMADROSYID;4.