;

Pemohon:
MAMIK KHABIBAH

- MAMIK WATIANI- TYAS ADI

PUTUSANNomor: 84/ Pdt.G/ 2012/ PN.BItDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Blitar yang memeriksa dan mengadili dalamperkaraperkara perdata gugatan dalam peradilan tingkat pertama , telahmenjatuhkan putusan sebagai berikut dalam perkara antara :MAMIK WATIANI, Umur 33 tahun, agama Budha, tempat tinggal di Dsn Buneng Rt.002 Rw.003, Ds. Boro, Kec.

Tergugat telahdiberi kesempatan untuk menjawabnya, tetapi selanjutnya Tergugat tidakpernah hadir di persidangan tanpa alasan yang sah meskipun telah dipanggilsecara sah dan patut, oleh karena itu Majelis Hakim menganggap Tergugattidak mempergunakan haknya untuk menjawab gugatan Penggugat ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil gugatannyaPenggugat mengajukan alat bukti surat berupa :e Foto copy sesuai dengan aslinya, Kutipan Akta perkawian Nomor : 159 /Tahun1997, atas nama TYAS ADI, dengan MAMIK

WATIANI, tertanggal 12 Agustus 1997.diberi tanda P.1 ;e Foto copy tanpa aslinya Kartu Tanda Penduduk NIK. 9350521 540179 0001 atasnama MAMIK WATIANI, diberi tanda P.2 ;Menimbang, bahwa fotocopy tersebut telah dibubuhi materai yangcukup dan telah dicocokan dengan aslinya di persidangan, maka bukti surattersebut memenuhi persyaratan sebagai surat bukti yang sah dan secaraformal dapat diterima sebagai alat bukti ;Menimbang, bahwa di persidangan Penggugat mengajukan 2(dua)orang saksi di bawah sumpah

Bahwa benar yang saksi ketahui Mamik Watiani mengajukanperceraian terhadap Suaminya Tyas Adi ;XXXXXXXXXXXKXKXKXXXXXXX XX KK XXX XXX XXXe Bahwa benar saksi hanya dengar masalah perceraiantersebut dari tergugat (Eko Wiyono) ;e Bahwa benar hubungan mereka adalah sebagaipasangan suami istri ;e Bahwa benar sekarang Penggugat pergi ke Hongkongsejak tahun 2005 ;e Bahwa benar mereka sekarng sudah hidup sendirisendiri ;e Bahwa benar penggugat mengajukan perceraianterhadap suaminya karena masalah ekonomi ;

WATIANI, tertanggal 12 Agustus 1997.diberi tanda P.1 ;e Foto copy tanpa aslinya Kartu Tanda Penduduk NIK. 350521 540179 0001 atasnama MAMIK WATIANI, diberi tanda P.2 ;Menimbang, bahwa fotocopy tersebut telah dibubuhi materai yangcukup dan telah dicocokan dengan aslinya di persidangan, maka bukti surattersebut memenuhi persyaratan sebagai surat bukti yang sah dan secaraformal dapat diterima sebagai alat bukti ;Menimbang, bahwa di persidangan Penggugat mengajukan 2(dua)orang saksi di bawah sumpah

Pemohon:
MAMIK UTAMI

Pemohon:
MAMIK WIDAYATI

Memberi ijin kepada pemohon untuk merubah / membetulkan nama pemohon pada : Kutipan Akta Kelahiran nomor 1178/IST/VII/Tahun 2000, KTP NIK 3505096909940001 dan KK nomor 3505091007060002 yang semula tertulis MAMIK ULANDARI dirubah / dibetulkan menjadi MAMIK WULANDARI.
3.

Pemohon:
MAMIK ULANDARI

Dalam KTP NIK: 3505096909940001 nama Pemohon tertulis:MAMIK ULANDARI dirubah/dibetulkan menjadi: MAMIK WULANDARI.Dalam KK Nomor: 3505091007060002 nama Pemohon tertulis: MAMIKULANDARI dirubah/dibetulkan menjadi: MAMIK WULANDARI.. Bahwa Pemohon telah berusaha mengurus ke Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Blitar agar nama Pemohon dirubah/dibetulkanSupaya tidak mengalami kesulitan dalam mengurus sesuatu keperluan dimasa mendatang..

Menetapkan, memberi ijin Kepada Pemohon untuk :Merubah / membetulkan nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahirannomor 1178/IST/VII/Tahun 2000 yang semula tertulis MAMIK ULANDARIdirubah / dibetulkan menjadi MAMIK WULANDARI.Merubah / membetulkan nama Pemohon pada KTP NIK3505096909940001 yang semula tertulis MAMIK ULANDARI dirubah /dibetulkan menjadi MAMIK WULANDARI.Merubah / membetulkan nama Pemohon pada KK nomor3505091007060002 yang semula tertulis MAMIK ULANDARI dirubah /dibetulkan menjadi MAMIK WULANDARI

Fotocopy KTP NIK 3505096909940001 a/n MAMIK ULANDARI, perempuanlahir di Blitar tanggal 29 September 1994, alamat : dusun Kalibadak RT.02RW.17 desa Penataran kecamatan Nglegok kabupaten Blitar; bertanda P1.2.

Blt.NIK 3505096909940001 dan KK nomor 3505091007060002 yang semulatertulis MAMIK ULANDARI dirubah / dibetulkan menjadi MAMIKWULANDARI sebagaimana identitas pemohon yang tercantum di ljazahSMA GIKI 3 Sukolilo.Bahwa perbedaan penulisan nama pemohon tersebut terjadi dikarenakankesalahan pengetikan / redaksional sewaktu proses pembuatan / penerbitanKTP, KK dan Kutipan Akta Kelahiran.Bahwa nama pemohon yang benar adalah MAMIK WULANDARIsebagaimana identitas pemohon yang tercantum di ljazan SMA GIKI 3Sukolilo.Bahwa

Blt.yang semula tertulis MAMIK ULANDARI dirubah / dibetulkan menjadiMAMIK WULANDARI sebagaimana identitas pemohon yang tercantum dijazah SMA GIKI 3 Sukolilo (P4). Bahwa perbedaan penulisan nama pemohon tersebut terjadi dikarenakankesalahan pengetikan / redaksional sewaktu proses pembuatan / penerbitanKTP (P1), KK (P2) dan Kutipan Akta Kelahiran (P3). Bahwa nama pemohon yang benar adalah MAMIK WULANDARIsebagaimana identitas pemohon yang tercantum di ljazan SMA GIKI 3Sukolilo (P4).

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut di atas;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk melakukan penarikan dana tabungan di PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Cabang Pasuruan Rekening Nomor : 0526866937 nama Ibu MAMIK ANI NURIYATI, baik secara tunai dan langsung ataupun mentransfer atau memindahkan keseluruhan dana dalam rekening tersebut;
3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara yang timbul akibat permohonan ini sejumlah Rp. 206.000,- (duaratus enam ribu

Pemohon:
MAMIK ANI NURJATI

Memberi iin kepada Pemohon untuk melakukan penarikan dana tabungandi Bank Negara Indonesia 46 Persero Cabang Pasuruan RekeningNomor : 0526 866 937 milik MAMIK ANI NURJATI baik secara tunai danlangsung ataupun mentransfer atau memindahkan keseluruhan dalamrekening tersebut.3.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK 3575036512540001 atas nama MamikAni Nurjati, yang untuk selanjutnya diberi tanda ..................55 (P1);Foto copy Kartu Keluarga No. 3575030102180002 tanggal 22 Nopember2018 atas nama Kepala Keluarga Mamik Ani Nurjati, yang untuk selanjutnyaCIDE CANA 0... eee ceeceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeceeeaaaaeaaeeaaceceeeeceeeeeeeeeeeseeeeeeeeaeeaaae (P2);.

Rekening 0526866937 atas namaIbu Mamik Ani Nuriyati, yang untuk selanjutnya diberi tanda ...............+. (P5);Foto copy Kutipan Akta Kematian berdasarkan Akta Kematian Nomor : 3575KM020220180002, untuk selanjutnya diberi tanda ........................

ANI NURIYATI diperoleh faktabahwa terdapat perbedaan penulisan nama pemilik rekening dengan namaPemohon sebagaimana bukti P1 dan P2;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi danketerangan Pemohon dihubungkan dengan bukti surat yang diajukan dipersidangan diperoleh fakta bahwa nama yang tertera sebagai MAMIK ANINURJATI dan MAMIK ANI NURIYATI adalah 1 (satu) orang yang sama danbuku tabungan beserta ATM Rekening tabungan yang bersangkutan selama inidipegang dan dikuasai oleh Pemohon sendiri

Memberi ijin kepada Pemohon untuk melakukan penarikan dana tabungandi PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tok Cabang Pasuruan RekeningNomor : 0526866937 nama lbu MAMIK ANI NURIYATI, baik secara tunaidan langsung ataupun mentransfer atau memindahkan keseluruhan danadalam rekening tersebut;3.

Mamik Soetedjo Bin Soejitno

Mamik Soetedjo Bin SoejitnoTempat lahir : KediriUmur/Tanggal lahir :52/17 Mei 1965Jenis kelamin : Laki LakiKebangsaan : IndonesiaTempat tinggal : Perum Bumi Asri Y/27 Rt.005 Rw.008 Kel.kaliombo Kec. Kota KediriAgama : IslamPekerjaan : SwastaTerdakwa ditangkap pada tanggal 29 Mei 2017 ;Terdakwa ditahan dalam tahanan Rutan oleh :1. Penyidik sejak tanggal 30 Mei 2017 sampai dengan tanggal 18 Juni20172.

MAMIK SOTEDJO BIN (alm) SOEJITNOterbukti bersalah melakukan tindak pidana Dengan sengajamenawarkan atau memberi kesempatan kepada khalayak umumuntuk permainan judi atau dengan sengaja turut serta dalamperusahaan untuk itu, dengan tidak peduli apakah untukmenggunakan kesempatan adanya sesuatu atau dipenuhinyasesuatu tata cara sebagaimana dakwaan kami pasal 303 (1) ke2KUHP.2.

tidak akanmengulangi perouatannya tersebut dan mohon dijatuhi hukuman yangseringanringannya ;Setelah mendengar tanggapan dari Penuntut Umum terhadappermohonan Terdakwa, yang pada pokoknya tetap pada tuntutannya ;Setelah mendengar tanggapan dari Terdakwa terhadap tanggapanPenuntut Umum, yang pada pokoknya tetap pada permohonannya ;Menimbang, bahwa Terdakwa diajukan ke persidangan oleh PenuntutUmum, sebagai berikut :Halaman 2 dari 14 Putusan Nomor 188/Pid.B/2017/PN Kdr.DAKWAANBahwa ia terdakwa Drs MAMIK

MAMIK SOETEDJO bin SOEJITNO telahterbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidanaTanpa mendapat izin dengan sengaja menawarkan atau memberikankesempatan untuk permainan judi atau dengan sengaja turut serta dalamperusahaan untuk itu, sebagaimana dalam dakwaan tunggal;2. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa tersebut, olehkarena itu denganpidana penjara selama 2 (dua) bulan dan 7 (tujuh) hari;3.

Pemohon:
MAMIK SETYORINI, A.Md.

Pemohon:
MAMIK MARSIYAH

Pemohon:
Mamik Isnawati

Menetapkan

1. Mengabulkan permohonana ;
2. Menetapkan bahwa pemohon (MAMIK SUPARMI) Menjalankan kekuasan orang tua / wali dari anak pemohoan yang bernama ADI PUTRA, Lahir dari samarinda tanggal 13 Oktober 2002;
3. Memberi izin kepada Pemohon MAMIK SUPARMI yang menjalankan kekuasaan orang tua bertindak untuk dan atas nama anak pemohon yang masih dibawah umur yaitu : ADI PUTRA (17 Tahun) untuk melakukan perbuatan hukum menjaminkan sertifikat nomor 1865 atas nama MAMIK

SYURIANSYAH alias MAMIK SUPARMI, NIRA MARIA dan ADI PUTRA dengan luas 129 M2 pada Bank Rakyat Indonesia.

Pemohon:
MAMIK SUPARMI

Bahwa pemohon bersama suami pemohon ( almarhum SURIANSYAH ) selamahidup berumah tangga telah memiliki sebidang tanah yang terletak di KelurahanSidodamai dengan Sertifikat Nomor 1865 atas nama MAMIK SYURIANSYAHalias MAMIK SUPARMI, NIRA MARIA dan ADI PUTRA dengan luas 129 M7.5. Bahwa terhadap sebidang tanah yang terletak di Kelurahan Sudodamai denganSertifikat nomor 1865 atas nama MAMIK SYURIANSYAH alias MAMIKSUPARMI, NIRA MARIA dan ADI PUTRA dengan luas 129 M?

Menetapkan bahwa pemohon (MAMIK SUPARMI) menjalankan kekuasaanorang tua / wali dari anak pemohon yang masih di bawah umur yang bernamaADI PUTRA, lahir di Samarinda tanggal 13 Oktober 2002 ;3.

Memberi izin kepada Pemohon MAMIK SUPARMI yang menjalankankekuasaan orang tua bertindak untuk dan atas nama anak pemohon yang masihdibawah umur yaitu : ADI PUTRA ( 17 tahun ) untuk melakukan perbuatanhukum menjaminkan Sertifikat nomor 1865 atas nama MAMIK SYURIANSYAHalias MAMIK SUPARMI, NIRA MARIA dan ADI PUTRA dengan luas 129 M?pada Bank Rakyat Indonesia;4.

Memberi izin kepada Pemohon MAMIK SUPARMI yang menjalankankekuasaan orang tua bertindak untuk dan atas nama anak pemohon yang masihdibawah umur yaitu : ADI PUTRA ( 17 tahun ) untuk melakukanperbuatan hukum menjaminkan Sertifikat nomor 1865 atas nama MAMIKSYURIANSYAH alias MAMIK SUPARMI, NIRA MARIA dan ADI PUTRAdengan luas 129 M?

Pemohon:
IKA MAMIK HARMAWATI

Menyatakan terdakwa ANDRI SETIAWAN BIN MAMIK SLAMET telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana PENADAHAN 2. Menjatuhkan pidana kepada terdakwa dengan pidana penjara selama 8 ( delapan ) bulan ;3. Memerintahkan agar terdakwa ditahan ; 4.

ANDRI SETIAWAN Bin MAMIK SLAMET

Menyatakan terdakwa ANDRI SETIAWAN BIN MAMIK SLAMET telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana PENADAHAN 2. Menjatuhkan pidana kepada terdakwa dengan pidana penjara selama 9 (sembilan) bulan .3. Menetapkan masa penangkapan dan penahanan yang telah dijalani oleh terdakwa dikurangkan sepenuhnya dari pidana yang dijatuhkan.4. Menetapkan terdakwa tetap berada dalam tahanan;5.

ANDRI SETIAWAN Bin MAMIK SLAMET

PUTUSANNomor : 292/Pid.Sus/2016/PN.TrgDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Tenggarong yang mengadili perkara pidana pada tingkat pertama dengan acara pemeriksaan biasa telah menjatuhkan putusan sebagai berikut dalam perkara Terdakwa :Nama lengkap : LALU BUDI Bin MAMIK MARIYATI;Tempat lahir : Nusa Tenggara Barat;Umur/tanggal lahir : 43 tahun / 20 Februari 1973;Jenis Kelamin : Laki-laki;Kebangsaan : Indonesia;Tempat tinggal : Mess Sendawan I Blok Matahari

Menyatakan terdakwa LALU BUDI Bin MAMIK MARIYATI telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana Secara Tanpa Hak atau Melawan Hukum Menguasai Narkotika Golongan I Bukan Tanaman;2.

LALU BUDI BIN MAMIK MARIYATI

PUTUSANNomor : 292/Pid.Sus/2016/PN.TrgDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Tenggarong yang mengadili perkara pidana padatingkat pertama dengan acara pemeriksaan biasa telah menjatuhkan putusansebagai berikutdalam perkara Terdakwa :Nama lengkap : LALU BUDI Bin MAMIK MARIYATI;Tempat lahir : Nusa Tenggara Barat;Umur/ftanggallahir :43 tahun/20 Februari 1973;Jenis Kelamin : Lakilaki;Kebangsaan : Indonesia;Tempat tinggal : Mess Sendawan Blok Matahari No. 10 DPT.

Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Tenggarong Nomor2292/Pen.Pid/2016/PN.Trg tentang penunjukan majelis hakim yang akanmemeriksa dan mengadili perkara No :292/Pid.Sus/2016/PN.Trg denganTerdakwa LALU BUDI Bin MAMIK MARIYATI;. Penetapan Hakim Pengadilan Negeri Tenggarong Nomor292/Pen.Pid/2016/PN.Trg tentang hari sidang untuk memeriksa danmengadili perkara No :292/Pid.Sus/2016/PN.Trg dengan Terdakwa LALUBUDI Bin MAMIK MARIYATI;.

Menyatakan Terdakwa LALU BUDI Bin MAMIK MARIYATI telahterbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindakpidana Tanpa Hak atau Melawan Hukum Menyimpan dan MenguasaiNarkotika Golongan Bukan Tanaman sebagaimana yang didakwakanPUTUSAN Nomor : 292/Pid.Sus/2016/PN.TrgHim 2 dari 24 Himkepada Terdakwa dalam dakwaan Kedua melanggar Pasal 112 ayat(1) UndangUndang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;3.2.

Perk. : PDM263/TNGGA/05/2016,Terdakwa LALU BUDI Bin MAMIK MARIYATI telah didakwa melakukantindak pidana sebagai berikut :KESATUne Bahwa ia Terdakwa LALU BUDI Bin MAMIK MARIYATI pada hariSelasa tanggal 09 Februari 2016 sekitar pukul 14.30 wita, atau setidaktidaknya pada suatu waktu di bulan Februari dalam tahun 2016, bertempat diSimpang Blok A Desa Sumber Sari Kec. Sebulu Kab.

Menyatakan terdakwa LALU BUDI Bin MAMIK MARIYATI telah terbuktisecara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana SecaraTanpa Hak atau Melawan Hukum Menguasai Narkotika Golongan Bukan Tanaman;2. Menjatuhkan pidana kepadaTerdakwa oleh karena itu dengan pidanapenjara selama 6 (enam) tahun dan denda sebesar Rp. 800.000.000,(delapan ratus juta rupiah) dengan ketentuan apabila denda tersebuttidakdibayar oleh Terdakwa maka akan diganti dengan pidana penjara selama3 (tiga) bulan;3.

. : 80/80/IV/1980, tanggal 28 April 1980, yang dikeluarkan oleh Kantor Urususan Agama Kecamatan Blimbing Kota Malang, tertulis atas nama MAMY ELLY HERAWATI, tanggal lahir 18 Tahun dengan Fanus Hanafi, diubah/diganti menjadi atas nama MAMIK ELLY H tanggal lahir 29 September 1962 dengan Fanus Hanafi;---------------------------------------

Pemohon:
Mamik Elly H

Bahwa Pemohon memiliki KTP dan KK atas nama Mamik Elly H, tanggalkelahiran 29 September 1962. Bahwa Pemohon memiliki ljazah Surat Tanda Tamat Belajar SekolahMenengah Umum Tingkat Pertama (SMP), No. : XXX. B. b.4757, tertanggal1 Desember 1977, yang dikeluarkan oleh Sekolah Menengah Umum TingkatHalaman 1 dari 10 Penetapan Nomor 1145/Pdt.P/2019/PN.Mlg.Pertama Muhammadiyah II Malang, atas nama Mamik Elly Herawati, tanggalKelahiran 29 September 1962. Bahwa Suami Pemohon sudah meninggal dunia di JI.

Tanda Penduduk yang dikeluarkan Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang NIK 3573026909620001tanggal 07072012 atas nama MAMIK ELLY H, selanjutnya diberi tanda P1; Fotocopy Kartu Keluarga yang dikeluarkan Kantor Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kota Malang Nomor 3573021108071317 tanggal 16042010 atas nama Kepala Keluarga FANUS HANAFI ADY, selanjutnyadiberi tanda P.2; .

Fotocopy Surat Tanda Tamat Belajar yang dikeluarkan oleh SMPMuhammadiyah II Malang Nomor XIII.B.b.47454 tanggal 1 Desember 1977atas nama MAMIK ELLY HERAWATI, diberi tanda P3;. Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan dari Kantor Urusan Agama KecamatanBlimbing Kota Malang Nomor 80/80/IV/1980 tanggal 28041980 atasnama FANUS HANAFI dengan MAMY ELLY HERAWATI, selanjutnya diberitanda P4; . Fotocopy Surat Keterangan Kematian dari Rukun Tetangga O05 RukunWarga VII Kel.

ELLY HERAWATI disebut juga MAMIK ELLY H lahir padatanggal 29 September 1962, lebih lanjut Saksisaksi tersebut maupun Pemohondipersidangan menerangkan pula bahwa nama MAMIK ELLY H tersebut telahHalaman 6 dari 10 Penetapan Nomor 1145/Pdt.P/2019/PN.Mlg.lama tercantum pula dalam KK dan KTP Pemohon dan Pemohon hendakmenyesuaikan namanya dan menmabah tanggal lahir Pemohon dalam AktePerkawinan Pemohon untuk disesuaikan KTP dan KK Pemohon,; Menimbang, bahwa dari bukti tertulis (Suratsurat) maupun saksisaksi

ELLY H lahir pada tanggal 29 September1962 dan semua identitas Pemohon yang tertulis pda KTP dan KKnya tertulisHalaman 8 dari 10 Penetapan Nomor 1145/Pdt.P/2019/PN.Mlg.nama MAMIK ELLY H sehingga permohonan Pemohon untuk melakukanperubahan nama Pemohon dan penambahan tanggal lahir Pemohon dalamAkta Perkawinan Pemohon dari MAMY ELLY HERAWATI menjadi MAMIK ELLYH dan penambahan tanggal lahir Pemohon 29 September 1962 tersebut tidakbertentangan dengan hukum, peraturan perundangundangan maupun kepatutan

Pemohon:
GIMAH MAMIK NURHAYATI

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan bahwa nama Pemohon: Lucia Mamik Lestari yang ditulis pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK: 3578066805480005 tanggal 08 Oktober 2014, Pada Kartu Keluarga (KK) Nomor: 3578062008210020 tanggal 20 Agustus 2021 yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya, dan nama Maria Lucia Mamik Lestari yang ditulis pada Kartu Identitas Pensiun (KARIP) Nomor: 13062289300 tanggal 09 Juni 2008 yang

Pemohon:
LUCIA MAMIK LESTARI

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan, memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan nama Pemohon dalam kutipan Akta Kelahiran Nomor : 315/1969 tertanggal 12 Januari 1970, yang semula tertulis Pemohon bernama Mamik Sri Boediarti dibetulkan menjadi Maria Bernadeta Mamik Sri Boediarti agar menjadi sesuai dengan ijazah S1 Pemohon;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan nama Pemohon tersebut

Mamik Sribudiarti

MAMIK SRIBUDIARTI yang dikeluarkan oleh Kantor Desa Klepu tanggal 03September 2020, diberi tanda bukti P5;6. Fotokopi Ijazah Program Sarjana Universitas Jember atas nama MARIABERNADETA MAMIK SRI BOEDIARTI tanggal 1 Nopember 1994, diberi tandabukti P6;7. Fotokopi Petikan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor823.4/1312/212/2016 Tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil Daerahatas nama MARIA BERNADETA MAMIK SRI BOEDIARTI, S.Pd. pada tanggal 25Agustus 2016, diberi tanda bukti P7;8.

MAMIK SRIBUDIARTI sementara pada Akta Kelahiran Pemohontercantum nama Pemohon MAMIK SRIBOEDIARTI.

Dimana sebelum di baptis,nama Pemohon adalah MAMIK SRIBUDIARTI, setelah adanya pembaptisan,nama Pemohon menjadi MARIA BERNADETA MAMIK SRIBUDIARTI; Bahwa sepengetahuan Saksi, Pemohon tidak terkait tindak pidana dilingkungan tempat tinggalnya;Atas keterangan saksi tersebut pemohon tidak keberatan;2.

Menetapkan, memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan namaPemohon dalam kutipan Akta Kelahiran Nomor : 315/1969 tertanggal 12 Januari1970, yang semula tertulis Pemohon bernama Mamik Sri Boediarti dibetulkanmenjadi Maria Bernadeta Mamik Sri Boediarti agar menjadi sesuai denganijazah S1 Pemohon;3.

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan, memberi izin kepada Pemohon untuk membetulkan nama Pemohon dalam kutipan Akta Kelahiran Nomor : 315/1969 tertanggal 12 Januari 1970, yang semula tertulis Pemohon bernama Mamik Sri Boediarti dibetulkan menjadi Maria Bernadeta Mamik Sri Boediarti agar menjadi sesuai dengan ijazah S1 Pemohon;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan nama Pemohon tersebut

Mamik Sribudiarti