Pemohon:
LAILIE SJACHRIDA

Bahwa Pemohon LAILIE SJACHRIDA adalah istri dari Almarhum WARSITOBROTO HARDONO, yang telah menikah pada hari Selasa tanggal 22 Maret1995, sesuai Kutipan Akta Nikah No. 195/166/III/L995, tanggal 22 Maret1995;2. Bahwa dari Perkawinan Pemohon LAILIE SJACHRIDA dengan AlmarhumWARSITO BROTO HARDONO telah di karuniai 1 (Satu) orang anakbernama: MUHAMMAD KEVIN PRATAMA DANISWARA, lahir di Samarinda, hariSenin, tanggal 18 Agustus 2003;3.

P/2019/PN Smr4.Bahwa dengan meninggalnya suami Pemohon bernama WARSITO BROTOHARDONO maka Pemohon LAILIE SJACHRIDA dan anakanak Pemohonberdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris tertanggal 26 Maret 2018 disebutsebagai Ahli waris dari Almarhum WARSITO BROTO HARDONO;. Bahwa Pemohon dan anak Pemohon mempunyai sebidang tanah, yaitu:1.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk, Nomor 6472036511710004, tanggal 02092013, atas nama LAILIE SJACHRIDA, bermeterai cukup, sesuai denganaslinya, diberi tanda P1;2. Foto copy Kartu Keluarga, Nomor 6472030607170001, tanggal 10072017,atas nama Kepala keluarga LAILIE SJACHRIDA, bermeterai cukup, sesuaidengan aslinya, diberi tanda P2;3.

Foto copy Kutipan Akta Nikah, Nomor 195/166/III/1995, tanggal 22 Maret1995, atas nama WARSITO BROTO HARDONO dan LAILIE SJACHRIDA,bermeterai cukup, Sesuai dengan aslinya, diberi tanda P3;4. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3003/IST/2004, tanggal 1 Juli2004, atas nama MUHAMMAD KEVIN PRATAMA DANISWARA, anak lakilaki dari suami ister, WARSITO BROTO HARDONO dan LAILIESJACHRIDA, bermeterai cukup, Sesuai dengan aslinya, diberi tanda P4;5.

, atasnama dari LAILIE SJACHRIDA dan MUHAMMAD KEVIN PRATAMADANISWARA, bermeterai cukup, Sesuai dengan aslinya, diberi tanda P7;8.