Bahwa Pemohon mempunyai Anak Kandung bernama SintaNuriya binti Samsul, Tempat/Tanggal Lahir Bondowoso 07 Oktober 2001,Agama Islam, alamat di RT.035 RW. 012 Desa Botolinggo KecamatanBotolinggo Kabupaten Bondowoso;2.

Zainur Raman bin Rasito , umur 38 tahun, agama Islam,pekerjaan , tempat tinggal Dusun Sundang RT.035 RW. 012 DesaBotolinggo Kecamatan Botolinggo Kabupaten Bondowoso Bahwa saksi kenal Pemohon karena sebagai tetangga ; Bahwa Pemohon akan menikahkan Anaknya yang bernama SintaNuriya dengan Agung Dwi Setiawan asal dari Desa BotolinggoKecamatan Botolinggo Kabupaten Bondowoso; Bahwa Anak Pemohon dengan calon suaminya tidak adahubungan nasab atau hubungan mahram lainnya ; Bahwa Anak Pemohon dengan calon'

Eko Agus Suprayogi bin Hartono , umur 27 tahun, agama Islam,pekerjaan Perangkat Desa, tempat tinggal di Dusun Lucu RT.035 RW.012 Desa Botolinggo Kecamatan Botolinggo Kabupaten Bondowoso Bahwa saksi kenal Pemohon karena sebagai tetangga ; Bahwa Pemohon akan menikahkan Anaknya yang bernama SintaNuriya dengan Agung Dwi Setiawan asal dari Desa BotolinggoKecamatan Botolinggo Kabupaten Bondowoso; Bahwa Anak Pemohon dengan calon suaminya tidak adahubungan nasab atau hubungan mahram lainnya ; Bahwa Anak

SAKSI : MOHAMMAD YUSUF SYARONI dibawah sumpah dalam persidanganmemberikan keterangan sebagai berikut : Bahwa saksi kenal dengan pemohon karena Saudara dengan pemohon Bahwa para pemohon sudah melangsungkan perkawinan sah dan telahmempunyai anak yang bernama SINTA NURIYAH ULFA dan NABILA INDAHRAHMAWATI ; Bahwa pemohon ingin memperbaiki nama anak pemohon yang dalam Aktakelahiran tertulis Sinta Nuriyah Ulfa menjadi Sinta Nuriya Ulfa ; Bahw abenar dalam ijazah anak Pemohon tersebut namanya tertulis SintaNuriya

Bahwa para pemohon sudah melangsungkan perkawinan sah dan telahmempunyai 2(dua) orang anak yang bernama SINTA NURIYAH ULFA danNABILA INDAH RAHMAWATIL ; Bahwa pemohon ingin memperbaiki nama anak pemohon yang dalam Aktakelahiran tertulis Sinta Nuriyah Ulfa menjadi Sinta Nuriya Ulfa ; Bahwa benar dalam ijazah anak Pemohon tersebut namanya tertulis SintaNuriya Ulfa ; Bahwa karena perbedaan tulisan nama anak pemohon tersebut menyulitkandalam adimistrasi Kependudukan ; Bahw atas perbaikan nama anak pemohon

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
2. Memberi dispensasi kawin kepada Para Pemohon untuk menikahkan anaknya yang bernama Sintanuriya binti Muksin dengan seorang laki-laki yang bernama Muhammad Safik bin Mesdi;
3. Membebankan biaya perkara ini kepada Para Pemohon sejumlah Rp395.000,00 (tiga ratus sembilan puluh lima ribu rupiah);

dicocokkan dengan aslinya, ternyata telah sesuai dengan aslinya,kemudian oleh Ketua Majelis ditandai dengan P.1;Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor : Tanggal 29 Nopember 1997 yangditerbitkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Kecamatan Jambu KabupatenSemarang, yang telah bermeterai cukup dan dilegalisasi, setelah diteliti dandicocokkan dengan aslinya, ternyata telah sesuai dengan aslinya, kemudian olehKetua Majelis ditandai dengan P.2;Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor. tanggal 09 Mei 2000 atas nama SintaNuriya