Menyatakan bahwa anak Pemohon yang bernama : MULIK ANGGA WINDARI telah lahir di Lumajang pada tanggal 08 bulan MARET Tahun 1999 anak kandung ke 2(dua) dari pasangan suami isteri WAGIMIN dan WAGINEM ;---------------------------------------------------------------------------------3.

WAGINEM

Menyatakan bahwa anak Pemohon yang bernama MULIK ANGGAWINDARI telah lahir di Lumajang pada tanggal 08 bulan MARET tahun1999, adalah anak kandung ke 2(dua) dari pasangan suami isterWAGIMIN dan WAGINEM ; 3.

BuktiP6 : berupa foto copy KUTIPAN AKTA NIKAHNo.362/33/IX/93 An.Wagimin dan Waginem tertanggal 1691993 ;7. BuktiP7 : berupa foto copy KARTU KELUARGA An.

Menimbang, bahwa dengan mendasarkan pada buktibukti surat dan alat buktisaksi, Hakim akan mempertimbangkan permohonan dari Pemohon untukmenetapkan kelahiran seorang anak bernama MULIK ANGGA WINDARI padatanggal O8MARET 1999 adalah sebagai berikut ;Menimbang, bahwa in casu Pemohon telah mengajukan bukti P.6 berupaKUTIPAN AKTA NIKAH antara Pemohon (WAGINEM) dan WAGIMIN pada tanggal16 September 1993 dari perkawinan Pemohon tersebut telah dikaruniai anak 2(dua)orang dan anak nomor 2(dua) yang bernama

M E N E T A P K A NMengabulkan permohonan Pemohon tersebut;Menetapkan kelahiran seorang anak yang bernama KIKI MUSRINGATUN, jenis kelamin perempuan, anak ke-3 lahir di Banyumas, pada tanggal 22 Juli 1998 yang lahir dari orang tua bernama WAGINEM dan SUPRAYITNO;Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 169.000,- (seratus enam puluh sembilan ribu rupiah);

WAGINEM

dalam peraturan perundangundangan, maka haruslah terlebih dahulu memperoleh Penetapan dariPengadilan Negeri;Bahwa berdasarkan halhal tersebut diatas, Pemohon mengajukan permohonan kepadaBapak/Ibu agar mengabulkan permohonan pemohon dengan memberikan Penetapansebagai berikut :1.2.Mengabulkan permohonan Pemohon;Menetapkan kelahiran seorang anak yang bernama KIKI MUSRINGATUN, jeniskelamin permpuan, lahir di Banyumas, pada tanggal 22 Juli 1998 anak ke3 yanglahir dari orang tua bernama SUPRAYITNO dan WAGINEM

permohonan ini kepada Pemohon ;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang ditetapkan, Pemohon prinsipildatang sendiri;Menimbang, bahwa setelah Surat Permohonan dibacakan dipersidangan,Pemohon menyatakan tetap pada isi permohonannya tersebut;Menimbang, bahwa selanjutnya untuk menguatkan dalildalil permohonannyatersebut Pemohon dipersidangan menyerahkan buktibukti surat yang kemudian diberitanda sebagai berikut :1.Surat Keterangan Pengantar Nomor : 474/928/2012 tanggal 26 Nopember 2012 atasnama WAGINEM

dibebankan kepadaPemohon ;Mengingat, Pasal 32 ayat (2) UU No. 23 Tahun 2006 tentang AdministrasiKependudukan dan UndangUndang Nomor 49 Tahun 2009 Tentang Perubahan keduaUndangUndang Nomor 2 Tahun 1986 Tentang Peradilan Umum dan perundangan yangberkaitan dengan perkara ini ;MENETAPKANMengabulkan permohonan Pemohon tersebut;Menetapkan kelahiran seorang anak yang bernama KIKI MUSRINGATUN, jeniskelamin perempuan, anak ke3 lahir di Banyumas, pada tanggal 22 Juli 1998 yang lahirdari orang tua bernama WAGINEM

WAGINEM

PENETAPANNomor 62/Pdt.P/2014/PN UnrDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Ungaran yang memeriksa dan mengadili perkaraperkaraperdata permohonan pada tingkat pertama telah menjatuhkan Penetapan sebagai berikutatas nama Pemohon :WAGINEM, Umur 46 Tahun, Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, TempatTinggal di RT.005 RW.003, Kelurahan Kupang, Kecamatan Ambarawa,Kabupaten Semarang;Selanjutnya disebut sebagai Pemohon;Pengadilan Negeri tersebut;Telah membaca Penetapan Wakil Ketua Pengadilan

anakanakPemohon;4 Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;Menimbang, bahwa pada sidang pertama, Selasa, 16 September 2014, Pemohonhadir sendiri;Halaman 3 dari 12 Penetapan Nomor 62/Pdt.P/2014/PN UnrMenimbang, bahwa atas pembacaan Surat Permohonan sebagaimanatersebutdi atas, Pemohon menyatakan tetap pada permohonannya;Menimbang, bahwa selanjutnya untuk menguatkan permohonannya, Pemohonmengajukan suratsurat bukti sebagai berikut :1 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Waginem

, diberi tandaP1;2 Fotocopy Kutipan Akta Nikah antara Suwito dengan Waginem , diberi tandaP2;3.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran atas nama Heri Purwoko, diberi tanda P3;4 Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran atas nama Widya Astuti, diberi tanda P4;5 Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran atas nama Winda Astrinia, diberi tandaP5;6 Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran atas nama Alan Kusuma, diberi tanda P6;7 Fotocopy Sertifikat Hak Milik No.5238, diberi tanda P7;8 Fotocopy Kartu Keluarga atas nama Waginem, diberi tanda P8;9 Fotocopy Surat Keterangan Kematian atas nama Suwito, diberi tanda P9;10 Fotocopy Sertifikat

kebutuhanserta menghidupi anakanaknya yang masih sekolah dari kerjanya dari bantuananakanaknya yang sudah bekerja; Pemohon juga memperlakukan anakanaknyadengan baik, bertanggung jawab dan penuh rasa kasih sayang;e Bahwa setelah menikah Pemohon tinggal di rumah mertuanya namun sudah lamamendirikan rumah sendiri di dekat rumah mertuanya; Sekarang rumah mertuanyasudah dibongkar;Menimbang, bahwa atas keterangan saksisaksi tersebut, Pemohon menyatakanbenar;Menimbang, bahwa demikian juga terhadap Pemohon yaitu Waginem

WAGINEM

Menetapkan bahwa anak yang diberi nama HAWA NUR IBNIPRATIWI yang lahir di Sukoharjo pada hari Minggu tanggal 18 Mei2008 adalah anak perempuan ke 6 (enam) dari pasangan suamiistri KADIYO dengan WAGINEM ; 3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatanKelahiran yang melampaui batas waktu tersebut kepada PejabatPencatatan Sipil pada Kantor Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Sukoharjo sejak di terimanya salinan Penetapanini;4.

Menyatakan bahwa HAWA NUR IBNI PRATIWI jenis kelaminperempuan, lahir di Sukoharjo pada hari Minggu tanggal 18 Mei2008 adalah anak ke 6 (enam) dari pasangan suami istri KADIYOdengan WAGINEM, Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan PencatatanKelahiran yang melampaui batas waktu tersebut kepada PejabatPencatatan Sipil pada Kantor Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Sukoharjo sejak di terimanya salinan Penetapanini:.

1.Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut diatas ; -------------2.Menyatakan secara Hukum bahwa yang tertera pada Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon yang dikeluarkan Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Langkat Nomor : 1205CLT0601201299555 tertulis bernama : SHANDY SYAHPUTRA, anak dari WAGINEM dan SUDARIO, seharusnya SANDI SYAHPUTRA anak dari WAGINEM dan SUDARIO ; ----------------------------------------3.Memerintahkan Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten

WAGINEM

Tanda Penduduk atas nama : WAGINEM, NIK1205080712700003,yang telah dilegalisir sesuai aslinya dan dibubuhi materaisecukupnya, bukti bertanda P1 ; 2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama : SUDARIO, NIK : 1205084308670001, yangtelah dilegalisir sesuai aslinya dan dibubuhi materai secukupnya, bukti bertanda P2 ;3 Foto copy Kartu Keluarga No.1205081306080052 an.

, yang telahdilegalisir sesuai aslinya dan dibubuhi materai secukupnya, bukti bertanda PS ; Bukti bukti mana di atas telah dicocokkan sesuai dengan aslinya dan telah pula dilegalisir dandiberi meterai yang cukup sehingga memenuhi syarat untuk diajukan sebagai alat bukti surat dipersidangan ; non Menimbang, bahwa telah pula didengar keterangan para saksi yang diajukan Pemohonyang pada pokoknya menerangkan sebagaiberikut ;Sakai I: YONO ARYANTO Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ; Bahwa nama Pemohon Waginem

; Bahwa Pemohon adalah tetangga Pemohon ; Bahwa Saksi mengetahui Pemohon ini mengajukan perbaikan Akte Kelahiran anakPemohon ; Bahwa nama anak Pemohon pada Akte Kelahiran yang dikeluarkan Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Langkat bernama SHANDY SYAPUTRA yang sebenarnya adalahSANDI SYAHPUTRA ; Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini karena kesalahan nama anak Pemohon ;Sakai Il : SUWARNI Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ; Bahwa nama Pemohon Waginem ; Bahwa Pemohon adalah tetangga Pemohon

dan SUDARIO, seharusnyaSANDI SYAHPUTRA anak dari WAGINEM dan SUDARIO untuk mencatatkan Penyesuaiannama anak Pemohon pada pinggir Akta Kelahiran anak Pemohon yang sedang berjalan padaDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Menimbang, bahwa berdasarkan buktibukti surat dan keterangan Pemohon di persidangandidapat faktafakta hukum sebagai berikut :e bahwa benar anak Pemohon bernama : SHANDY SYAHPUTRA, anak dariWAGINEM dan SUDARIO, seharusnya SANDI SYAHPUTRA anak dari WAGINEMdan SUDARIO ;e bahwa

yang diajukan oleh Pemohon agar tetapdilampirkan dalam berkas perkara ini ; Mengingat ketentuan pasal undangundang serta peraturan lain yang bersangkutan ;1.Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut diatas ; 2.Menyatakan secara Hukum bahwa yang tertera pada Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohonyang dikeluarkan Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Langkat Nomor1205CLT0601201299555 tertulis bernama : SHANDY SYAHPUTRA, anak dariWAGINEM dan SUDARIO, seharusnya SANDI SYAHPUTRA anak dari WAGINEM

Pemohon : WAGINEM

TENTANG DUDUK PERKARA ~2222222====Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal4 Januari 2017, yang didaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Temanggungdengan Nomor Register : 3/Pdt.P/2017/PN Tmg telah mengajukanPermohonan yang pada pokoknya sebagai berikut : Halaman 1 dari 8 halaman Penetapan Nomor 3/Pdt.P/2017/PN.Tmge Bahwa Pemohon mempunyai seorang anak bernama MELISA, lahir diTemanggung pada tanggal 15 Oktober 1998, anak ke 2 (kedua)perempuan dari suami istri WASONO dengan WAGINEM

dimiliki olehanak Pemohon terdapat kekeliruan dalam penulisan tanggal, bulan dantahun kelahiran yaitu tertulis Dua puluh tujuh Juli tahun seribu Sembilanratus Sembilan puluh Sembilan, sedangkan yang benar adalah Lima belasOktober tahun seribu Sembilan ratus Sembilan puluh delapan, sehinggalengkapnya yang benar adalah Bahwa di Temanggung pada tanggal Limabelas Oktober tahun seribu Sembilan ratus Sembilan puluh delapan, telahlahir MELISA, anak ke 2 (kedua) perempuan dari suami istri WASONOdengan WAGINEM

Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 3323/SKT/20170103/00434 atas namaMELISA tanggal 3 Januari 2017 yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Temanggung (tertanda PFotokopi Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia Provinsi Jawa TengahKabupaten Temanggung atas nama WAGINEM tanggal 22 September 2012Nomor : 3323097012720008 (tertanda P4); Fotokopi Surat Kematian atas nama WASONO tertanggal 30 Agustus 2016(tertanda P5) ; 229 22 nnn non nnn non non non on en ene nn nnn neeFotokopi

bahwa Pemohon dalam Surat Permohonannya tertanggal4 Januari 2017 pada pokoknya memohon agar diberikan izin kepada Pemohonuntuk memperbaiki tanggal lahir anak Pemohon yang dalam akta kelahirantertulis 27 Juli 1999 menjadi 15 Oktober 1998 ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan permohonan Pemohon tersebutdiatas, Pemohon telah mengajukan bukti surat tertanda P 1 sampai dengan P 6 dan saksi saksi bernama WAHYUDI dan SURYO ; Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P 4 berupa fotokopi KartuTanda Penduduk atas nama WAGINEM

WAGINEM

Menyatakan sah perubahan/pembetulan status anak Pemohon yang semula HERI PRAYOGO anak laki-laki dari suami istri TRIYONO dan WAGINEM menjadi HERI PRAYOGO anak laki-laki dari seorang ibu bernama WAGINEM sebagaimana dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 4578/TP/2005, tertanggal 17 Maret 2005 ;3.

Memberi ijin kepada Dinas Kependudukan dan pencatatan Sipil Kabupaten Kudus untuk mencatat perubahan/pembetulan status anak pemohon yang semula HERI PRAYOGO anak laki-laki dari suami dari suami istri TRIYONO dan WAGINEM menjadi HERI PRAYOGO anak laki-laki dari seorang ibu bernama WAGINEM, serta menerbitkan Kutipan Akta Kelahirannya ;4. Membebankan semua biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp.166.000,--(Seratus enam puluh enam ribu rupiah) ;

WAGINEM

Menyatakan sah perubahan/pembetulan status anak pemohonyang semula HERI PRAYOGO anak lakilaki dari suami istriTRIYONO dan WAGINEM menjadi HERI PRAYOGO anak lakilakidari seorang ibu bernama WAGINEM :3.

Memberi ijin kepada Dinas Kependudukan dan pencatatan SipilKabupaten Kudus untuk mencatat perubahan/pembetulan statusanak pemohon yang semula HERI PRAYOGO anak lakilaki darisuami istri TRIYONO dan WAGINEM menjadi HERI PRAYOGOanak lakilaki dari seorang ibui bernama WAGINEM sertamenerbitkan Kutipan Akta Kelahirannya ;4.

Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor.554/07X1/1999,antaraTRIYONO dengan WAGINEM, tertanggal 01111999, diberitanda P.3 ;.

akan merubah status, yang benar HERIPRAYOGO adalah anak seorang ibu bernama WAGINEM ;2.

Menyatakan sah perubahan/pembetulan status anak Pemohonyang semula HERI PRAYOGO anak lakilaki dari suami istriTRIYONO dan WAGINEM menjadi HERI PRAYOGO anak lakilakidari seorang ibu bernama WAGINEM sebagaimana dalam KutipanAkta Kelahiran Nomor : 4578/TP/2005, tertanggal 17 Maret 2005 ;3.

Waginem

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Mungkid yang mengadili perkara perdata permohonan padaperadilan tingkat pertama, telah memberikan penetapan sebagai berikut atas permohonandari :Nama : WAGINEM ;22 2002222 o nen nnnennn ene n nePekerjaan : Tani 5Tempat tanggal lahir : Magelang, 1937 ;Alamat : Dsn. Karangrejo Rt. 003/Rw. 002, Ds. Krogowanan, Kec.Sawangan, Kab.

WAGINEM, beri tandaP3 ;Fotocopy Duplikat Kutipan Akta Nikah Nomor: KK.11.08/13/DN/ /2010 atasnama AHMAD MAWARDI dan HARYANTI, diberi tandatanda P5;Surat Keterangan Kelahiran atas nama YULIA RISKI NUGRAHENI, yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Krogowanan tanggal 14 September 2012, diberitanda bukti,Surat Keterangan Pengantar dari Kepala Desa Krogowanan menerangkan bahwaAhmad Mawardi telah pergi meninggalkan rumah dan tidak diketahuikeberadaanya, diberi tandaSurat Keterangan Pengantar dari Kepala Desa

Pemohon:
WAGINEM

Pemohon:
WAGINEM

Pemohon:
WAGINEM

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan bahwa identitas pemohon yang sebenarnya adalah Waginem, lahir di Cilacap, tanggal 26 Juni 1991, Jenis Kelamin Perempuan, sesuai dengan Ijazah Sekolah Menengah Pertama Nomor : DN-03 DI 0538372, tanggal 26 Juni 2006, yang dikeluarkan oleh SMP Pemda Adipala, Cilacap;
3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon yang sampai saat ini ditaksir sejumlah

Pemohon:
WAGINEM

P/2018/PN.BtmDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Batam yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara permohonan, telah memberikan penetapan sebagai berikut atas namaPemohon :Waginem, Lahir Cilacap, Tanggal 26 Juni 1991, Alamat dan bertempattinggal di Puri Loka 2, RT/RW 001/XVII, Kelurahan Sungai Panas,Kecamatan Batam Kota, Kota Batam;Selanjutnya disebut sebagai Pemohon;Pengadilan Negeri tersebut;Telah membaca berkas permohonan dan suratsurat lainnya yangberhubungan dengan

Bahwa Pemohon lahir di Cilacap pada tanggal 26 Juni 1991 sesualdengan ljazanh Sekolah Menengah Pertama Nomor : DN03 DI 0538372,tanggal 26 Juni 2006, yang dikeluarkan oleh SMP Pemda Adipala, Cilacap,tercatat atas nama Waginem;2.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk, NIK: 3301036606910009, atasnama Waginem, selanjutnya diberi tanda P2;3. Foto copy ljazah SMP Pemda Adipala, Cilacap, Nomor: DN03 DI0538372, tanggal 26 Juni 2006, selanjutnya diberi tanda P3;4. Foto copy Paspor Republik Indonesia Nomor B 7111156, atasnama Waginem, selanjutnya diberi tanda P4;Hal. 2 dari 5 Penetapan No.1802/Pdt.P/2018/PN.Btm5.

, lahir di Cilacap, tanggal 26 Juni 1991; Bahwa berdasarkan bukti P4, data Pemohon tercatat bernamaWaginem, lahir di Cilacap, tanggal 26 Juni 1987;Menimbang, bahwa Pemohon berkeinginan untuk menyatakanidentitas diri pemohon yang sebenarnya adalah Waginem, lahir di Cilacap,tanggal 26 Juni 1991, Jenis Kelamin Perempuan, sesuai dengan Ijazah SekolahMenengah Pertama Nomor : DN03 DI 0538372, tanggal 26 Juni 2006, yangdikeluarkan oleh SMP Pemda Adipala, Cilacap;Menimbang, bahwa oleh karena yang dimohonkan

kepada Pemohon;Hal. 3 dari 5 Penetapan No.1802/Pdt.P/2018/PN.BtmMengingat dan memperhatikan Pasalpasal dari UndangUndangNomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan dan peraturanperundangundangan yang bersangkutan dengan permohonan ini :MENETAPKAN:akan bahwa identitas pemohon yang sebenarnya adalah Waginem, lahirdi Cilacap, tanggal 26 Juni 1991, Jenis Kelamin Perempuan, sesualdengan ljazah Sekolah Menengah Pertama Nomor : DN03 DI 0538372,tanggal 26 Juni 2006, yang dikeluarkan oleh SMP Pemda

Pemohon:
WAGINEM

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan Nama Pemohon (WAGINEM) pada Sertipikat Hak Milik Nomor 03591/Sumurboto, yang semula tertulis nama pemegang hak TUGIYEM tanggal lahir 12/01/1940 dibetulkan menjadi nama pemegang hak WAGINEM.

Pemohon:
WAGINEM

., NIK : 3310200107550013,atas nama WAGINEM, tertanggal 02 10 2012 yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Klaten selanjutnyaCiberi tanda Bukti 00... .. ccc ceecccecceceeceeeeceeeeeeeeeeeuueeeeeeeeeueeeeeeeeeeeeesaneeeaeeees P1;2. Fotocopy Kutipan Akta Nikah No. 277/42/X/1980, tertanggal 23 Oktober1980 antara WAGINEM dengan SUMIYEM selanjutnya diberi tanda Bukti3. Fotocopy Kartu.

., No.3310200101970794, dikeluarkantertanggal 29032017 atas nama kepala keluarga WAGINEM, yangberalamat di Notoprajan, Rt.002/Rw.011, Ds. Glagah, Kec. Jatinom,Kab. Klaten, selanjutnya diberi tanda BUuKti ............ccceccceeceseeeeeeeeeeeeeeaees P3;4.

Klaten; Bahwa mengenai kapan orang tuanya Pemohon tersebut meninggalsaksi tidak tahu / lupa, Sepengetahuan saksi, ibunya Pemohon(SIPON) sudah meninggal dunia sejak saksi masih kecil, danbapaknya Pemohon (KARTO IRONO) sekarang juga sudahmeninggal dunia sekitar tahun 2010; Bahwa sepengetahuan saksi KARTO IRONO dengan SIPON hanyamempunyai 1 (satu) orang anak yang bernama WAGINEM(Pemohon);Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut Pemohonmembenarkan dan tidak mengajukan keberatan..

saksi mengetahui Bapaknya Pemohon yang bernama KARTOIRONO namun sekarang sudah meninggal dunia, namun lbunyaPemohon saya tidak tahu; Bahwa mengenai lIbu Pemohon saksi mengetahuinya darikeluarganya Pemohon, bahwa ibu SIPON sudah lama sekalimeninggal dunia; Bahwa sepengetahuan saya Pemohon akan mengurus tentangkematian orang tuanya di Pengadilan; Bahwa mengenai berapa anak dari perkawinan antara KARTOIRONO dengan SIPON tersebut menurut keterangan keluarganyaPemohon anaknya 1 (Satu) yaitu Saudara WAGINEM

, yangtelah menikah dengan Sumiyem sebagaimana Fotocopy Kutipan Akta NikahNo. 277/42/X/1980, tertanggal 23 Oktober 1980 (vide Bukti P2);Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P3 yakni berupaFotocopy Kartu Keluarga., No.3310200101970794, dikeluarkan tertanggal 29032017 atas nama kepala keluarga WAGINEM, yang beralamat di Notoprajan,Rt.002/Rw.011, Ds.

Menyatakan Nama WAGINEM yang lahir di Karanganyar tanggal 15 September 1974 dan TUGIYEM yang lahir di Karanganyar tanggal 21 Pebruari 1976 serta WAGIYEM adalah orang yang sama dan satu orang;