M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan bahwa orang yang bernama SUPENI sebagaimana kartu tanda penduduk nomor 3315105505080001 (bukti P 3) dengan orang yang bernama SITI MAESAROH sebagaimana Kartu tanda Penduduk nomor 6208035505680001 (bukti P 2) adalah merupakan satu orang yang sama ;
3. Menyatakan bahwa orang yang bernama SUPENI sebagaimana kartu tanda penduduk nomor 3315105505080001 (bukti P 3) telah berganti

nama menjadi SITI MAESAROH sebagaimana Kartu tanda Penduduk nomor 6208035505680001 (bukti P 2) ;

memberikan catatan perubahan nama pada riwayat data kependudukan atas nama SITI MAESAROH dengan NIK: 6208035505680001;

Dinda Putri Auriel kepada Kepala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kepahiang, agar diperbaiki menjadi Siti Maesaroh;

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki Nama Pemohon Siti Maesaroh sehingga menjadi Siti Mey Sharon agar sesuai dengan dokumen-dokumen lainnya;
3. Menyatakan bahwa nama Siti Maesaroh dan Siti Mey Sharon adalah orang yang sama;
4. Membebankan biaya Permohonan ini kepada Pemohon;

Pemohon:
SITI MAESAROH

Jaksa pada Kejari; Maesaroh

ESAMAHKAMAH AGUNGmemeriksa perkara pidana dalam tingkat kasasi telah memutuskan sebagaiberikut dalam perkara Terdakwa :Nama : MAESAROHTempat lahir : BanyuwangiUmur/tanggal lahir: 31 tahunJenis kelamin : PerempuanKebangsaan : IndonesiaTempat tinggal : Dusun Krajan RT.02 RW.IIl Desa Gumuk,Kecamatan Licin, Kabupaten BanyuwangiAgama : IslamPekerjaan : TaniTerdakwa/Termohon Kasasi berada di luar tahanan ;yang diajukan di muka persidangan Pengadilan Negeri Banyuwangi karenadidakwa :KESATU :Bahwa ia Terdakwa MAESAROH

(dua puluh juta rupiah) sehingga saksi merasa dirugikan dan melaporkan kepihakpihak yang berwajib ; Bahwa akibat perbuatan dari Terdakwa tersebut saksi korban menderitakerugian sebesar Rp 35.000.000, (tiga puluh lima juta rupiah) atau setidaktidaknya sejumlah itu ;Perbuatan Terdakwa tersebut di atas sebagaimana diatur dan diancampidana dalam Pasal 372 KUHP ;Atau :KEDUA :Bahwa ia Terdakwa MAESAROH pada hari yang sudah tidak ingat lagitanggal 01 Mei 2009 sekira jam 18.00 wib atau setidaktidaknya suatu

rupiah) sehingga saksi merasa dirugikan dan melaporkan kepihakpihak yang berwajib ;Bahwa akibat perouatan dari Terdakwa tersebut saksi korban menderitakerugian sebesar Rp 35.000.000, (tiga puluh lima juta rupiah) atau setidaktidaknya sejumlah itu ;Perbuatan Terdakwa tersebut di atas sebagaimana diatur dan diancampidana dalam Pasal 385 KUHP ;Mahkamah Agung tersebut ;Membaca tuntutan pidana Jaksa/Penuntut Umum pada Kejaksaan NegeriBanyuwangi tanggal 12 Juli 2010 sebagai berikut :1.Menyatakan Terdakwa MAESAROH

bersalah melakukan tindak pidanapenggelapan sebagaimana diatur dalam Pasal 372 KUHP dalam DakwaanKesatu ;Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa MAESAROH dengan pidanapenjara selama 1 (satu) tahun dikurangi selama Terdakwa berada dalammasa penahanan, dengan perintah agar Terdakwa tetap ditahan ;Hal. 3 dari5 hal.

Menyatakan bahwa Terdakwa MAESAROH dengan identitas seperti tersebutdi atas, telah terbukti melakukan perbuatan sebagaimana didakwakan, akantetapi perbuatan tersebut bukan merupakan tindak pidana ;2. Melepaskan Terdakwa MAESAROH oleh karena itu dari segala tuntutanhukum ;3. Memulihkan hak Terdakwa dalam kemampuan, kedudukan dan harkat sertamartabatnya ;4. Memerintahkan kepada Jaksa Pernuntut Umum untuk segera membebaskanTerdakwa dari tahanan ;5.

Pemohon:
Ana Maesaroh

PENETAPANNomor 26/Pdt.P/2020/PN NgbDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAsocnceneneee Pengadilan Negeri Nanga Bulik yang mengadili PerkaraPerdata Permohonan dalam peradilan tingkat pertama, telahmenjatuhkan Penetapan dalam Permohonan yang diajukan oleh : ANA MAESAROH, bertempat tinggal di Desa Jangkar Prima RT/RW.005/002, Kecamatan Sematu Jaya, Kabupaten Lamandau,selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;ena Pengadilan Negeri Tersebut; soceceneneee Setelah membaca berkas perkara dan suratsurat

Bahwa, pemohon lahir di KALTENG, pada tanggal 18 April 1993dari perkawinan antara ALI SYAKUR dan SUWARNI, dengandiberi nama ANA MAESAROH; 2: Bahwa kemudian kelahiran pemohon tersebut dilaporkan /dicatatkan di Kantor Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Lamandau, sehingga terbitlah kutipan AktaKelahiran Pemohon Nomor 1662/IST/1999; 3.

Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon:; Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditetapkan,Pemohon datang menghadap sendiri di persidangan;w Menimbang, bahwa terhadap dalildali Permohonan Pemohontersebut diatas, Pemohon menyatakan tetap pada permohonannya;w Menimbang, bahwa Pemohon untuk membuktikan dalilpermohonannya, telah mengajukan bukti Surat sebagai berikut :1.Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1662/IST/1999atas nama ANA MAESAROH yang diterbitkan oleh KepalaKantor Catatan

Sipil Kabupaten Kotawaringin Barat, diberitanda P.1; 2.Fotocopy ljazah Sekolah Dasar atas nama ANA MAESAROHyang diterbitkan oleh Sekolah Dasar Negeri Jangkar Prima,Bulik, Kabupaten Lamandau, diberi tanda P.2;3.Fotocopy ljazah Sekolah Menengah Pertama atas namaANA MAESAROH yang diterbitkan oleh Sekolah MenengahPertama Negeri 7 Bulik, Kabupaten Lamandau, diberi tandaP.3; halaman 2 dari 8 halamanPenetapan Nomor 26/Pdt.P/2020/PN Ngb4.Fotocopy ljazah Sekolah Menengah Atas atas nama ANAMAESAROH yang diterbitkan

oleh Sekolah Menengah AtasNegeri Sematu Jaya, Kabupaten Lamandau, diberi tanda P.4;5.Fotocopy ljazah NERS atas nama ANA MAESAROH yangditerbitkan oleh Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan SURYAGLOBAL YOGYAKARTA, diberi tanda P.5;6.Fotocopy ljazah Strata 1 atas nama ANA MAESAROH yangditerbitkan oleh Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan SURYAGLOBAL YOGYAKARTA, diberi tanda P.6;7.Fotocopy Kartu Keluarga Nomor : 6209060903070006 atasnama Kepala Keluarga ALI SYAKUR yang diterbitkan olehKepala Dinas Kependudukan dan

Pemohon:
Siti Maesaroh

Pemohon:
IMAS MAESAROH

Pemohon:
Siti Maesaroh

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK : 9202124202690002 atas namaSIT MAESAROH, tertanggal 26 Februari 2018 (diberi tanda P1);2. Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 9202070712070004 atas nama KepalaKeluarga : SUMANI ISMAIL, tertanggal 06 November 2019 (diberi tanda P2) ;3. Foto copy Kutipan Akta Nikah antara SUMANI ISMAIL dengan SITIMAESAROH yang menikah di Warmare pada tanggal 01 Maret 2017, yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Warmare tertanggal 01Maret 2017 (diberi tanda P3);4.

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 9202LT240420180053 atas namaSIT MAESAROH lahir di Trenggalek pada tanggal 02 Februari 1969 anakkesatu perempuan dari suamiisteri SINTO dan ROSIAH yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Manokwari,tertanggal 14 November 2019 (diberi tanda P4) ;5.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan perbaikan identitas (nama, tempat, tanggal dan bulan kelahiran) Pemohon Siti Maesaroh sebagaimana yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) yaitu Siti Maysaroh, lahir di Makassar pada tanggal lahir 4 Februari 1985 dan pada Kartu Keluarga (KK) yang tertera Siti Maysaroh dan nama Ayah (orang tua) M.

Samsuddin adalah salah/ keliru kemudian hendak diubah menjadi nama Siti Maesaroh, lahir di Magetan pada tanggal 29 Oktober 1985 dan nama Ayah (orang tua Pemohon) M.

Pemohon:
Siti Maesaroh

Fotokopi ljazan Madrasah Aliyah Program Ilmu Pengetahuan Sosial atasnama Siti Maesaroh, tertanggal 14 Juni 2004,diberi tanda P3;4.

Samsuddin adalah salah/ keliru kemudianhendak diubah menjadi nama Siti Maesaroh, lahir di Magetan pada tanggal29 Oktober 1985 dan nama Ayah (orang tua Pemohon) M. Samsudin, sesuaidengan Ijazah Madrasah Aliyah dan Kutipan Akta Kelahiran milik Pemohon;Bahwa tujuaan Pemohon merubah identitas Pemohon tersebut untukkeseragaman data administrasi kependudukan;Bahwa nama Pemohon yang benar yaitu Siti Maesaroh, lahir di Magetanpada tanggal 29 Oktober 1985 dan nama ayah Pemohon yang benar adalahM.

Samsuddin;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P3 berupa Ijazah Madrasah AliyahProgram Ilmu Pengetahuan Sosial atas nama Siti Maesaroh telah lulus UjianNasional Tahun Pelajaran 2003/2004 menunjukkan fakta bahwa identitasPemohon yang sebenarnya bernama Siti Maesaroh, lahir di Magetan padatanggal 29 Oktober 1985 anak dari M.

Samsudin;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P4 berupa Kutipan Akta KelahiranNomor 3812/D/2010 atas nama Siti Maesaroh menunjukkan identitas Pemohonyang sebenarnya bernama Siti Maesaroh, lahir di Magetan pada tanggal 29Oktober 1985 merupakan anak dari pasangan suami isteri bernama M.Samsudin dengan Rusijah;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan para saksi yang salingberkesesuaian menunjukkan Pemohon sebenarnya bernama Siti Maesaroh lahirdi Magetan pada tanggal 29 Oktober 1985 dan hal itu sebagaimana

Menetapkan perbaikan identitas (nama, tempat, tanggal dan bulankelahiran) Pemohon Siti Maesaroh sebagaimana yang tertera padaKartu Tanda Penduduk (KTP) yaitu Siti Maysaroh, lahir di Makassarpada tanggal lahir 4 Februari 1985 dan pada Kartu Keluarga (KK) yangtertera Siti Maysaroh dan nama Ayah (orang tua) M. Samsuddin adalahsalah/ keliru kemudian hendak diubah menjadi nama Siti Maesaroh, lahirdi Magetan pada tanggal 29 Oktober 1985 dan nama Ayah (orang tuaPemohon) M.

Menyatakan sah ganti/perubahan nama Pemohon bernama SITI MAISAROH yang lahir di Sleman pada tanggal 17 Mei 1989 berdasarkan Akta Kelahiran tertanggal 29 Desember 1983, No.1.562/R/1993 menjadi SITI MAESAROH ; 3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sebesar Rp. 195.000,-(seratus sembilan puluh lima ribu rupiah) ;

Perdata permohonan :- Siti Maesaroh

Bahwa pemohon sekarang sangat memerlukan perbaikan Akta Kelahiran,bahwa dalam Akta Kelahiran tertulis SITI MAISAROH sedangkan Ijasahtertulis SITI MAESAROH karena adanya kesalahan ketik ;.

nama tersebut diperlukanadanya penetapan dari Pengadilan Negeri Sleman ;Berdasarkan halhal tersebut diatas Pemohon mengajukan permohonan kepadaKetua Pengadilan Negeri Sleman berkenan memeriksa permohona pemohon danselanjutnya menetapkan sebagai berikut : :1.2aMenerima dan mengabulkan permohonan Pemohon ;Menyhatakah sah ganti/perubahan nama Pemohon bernama SITI MAISAROHyang lahir di Sleman pada tanggal 17 Mei 1989 berdasarkan Akta Kelahirantertanggal 29 Desember 1993 No.1.562/R/1993 menjadi SITI MAESAROH

;Membebankan biaya perkara kepada Pemohon ;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan, Pemohondatang menghadap sendiri ke persidangan dan setelah permohonannya dibacakan,Pemohon menyatakan tetap dengan permohonannya tersebut ;Menimbang, bahwa di persidangan Pemohon telah menjelaskan maksud dantujuannya mengajukan permohonan untuk mengganti nama Pemohon sendiri dari SITIMAISAROH menjadi SITI MAESAROH ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya, Pemohonmengajukan bukti

Bahwa oleh karena peristiwa yang menjadi dasar permohonanpemohon terjadi diwilayah hukum Pengadilan Negeri Sleman, maka Pengadilan NegeriSleman berwenang untuk memeriksa dan memberikan Penetapan permohonan ini ;Menimbang, bahwa Pemohon bermaksud untuk mengganti namanyasebagaimana didalam Kutipan Akta Kelahiran No. 1.562/R/1993 tanggal 17 Mei 1989yang tertulis SITI MAISAROH menjadi SITI MAESAROH karena pada Tjasahtertulis dengan nama SITI MAESAROH ;Menimbang, bahwa maksud pemohon tersebut ternyata

Menyatakan sah ganti/perubahan nama Pemohon bernama SITI MAISAROHyang lahir di Sleman pada tanggal 17 Mei 1989 berdasarkan Akta Kelahirantertanggal 29 Desember 1983, No.1.562/R/1993 menjadi SITI MAESAROH ;3.

Pemohon:
NURUL MAESAROH

Pemohon:
UMANINGRUM MAESAROH

Bukti P1 : Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK :3505096904940002 atas nama UMANINGRUM MAESAROH;2. Bukti P2 : Fotokopi Kartu Keluarga No3505091506150001 tertanggal 2482017, atas nama kepalakeluarga ABDUL AZIZ, alamat Dusun Sanan, Rt.003, Rw.002,Desa Dayu, Kecamatan Nglegok, Kabupaten Blitar ;3. Bukti P3 : Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor :3505LU170620150066 tertanggal 17 Juni 2015 yangditerbitkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil, Kabupaten Blitar atas nama AHMAD SARJONO;4.

Bukti P4 : Fotokopi Kutipan Akta Nikah, Nomor591/52/XII/2014, tertanggal 18 Desember 2014, atas namaABDUL AZIZ dan UMANINGRUM MAESAROH, yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Garum,Kabupaten BlitarMenimbang, bahwa terhadap bukti surat dari pemohon yang telahbermaterai cukup dan dicocokan dengan aslinya ternyata semua benarsehingga Hakim mempertimbangkannya sebagai bukti yang sah dalam perkaraini;Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut di atas, pemohon jugatelah menghadirkan 2 (dua

Menyatakan Terdakwa MAESAROH Binti Alm. HALIMI telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana penipuan;2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa dengan pidana penjara selama 2 (dua) tahun ;3. Menetapkan bahwa masa penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari lamanya pidana yang dijatuhkan;4. Memerintahkan Terdakwa tetap berada dalam tahanan; 5.

Memerintahkan agar barang bukti berupa :- 1 (satu) lembar Kwitansi (asli) Penyerahan uang dari Tengku Chairatun Nizar dengan jumlah uang sebesar Rp. 160.000.000,- (seratus enam puluh juta rupiah) untuk pembayaran pembelian 1 Rumah Kontrakan 4 pintu yang berlokasi di Desa Ketileng Kota Cilegon kepada Maesaroh ditandatangani diatas meterai 6000 oleh Maesaroh tertanggal 06 Juli 2017; Dikembalikan kepada saksi Tengku Chairatun Nizar;- 1 (satu) bundel Sertipikat (asli) Hak Milik Nomor 999 (sisa) sebidang

MAESAROH Binti Alm. HALIMI

I.A.3 PUTUSANNomor : 531/Pid.B/2018/PN SrgDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Serang yang mengadili perkara pidana dengan acarapemeriksaan biasa dalam tingkat pertama menjatuhkan putusan sebagai berikutdalam perkara Terdakwa :Nama lengkap : MAESAROH Binti Alm.

puluh juta rupiah) untuk pembayaran Pembelian 1Rumah Kontrakan 4 pintu yang berlokasi di Desa Ketileng KotaCilegon kepada MAESAROH ditandatangani diatas meterai 6000 olehMAESAROH tertanggal 06 Juli 2017;Dikembalikan kepada saksi TENGKU CHAIRATUN NIZAR ; 1 (satu) bundel Sertipikat (asli) Hak Milik Nomor 999 (sisa) sebidangtanah yang Letak Tanah berada di Blok 04 Kelurahan KetilengKecamatan Cilegon Kota Cilegon a.n.

HUSNADI tidaktertarik sehingga tidak setuju dengan bangunan yang ditawarkan olehterdakwa dan dari informasi warga sekitar bahwa tanah dan bangunankontrakan tersebut bukan milik MAESAROH (terdakwa) melainkan milikSdri. NINING ;Bahwa setelah saksi TENGKU CHAIRATUN NIZAR dan saksi H.HUSNADI mendapat informasi bahwa tanah dan bangunan yang dimaksudbukan milik terdakwa sehingga saksi TENGKU CHAIRATUN NIZAR dansaksi H.

ditandatangani diatas meterai 6000 oleh Maesaroh tertanggal 06 Juli 2017;1 (satu) bundel Sertipikat (asli) Hak Milik Nomor 999 (sisa) sebidang tanahyang letak tanah berada di Blok 04 Kelurahan Ketileng Kecamatan CilegonKota Cilegon a.n.

Menyatakan Terdakwa MAESAROH Binti Alm. HALIMI telah terbuktisecara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana penipuan;2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa dengan pidana penjara selama 2(dua) tahun ;3.

Menetapkan;

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memerintahkan kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Purwakarta, untuk melakukan perbaikan nama Pemohon, pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 17201/IST/2009 tanggal 1 Desember 2009 atas nama Priya Yogo Susilo yang diterbitkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Purwakarta, dari semula tertulis Ade Imas M menjadi Ade Imas Maesaroh;
3. Membebankan kepada Pemohon

Pemohon:
ADE IMAS MAESAROH

Pemohon:
SITI MAESAROH SAYUDIN

Pemohon:
NENG KULSUM MAESAROH

Pemohon:
MAESAROH Binti MUKRI

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon Pemohon yang semula tertulis Nji Siti Maesaroh menjadi Neneng Siti Maesaroh pada Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon yang bernama Thoriq Ahmad Tsaqif lahir di Sumedang pada tanggal 28 Agustus Tahun 2003 Nomor 04271/BI/DTKP/2003 dan Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon yang bernama Fairuz Dinah Wardhani lahir di Sumedang

Pemohon:
Neneng Siti Maesaroh

Memberi ijin kepada Pemohon : IIS AISYAH MAESAROH, berdasarkan kekuasaan orang tua, bertindak untuk dan atas nama bagi kedua orang anaknya yang masih berusia dibawah umur yang bernama :RIZKA MAUDI PUTRI, Perempuan, Lahir di Karawang pada tanggal 23 Maret 2007 dan RAIFAL SYABILLUDIN NOOR, Laki-laki, Lahir di Karawang pada tanggal 27 Mei 2016 ,untuk menjual sebidang tanah sawah seluas 19.453 M2 (sembilan belas ribu empat ratus lima puluh tiga meter persegi)

Pemohon:
IIS AISYAH MAESAROH

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan bahwa Nama ayah dan nama Ibu Pemohon yang tertulis pada Akta Kelahiran Pemohon yang bernama MAESAROH

tertulis dan terbaca AKHMAD SAMBUDI dan nama Ibu Pemohon yang semula tertulis dan terbaca PRIHATIN dirubah / diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca SUPRIHATIN;

Pemohon:
MAESAROH MURTI HANIFAH

P/2019/PN BnrDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Banjarnegara yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata Permohonan pada tingkat pertama, telah menetapkan sebagai berikutdalam perkara Permohonan dengan Pemohon bernama :MAESAROH MURTI HANIFAH, Tempat / tanggal lahir, Banjarnegara, 28 Mei1998, Bertempat tinggal di Desa Pagentan Rt. 004.Rw. 007, Kecamatan Pagentan, KabupatenBanjarnegara, yang selanjutnya disebut sebagaiPemohon;Pengadilan Negeri tersebut;Setelah membaca

Foto Copy Kartu Tanda PendudukNIK : 3304146805980004, tertanggal 25April2016, atas nama MAESAROH MURTI HANIFAH yang dikeluarkan olehKepala Kantor Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KabupatenBanjarnegara, (diberi tanda P.1) ;2. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran, Nomor : 74265/tp/2009, tertanggal 1April 2009, atas nama MAESAROH MURTI HANIFAH yang dikeluarkan olehKepala Kantor Kependudukan Dan Pencatatan Sipil KabupatenBanjarnegara (diberi tanda P.2) ;3.

Foto Copy ljazah Sekolah Dasar Negeri 1 Kalitlaga Kecamatan Pagentan,No.DN03 Dd 007852, atas nama MAESAROH MURTI HANIFAH, tertanggal12 Juni 2010, yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah Dasar Negeri 1Kalitlaga Kecamatan Pagentan (diberi tanda P.3) ;4. Foto Copy ljazah Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Pagentan, No.DN03DI 0072089, atas nama MAESAROH MURTI HANIFAH, tertanggal 1 Juni2013, yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1Pagentan(diberi tanda P.4) ;5.

nama PRIHATIN adalah satu orangyang sama;Bahwa Kelahiran Pemohon yang bernama MAESAROH MURTI HANIFAHtelah dilaporkan ke Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKabupaten Banjarnegara, dan telah mempunyai Kutipan Akta kelahiran ,karena kelalaian orang tua Pemohon maka dalam pelaporan kelahirantersebut di dalam Kutipan Akta Kelahiran atas nama Pemohon yangbernama MAESAROH MURTI HANIFAH untuk perubahan nama ayahPemohon tertulis dan terbaca NISOM SAMBUDI dirubah / diperbaiki menjaditertulis dan

PRIHATIN adalah satu orangyang sama; Bahwa Kelahiran Pemohon yang bernama MAESAROH MURTI HANIFAHtelah dilaporkan ke Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKabupaten Banjarnegara, dan telah mempunyai Kutipan Akta kelahiran ,karena kelalaian orang tua Pemohon maka dalam pelaporan kelahirantersebut di dalam Kutipan Akta Kelahiran atas nama Pemohon yangbernama MAESAROH MURTI HANIFAH untuk perubahan nama ayahPemohon tertulis dan terbaca NISOM SAMBUDI dirubah / diperbaiki menjaditertulis dan terbaca