MADE PANJI DHARMAWAN, laki laki, lahir tanggal 1 Maret 1979 ;Bahwa suami Pemohon lahir pada tanggal 21 Desember 1930 dan diberi nama GOEI,SIN TJWAN sesuai dengan Akte Kelahiran No. 921/ 1930 tanggal 10 Oktober 1981,yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Semarang ; Bahwa suami Pemohon semasa hidupnya melakukan perubahan nama dari GOEI, SINTJWAN menjadi IWAN SURJOWIDJOJO, sesuai Surat Pernyataan Ganti NamaBerdasarkan Presidium cabinet No.127/U/Kep/12/1966, tertanggal 8 Mei 1967 ;Bahwa karena terserang

suatu penyakit, suami Pemohon (IWAN SURJOWIDJOJO)meninggal dunia pada tanggal 2010 2014 di Rumah Sakit Puri Raharja;Bahwa untuk mengurus Akte Kematian suami Pemohon yang salah satu syaratnyaadalah menyerahkan Kartu Keluarga, ternyata nama yang tertera dalam KartuKeluarga suami Pemohon adalah TWAN SURYA WIJAYA ,Bahwa selain dalam Kartu Keluarga tersebut nama suami Pemohon yang tercantumdalam semua surat surat pribadi milik suami Pemohon menggunakan nama IWANSURYA WIJAY AG e anne eenBahwa surat surat

) telah meninggal Dunia pada tahun2014 di Rumah Sakit Puri RaharjaDenpasar ;Bahwa benar dalam Kartu Keluarga nama Iwan Surjowidjojo ditulis IwanSuryawijaya;Bahwa benar maksud pemohon mengajukan permohonan ini agar nama IWANSURYA WIJAYA, IWAN SURYOWIDJOJO atau IWAN SURYOWIJOYOadalah orang yang satu;. saksi NIGUSTI AYU SARI :Bahwa benar pemohon dengan Iwan Suryowijoyo adalah pasangan suamiBahwa benar dalam perkawinan tersebut telah mempunyai 2 orang anak yangbernama Gde Adhi Wibhaewa dan Made Panji

Dharmawan;e Bahwa benar suami Pemohon sebelumnya bernama : GOEI, SIN TJWANkemudian dirubah menjadi IwanSurjowidj0j0;e Bahwa suami Pemohon (Iwan Surjowidjojo) telah meninggal Dunia pada tahun2014 di Rumah Sakit Puri RaharjaDenpasar ;e Bahwa benar dalam Kartu Keluarga nama Iwan Surjowidjojo ditulis IwanSuryawijaya;e Bahwa benar maksud pemohon mengajukan permohonan ini agar nama TWANSURYA WIJAYA, IWAN SURYOWIDJOJO atau IWAN SURYOWIJOYOadalah orang yang satu;Menimnbang, bahwa selanjutnya Pemohon menyatakan

sesuai suratpernyataan Ganti nama No.127/U/Kep/12/1966, tertanggal 8 Mei 1967;e Bahwa benar pemohon telah melakukan pernikahan secara agama Hindu denganIWAN SURJOWIDJOJO secara adat dan agama Hindu di Desa Batur Kintamani ,Bangli;e Bahwa nama IWAN SURJOWIDJOJO dalam Kartu Keluarga ditulis IWANSURYA WIJAYA dan juga suratsurat lainnya menggunakan nama IWANSURYA WIJAYA ;Bahwa IWAN SURYA WIJAYA telah meninggal dinuai di Denpasar karenasakit pada tahun 20 Oktober 2014 ;eBahwa IWAN SURYOWIDJOJO, IWAN

SURJOWIDJOJO dan MARLISA FARIDA JUSUF Binti SIGERS adalah YOSHI SURYA WISASONO binti HARJO WIJONO (cucu);