dan tercatat dalam Kartu Tanda Penduduk Elektronik NIK 3528114207870003 tanggal 25-07-2012, Kartu Keluarga Nomor : 3528112202110003, tanggal 29-09-2011, dan Kutipan Akta Nikah Nomor : 284/01/X/2007, tanggal 30 September 2007 dengan sebutan nama SUSMIATI, dan tanggal, bulan serta tahun kelahiran pemohon yang tertulis 02-07-1987 adalah sah nama, tanggal, bulan serta tahun kelahiran pemohon telah ditulis secara keliru, secara hukum sah diperbaiki seluruhnya menjadi SUSMIRIYAH

SUSMIRIYAH

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Pamekasan yang memeriksa perkaraperkaraperdata permohonan dalam persidangan, telah memberikan Penetapan sebagaiberikut dalam permohonannya :SUSMIRIYAH, Tempat/tanggal lahir Pamekasan, 17 April 1991, Jenis Kelamin Perempuan, Pekerjaan Petani, Agama Islam, Tempat tinggalDusun Bindung, Desa Bujur Barat, Kecamatan Batumarmar,Kabupaten Pamekasan selanjutnya disebut................

lahir kedua orang tua kandung Pemohon telahmemberi nama dengan sebutan nama SUSMIRIY AH; Bahwa didalam Kartu Tanda Penduduk Elektronik NIK 3528114207870003tanggal 25072012, Kartu Keluarga Nomor : 3528112202110003, tanggal29092011, Kutipan Akta Nikah Nomor : 284/01/X/2007, tanggal30 September 2007 semuanya tertulis secara keliru yakni dengan sebutannama: SUSMIATI, sedangkan didalam Jjazah SDN Bujur Barat I, Nomor :DN05 Dd 0458432 tanggal 29 Juni 2004 tertulis secara benar yakni dengansebutan nama SUSMIRIYAH

NURUDDIN ; Bahwa saksi sudah lama kenal dengan Pemohon, dan masih adahubungan keluarga dengan suami pemohon yaitu sebagai adik sepupu ;Bahwa, benar pemohon telah mengajukan permohonan perubahan namadari Susmiati menjadi Susmiriyah ;Bahwa benar nama pemohon yang sebenarnya adalah Susmiriyah ;Bahwa dikampung pemohon dikenal dengan nama Susmiriyah ;Bahwa, benar di ijazah pemohon tertulis Susmiriyah, sedangkan di KTP,Kartu Keluarga dan Akta Nikah nama pemohon tertulis Susmiati ;Bahwa maksud dan tujuan

pemohon mengajukan perubahan nama agarsama dengan yang tertulis pada Ijazah sekolah dasar ;Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut pemohonmenyatakan benar ; 2sSaksi SAMSUL ARIFIN EFENDI: Bahwa saksi sudah lama kenal dengan Pemohon, dan masih adahubungan keluarga dengan suami pemohon yaitu sebagai adik sepupu ;Bahwa, benar pemohon telah mengajukan permohonan perubahan namadari Susmiati menjadi Susmiriyah ; Bahwa benar nama pemohon yang sebenarnya adalah Susmiriyah ;Bahwa dikampung pemohon

dikenal dengan nama Susmiriyah ;Bahwa, benar di ijazah pemohon tertulis Susmiriyah, sedangkan di KTP,Kartu Keluarga dan Akta Nikah nama pemohon tertulis Susmiati ;Bahwa maksud dan tujuan pemohon mengajukan perubahan nama agarsama dengan yang tertulis pada Ijazah sekolah dasar ;Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut pemohonmenyatakan benar ; Menimbang, bahwa Pemohon dipersidangan telah memberikanketerangan yang pada pokoknya sebagai berikut: Bahwa, benar pemohon telah mengajukan permohonan