Menyatakan bahwa nama VERRO FAIRUZ ASYRAF , Laki-laki , lahir di Kota Blitar pada tanggal 25 Nopember 2009 , adalah anak kandung ke 1 (satu) dari pasangan suami isteri : NURMUCHOLIK dengan NYONIK WIGDYAWATI ; ---------------------------------------------------------------------------------3.

NYONIK WIGDYAWATI

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Blitar yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapermohonan telah menetapkan sebagai berikut atas permohonan :NYONIK WIGDYAWATI , Perempuan, Umur 36 tahun, Pekerjaan Peternak, tempattinggal Jlin.Kampar, No.47, Rt.03,Rw.03, Kelurahan Tanjungsari,Kecamatan Sukorejo, Kota Blitar, selanjutnya disebut sebagai..Pemohon ;Pengadilan Negeri tersebut;Telah membaca berkas permohonan dan mendengarkan keterangan Pemohonmaupun SakSiSakSIi; 22

belum dilaporkan/didaftarkan ke Kantor DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Blitar, dan untuk mendapatkan AkteKelahiran anak Pemohon tersebut, maka diperlukan Penetapan dariPengadilan Negeri Blitar ;Berdasarkan alasan tersebut diatas, Pemohon memohon agar Pengadilan NegeriBlitar memberikan Penetapan yang pada pokoknya mengabulkan permohonanPemohon tersebut, menyatakan bahwa VERRO FAIRUZ ASYRAF lahir di Blitarpada tanggal 25 Nopember 2009 anak Lakilaki dari suami istriNURMUCHOLIK dan NYONIK WIGDYAWATI

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama NYONIK WIGDYAWATI, tanggal07062011 .(bukti6. Foto Copy Kartu Keluarga No. 3572022209120001, tanggal 25092012 (bukti P.6)Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon juga telah menghadirkan 2 (dua)orang saksi yaitu : Saksi 1. RUMINI dan Saksi 2.