Kartu Keluarga Nomor : 357 102 130 607 0274 tanggal 25 Januari 2011 atasnama Kepala Keluarga OKIN SULUNGAN, Alamat Perum Bumi Asri E19,Rt.003 / Rw.006, Kelurahan Kaliombo, Kecamatan Kota, Kota Kediri , yangdikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Kediri ;Ditandai sebagai bukti bertanda P ;3. Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 2959/1964 tanggal 09 Oktober 1964 atasnama SWIE IEK yang dikeluarkan oleh Catatan Sipil Kota Surabaya ;Ditandai sebagai bukti bertanda P ;4.

Kutipan Akta Perkawinan No. 71/WNI/1984 tanggal 21 September 1984 atasnama OKIN SULUNGAN dengan JAP SWIE IEK yang dikeluarkan olehKantor Catatan Sipil Kodya Kediri ;Ditandai sebagai bukti bertanda P4 ;5.

persidangan telah didengar 2 (dua) orangsaksi ,yang setelan disumpah sesuai agamanya selanjutnya memberikanketerangan sebagai berikut:SAKSI : SUDJATMIKO TJIANDRA e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon sudah lama, karena saksi adalahteman kerja Pemohon;e Bahwa setahu saksi maksud permohonan Pemohon adalah keinginanPemohon untuk merubah nama kecilnya dari yang semula bernama SWIEIEK untuk dirubah menjadi WANA YUWONO;e Bahwa Pemohon telah memperoleh kewarganegaraan Republik Indonesiamengikuti Suaminya (OKIN SULUNGAN

) ;e Bahwa sejak Pemohon menjadi Warga Negara Republik Indonesia dansetahu saksi Pemohon sudah mencantumkan nama IVANA YUWONOsebagai nama dalam data kependudukannya ;e Bahwa benar pada tahun 1984 Pemohon telah melangsungkan perkawinandengan seorang lakilaki bernama OKIN SULUNGAN ;e Bahwa benar sejak tahun 1984 tersebut dalam pergaulan Pemohon seringdan selalu meminta kepada siapa saja yang masih memanggil dirinyadengan nama kecil, untuk memanggil dengan nama yang diinginkannyayaitu IVANA YUWONO;e

saksi adalahteman kerja Pemohon ;e Bahwa setahu saksi maksud permohonan Pemohon adalah keinginanPemohon untuk merubah nama kecilnya dari yang semula bernama SWIEIEK untuk dirubah menjadi IWANA YUWONO;e Bahwa benar dalam pergaulan Pemohon sering dan selalu meminta kepadaSiapa saja yang masih memanggil dirinya dengan nama kecil, untukmemanggil dengan nama yang diinginkannya yaitu WANA YUWONO ;e Bahwa benar Pemohon pada tahun 1984 telah melangsungkan perkawinandengan seorang lakilaki bernama OKIN SULUNGAN

tanggal 22 Mei 2015skira jam 22.30 Wib, yang telah melakukan permainan judi jenis LENG danenemukan uang tunai senilai Rp. 500.000, (lima ratus ribu rupiah) denganscahan 10 (sepuluh) lembar uang kertas Rp. 50.000, (lima puluh ribu rupiah), 2i kartu remi dengan latar belakang warna biru sebanyak 108 (seratus3lapan) lembar, 101 (seratu igi jengan warna 3 tie wah glee hotncrne wee ns fea te,erwarna hijau dan 1 (satu) buah gelas berwarna i oan enn nanungkus rokok U Mild; mace eSBahwaterdakwaIARAJUNGJUNG SULUNGAN

1. Menyatakan Tergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan, tidak hadir ;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat secara verstek ;
3. Menjatuhkan talak satu bain shugra Tergugat (EFENDI SALIM Bin OKIN SULUNGAN) terhadap Penggugat (CLAUDIA TYAS PRADITAMA Binti KASTURI) ;
4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara ini sejumlah Rp765.000,- ( tujuh ratus enampuluh limaribu rupiah) ;

1. Menyatakan bahwa Tergugat, yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan, tidak hadir;

2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;

3. Menjatuhkan talak satu ba'in shugra Tergugat (EFFENDI SALIM bin OKIN SULUNGAN) terhadap Penggugat (WINARTI binti PONIMAN);

4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp. 361.000,- (tiga ratus enam puluh satu ribu rupiah)

Siti Amina binti Mashar, umur 43 tahun, agama islam, pekerjaanIbu Rumah Tangga, tempat kediaman di Dusun Sulungan RT 10 RW 03Desa Saroka Kecamatan Saronggi Kabupaten Sumenep dibawahsumpahnya memberikan keterangan sebagai berikut: Bahwa, saksi kenal Penggugat dan Tergugat karena saksiadalah Ibu Kandung Penggugat; Bahwa, Penggugat dengan Tergugat adalah suami isteriyang sah menikah pada tahun 2018; Bahwa, setelah kawin, hidup rukun 2 bulan lamanyaPenggugat dan Tergugat tempat tinggalnya tidak menetap