Pemohon:
ZAKIYATUZ ZUHRIA

Memberi ijin kepada Pemohon untuk mendaftarkan kelahiran anak pemohon yang bernama : MAULIDA ZAKIYATUZ ZUHRIA lahir di Mojokerto pada hari Kamis Kliwon tanggal 28 April 2005 ke Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Mojokerto ; -- 3.

Memerintahkan kepada Panitera / Sekretaris Pengadilan Negeri Mojokerto untuk mengirimkan turunan penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Mojokerto, agar kelahiran anak Pemohon tersebut di catat dalam register yang berjalan dengan sebuah Akta yang menerangkan bahwa di Kabupaten Mojokerto pada hari Kamis Kliwon tanggal 28 April 2005 telah dilahirkan seorang anak perempuan bernama : MAULIDA ZAKIYATUZ ZUHRIA anak dari suami isteri BUNASIP dan USWATUN HASANAH ; ----

bersangkutan ; Telah mendengar keterangan Pemohon dan saksisaksinya; Telah meneliti dan memperhatikan pula suratsurat bukti yang diajukan ;TENTANG DUDUK PERKARANYA Menimbang, bahwa pemohon dalam surat permohonannya tertanggal 28 Juni 2012 yangdidaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Mojokerto pada tanggal 28 Juni 2012 atasregister Nomor : 195/Pdt.P/2012/PN.Mkt, pada pokoknya mengemukakan halhal sebagaiberikut Bahwa, dalam perkawinan antara Pemohon dengan suami pemohon mempunyai anakbernama MAULIDA ZAKIYATUZ

tersebut, terlebih dahulu diperlukanijin/penetapan dari pengadilan Negeri setempat, karena kelahiran anak pemohon sudah lebih dari satu tahun ; Berdasarkan halhal terurai diatas, maka Pemohon, mohon dengan hormat kepada Yth.Bapak Ketua Pengadilan Negeri Mojokerto agar berkenan menerima dan memeriksapermohonan ini, dan selanjutnya memberikan penetapan sebagai berikut: Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ; Memberi ijin kepada Pemohon untuk mendaftarkan kelahiran anak pemohon yangbernama: MAULIDA ZAKIYATUZ

April 2005 ke Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenMojokerto ; Memerintahkan kepada Panitera / Sekretaris Pengadilan Negeri Mojokerto untukmengirimkan turunan penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Mojokerto, agar kelahiran anak Pemohon tersebut di catat dalam register yangberjalan dengan sebuah Akta yang menerangkan bahwa di Kabupaten Mojokerto pada hariKamis Kliwon tanggal 28 April 2005 telah dilahirkan seorang anak perempuan bernama :MAULIDA ZAKIYATUZ

P2: Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama BUNASIP ;P3: Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor : 461/36/X1/1996 tanggal 18 Nopember 1996 yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Banghsal, Kabupaten Mojokerto atas nama BUNASIP dengan USWATUN HASANAH ;P4: Fotocopy Kartu Keluarga (KK) atas nama Kepala Keluarga BUNASIP ; P5: Fotocopy Surat Keterangan Kelahiran No. 470/344/416309.15/2012 tanggal 27 Juni2012 dari Kepala Desa Modopuro, kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto atas namaMAULIDA ZAKIYATUZ

Memberi ijin kepada Pemohon untuk mendaftarkan kelahiran anak pemohon yang bernama: MAULIDA ZAKIYATUZ ZUHRIA lahir di Mojokerto pada hari Kamis Kliwon tanggal28 April 2005 ke Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Mojokerto ; Memerintahkan kepada Panitera / Sekretaris Pengadilan Negeri Mojokerto untukmengirimkan turunan penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Mojokerto, agar kelahiran anak Pemohon tersebut di catat dalam register yangberjalan dengan

dan Termohon telah menikah pada tanggal 15 Mei 1999, yangdicatatkan pada Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Puger, Kabupaten Jemberdengan Akta Nikah Nomor 209/11/V/1999 tanggal 17 Mei 1999 dengan statusPemohon jejaka sedang Termohon perawan, Bahwa setelah pernikahan itu antara Pemohon dan Termohon hidup bersama sebagaisuami istri selama 11,5 tahun telah berhubungan layaknya suami istri (badad dukhul)dan terakhir mengambil tempat kediaman di rumah orang tua Termohon sudahmempunyai anak 1, ELOK ZAKIYATUZ

MENGADILI

1. Menyatakan Tergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;
3. Menjatuhkan talak satu bain shughra Tergugat (Cahyo Prasetyo bin Suwahadi) terhadap Penggugat (Zakiyatuz Sholekhah binti Suwanto);
4. Menetapkan anak bernama Fariz Gaisan Latif bin Cahyo Prasetyo, lahir di

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengubah tanggal lahir anak Pemohon yang bernama Zakiyatuz Zahra sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1118-LT-06042020-0005 tertanggal 7 April 2020, dan Kartu Keluarga (KK) Nomor: 1118041703200004 tertanggal 27 September 2023, yang semula tertulis tanggal lahir anak Pemohon 18 Juni 2019 diubah menjadi 18 Juli 2019;
3. Memerintahkan

Amalia Zakiyatuz Zahra binti Ahmad Kosasih (cucu perempuan)

3.2.2 Muhammad Fikri Ali bin Ahmad Kosasih (cucu laki-laki);

3.3. Siti Kulsum binti Muhammad Koko Djarkasih (anak kandung perempuan);

3.4. Siti Rahmah Khairunnisa binti Muhammad Koko Djarkasih (anak kandung perempuan);

3.5. Siti Rukiyah R.