KODRAT H, TTL ) terhadap Penggugat ( AI HERNI RISMAWATI BINTI RUSMAN );

2Sa,aeDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Ambon yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu pada tingkat pertama dalam musyawarah Majelis Hakim telahmenjatuhkan penetapan dalam perkara permohonan penetapan ahli waris yangdiajukan oleh :1.Pemohon I, NIK 8171026803600003, TTL Ambon, 28 Maret 1960, Umur61 Tahun, Agama Islam, Pendidikan S1, Pekerjaan PNS, KOTAAMBON.

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon I.PEMOHON 2 NIK 8171026603630005, TTL Ambon, 23 Maret 1963,Umur 57 Tahun, Agama Islam, Pendidikan $2, Pekerjaan PNS, KOTA.Selanjutnya disebut sebagai Pemohon II.PEMOHON 3, NIK 8171025501650001, TTL Ambon 15 Januari 1965,Umur 56 Tahun, Agama Islam, Pendidikan SLTA, Pekerjaan Ibu RumahTangga, KOTA AMBON.

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon III.PEMOHON 4, NIK 8171024605680010, TTL Ambon 06 Mei 1968, Umur53 Tahun, Agama Islam, Pendidikan $1, Pekerjaan PNS, KOTA AMBON.Selanjutnya disebut sebagai Pemohon IV.PEMOHON 5 NIK 8171022601700001, TTL Ambon, 26 Januari 1970,Umur 51 Tahun, Agama Islam, Pendidikan $1, Pekerjaan PNS, KOTAAMBON.

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon V.PEMOHON 6, NIK 8104011508710002, TTL Ambon 15 Agustus 19771,Umur 50 Tahun, Agama Islam, Pendidikan $1, Pekerjaan Wartawan,KABUPATEN BURU. Selanjutnya disebut Pemohon VI.PEMOHON 7, NIK 8271031005730008, TTL Ambon 10 Mei 1973, Umur48 Tahun, Agama Islam, Pendidikan SLTA, Pekerjaan TNI, KOTAAMBON. Selanjutnya disebut sebagai Pemohon VII.Hal.1 dari 12 hal. Pen.

Salam (TTL: Situbondo, 06 November 2009);

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan para Pemohon;
2. Menetapkan anak bernama (Alvindra Al Bukhori bin Rendra Apriliani Aristanto, Laki-laki, TTL : Sidoarjo, 27 Maret 2021, (Umur 3 tahun)) adalah anak sah Pemohon I (Rendra Apriliani Aristanto bin Sunani) dan Pemohon II (Alvie Maghfiroh binti Riduwan);
3. Membebankan kepada para Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlah Rp 430.000,00 (empat ratus tiga puluh ribu rupiah);

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. MenetapkanPemohon (Pemohon) sebagai wali dari seorang anak bernamaANak pemohon (TTL: Situbondo, 16 Maret 2013);

3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sejumlahRp325.000,00( tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah);

Muhyammad Firzzy Monoarfa, lakilaki, TTL : Girian, 02 Maret 2004;4.2. Fidilia Monoarfa, perempuan, TTL : Wangurer, 25 Agustus 2005;4.3. Zikri Alfirli Monoarfa, lakilaki, TTL : Bitung, 21 Juli 2011;4.4. Zilfia Knumaira Monoarfa, perempuan, TTL: Bitung, 29 Maret 2012;4.5. Zirah Alfatitah Monoarfa, perempuan, TTL: Bitung, 11 April 2015;4.6. Aljaifir Monoarfa, lakilaki, TTL : Bitung, 20 Maret 2016;4.7. Marwah Alifia Monoarfa, perempuan, TTL: Bitung, 18 Maret 2017;5.

Sit.KANDUNG 1 (TTL: Situbondo 01 September 1991), dan (2)ANAKKANDUNG 2 (TTL: Situbondo,28 Nopember2005); Bahwa pada hari Kamis tanggal 20 September 2015 Suami Pemohon yangbernama SUAMI PEMOHON, meninggal dunia karena kecelakaanlalulintas berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor 3512KM240720170001 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil,Situbondo 24 Juli 2017; Bahwa, sejak almarhumah SUAMI PEMOHON meninggal dunia, kemudian2 (dua) orang anak 1) ANAK KANDUNG 1 (TTL: Situbondo 01

September1991) dan (2)ANAK KANDUNG 2 (TTL: Situbondo,28 Nopember 2005)berada dalam asuhan Pemohon,; 4.

ANAK KANDUNG 1,(TTL: Situbondo 01 September 1991), dan (2).ANAK KANDUNG 2, TTL:Situbondo,28 Nopember 2005) masih ada yang belum cakap untukmelakukan segala tindakan hukum, maka Pemohon memohon kepadaKetua Pengadilan Agama Situbondo Cq. Majelis hakim pemeriksa perkaraini untuk sudilah kiranya menetapkan Pemohon sebagai pemegang HAKPERWALIAN bagi anak yang bernama ANAK KANDUNG 2, (TTL:Him. 2 dari 8 him. Penetapan No.0039/Padt.P/2019/PA.

SUAMI PEMOHON dengan PEMOHON yang bernamaANAKKANDUNG 2 (TTL: Situbondo 28 Nopember 2005); Membebankan seluruh biaya menurut hukum;4.

Menetapkan anak yang bernama Ahmad Feri Ardiansyah bin Jukari, TTL; Kendal, 09 Maret 2009 dan Hafizah Ramadanti binti Jukari, TTL; Kendal,04 Juni 2018 adalah anak sah Pemohon I dan Pemohon II ;

5. Menolak selain dan selebihnya

6. Membebankan kepada Pemohon I dan Pemohon II untuk membayar biaya perkara yang timbul dalam perkara ini sebesar Rp.276.000,- (dua ratus tujuh puluh enam ribu rupiah);

Bahwa dari pernikahan Pemohon dan Almarhum AA telah Lahir 8 (delapan)Orang Anak, masingmasing bernama;Pemohon II, TTL Morella, 16 April 1960, Umur 60 Tahun (Pemohon Il):Pemohon Ill, TTL Morella, 10 November 1964, Umur 56 Tahun (Pemohon IIl);Pemohon IV,TTL Morella, 05 Agustus 1972, Umur 48 Tahun (Pemohon IV);Pemohon V,TTL Morella, 16 April 1974, Umur 46 Tahun (Pemohon V);Pemohon VI, TTL Morella, 10 November 1976, Umur 44 Tahun (Pemohon VI);Pemohon VII,TTL Morella, 28 September 1976, Umur 44 Tahun

(PemohonVil):Almarhum Darmawati Ameth Binti Abdullah AmethTTL Morella 02 Mei1982 (Almarhum meninggal pada tanggal 13 Januari 2010 berdasarkan KutipanAkta Kematian No: 357/CS/2010 oleh Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kota Ambon)Pemohon VIII, TTL Morella, 10 Juni 1988, Umur 32 Tahun (Pemohon VIII):Halaman 3 dari 11 halaman putusan Nomor 282/Pdt.P/2020/PA.AbDan anakanak tersebut tidak keberatan untuk Pemohon mengajukanPermohonan Isbat Nikah ini:&Bahwa yang menikahkan Pemohon dan Almarhum AA adalah

PENETAPANNomor 69/Pdt.G/2020/PN TjsDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Tanjung Selor yang memeriksa dan mengadiliperkara perdata pada tingkat pertama, telah menjatuhkan penetapan sebagaiberikut dalam perkara gugatan antara:1.AMIRUDDIN, TTL : Tanjung Palas 02 Februari 1951, beralamat di Jl.Merpati No. 144, Rt. 009/003, Kelurahan Tanjung Selor Timur,Kecaamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan, PekerjaanPensiunan Polisi, Pemegang KTP.

AHMAD EFENDI, TTL : Melak, 14 Januari 1980, beralamat di Jl.Merpati Selimau 1, Rt. 009/003, Kelurahan Tanjung Selor Timur,Kecaamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan, PekerjaanKaryawan Swasta, Pemegang KTP. No. 640405140180003, selanjutnyadisebut sebagai Penggugat Il;KURSIAH, TTL Melak, 18 Agustus 1958, beralamat di JI.

Merpati No.144, Selimau 1, Rt. 009/003, Kelurahan Tanjung Selor Timur,Kecaamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan, PekerjaanMengurus Rumah Tangga, Pemegang KTP.No. 6404055808580002,selanjutnya disebut sebagai Pengguat III;SILVIA ADRIANI, TTL di Tenggarong, 10 Juli 1977, beralamat di Jl.Merpati No. 144, Selimau 1, Rt. 009/003, Kelurahan Tanjung SelorTimur, Kecaamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan, PekerjaanKaryawan Swasta, Pemegang KTP.No. 64040550077 70001,selanjutnya disebut sebagai Penggugat

IV;GITA RIYANTI, TTL Tanjung Selor, 01 Juni 1985, beralamat di Jl.Langsat, Rt. 033/012, Kelurahan Tanjung Selor Timur, KecaamatanTanjung Selor Kabupaten Bulungan, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil(PNS/ANS), Pemegang KTP.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. MenetapkanPemohon (Hendi Pranata bin Prajoko alias Parjoko) sebagai wali dari seorang anak bernamaFirgin Januariza binti Hendi Pranata (TTL: Situbondo, 07 Januari 2012) untuk mengurus administrasi pencairan Tabungan dengan Nomor Tabungan: 0293029300 di Bank Jatim Cabang Situbondo, atas nama Sofiyatun;

3.

1. Menyatakan, Tergugat yang telah di panggil dengan resmi dan patut untuk menghadap di persidangan tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Penggugat dengan verstek;
3. Menyatakan, menetapkan Hak Asuh Anak Penggugat dan Tergugat yang bernama LACITA SAFA ALISYA, perempuan, umur 9 tahun 4 bulan (TTL.

rekannya yaitu saksi SUMITRO untukmendatangi warung yang di maksud tersebut, kemudian setelah sampai di lokasipara saksi melihat terdakwa sedang dudukduduk, selanjutnya para saksimenghampiri terdakwa dan meminta 1 (satu) unit Handphone milik terdakwa untukPutusan Nomor: 47/ Pid.B/2017/ PN Prp Halaman 3 dari 26 halamandi periksa, lalu para saksi menemukan pesan singkat yang masuk yaitu pesananjudi jenis KIM berupa angkaangka atau nomor dari pemasang di antaranya adalah970.246.214x3, 70.46.61x5, 14x3, Ttl

27, sedangkan pesan singkat yang keluartelah di kirim terdakwa kepada bandarnya A.n PANDIANGAN (DPO) yang di berinama ABM di antaranya adalah 60x10, 226.261.61.246.46x5, 224x2.6407x1,407.07x2, 03x5, Til 62, 970.246.214x3, 70.46.61x5,14x3, Ttl.27, 576x2, 76x3,560.160x5, selanjutnya para saksi melakukan penangkapan dan membawaterdakwa ke kantor Polsek Tambusai Utara guna di proses lebih lanjut besertabarang bukti berupa 1 (satu) unit Handphone merk nokia type 105 warna hitammilik terdakwa dan uang

27, sedangkan pesan singkat yang keluartelah di kirim terdakwa kepada bandarnya A.n PANDIANGAN (DPO) yang di berinama ABM di antaranya adalah 60x10, 226.261.61.246.46x5, 224x2.6407x1,Putusan Nomor: 47/ Pid.B/2017/ PN Prp Halaman 6 dari 26 halaman407.07x2, 03x5, Til 62, 970.246.214x3, 70.46.61x5,14x3, Ttl.27, 576x2, 76x38,560.160x5, selanjutnya para saksi melakukan penangkapan dan membawaterdakwa ke kantor Polsek Tambusai Utara guna di proses lebih lanjut besertabarang bukti berupa 1 (satu) unit

27, sedangkan pesan singkatyang keluar telah di kirim terdakwa kepada bandarnya A.n PANDIANGAN(DPO) yang di beri nama ABM di antaranya adalah 60x10,226.261.61.246.46x5, 224x2.6407x1, 407.07x2, 03x5, Ttl 62,970.246.214x3, 70.46.61x5,14x3, Ttl.27, 576x2, 76x38, 560.160x5 ;Putusan Nomor: 47/ Pid.B/2017/ PN Prp Halaman 9 dari 26 halaman Bahwa selanjutnya para saksi melakukan penangkapan dan membawaterdakwa ke kantor Polsek Tambusai Utara guna di proses lebih lanjutbeserta barang bukti berupa 1 (satu

27, sedangkan pesan singkatyang keluar telah di kirim terdakwa kepada bandarnya A.n PANDIANGAN(DPO) yang di beri nama ABM di antaranya adalah 60x10,Putusan Nomor: 47/ Pid.B/2017/ PN Prp Halaman 12 dart 26 halaman226.261.61.246.46x5, 224x2.6407x1, 407.07x2, 03%x5, Ttl 62,970.246.214x3, 70.46.61x5,14x3, Ttl.27, 576x2, 76x3, 560.160x5 ; Bahwa selanjutnya para saksi melakukan penangkapan dan membawaterdakwa ke kantor Polsek Tambusai Utara guna di proses lebih lanjutbeserta barang bukti berupa 1 (satu

Miseni, yaitu :1.Anisa, ttl : Taman Sari, ttl : 01 Desember 1970, pekerjaan : MengurusRumah Tangga, agama: Islam ;. Esi Trisapeni, ttl : Samarinda, 27 Januari 1975, pekerjaan : MengurusRumah Tangga, agama: Islam ;. Agustinus, ttl : Samarinda, 05 Juni 1976, pekerjaan : Swasta, agama :Islam ;. Nur Hayati, ttl : Long Iram, 18 Agustus 1984, pekerjaan : Mengurus RumahTangga, agama : Islam ;. Siti Juraida, ttl : Long lIram, 26 Agustus 1986, pekerjaan : MengurusRumah Tangga, agama: Islam ;.

Tri Murti, ttl : Long Iram, 27 Juli 1988, pekerjaan : Mengurus RumahTangga, agama : Islam ;Kesemuanya beralamat di jalan Mugirejo, gang Manunggal 2, Rt.005, Kel.Mugirejo, Kec. Sungai Pinang, Kota Samarinda, Prop. Kalimantan Timur,selanjutnya disebut sebagai Tergugat ;7. Otje Soebroto, ttl : Bengkulu, 18 Juni 1937, pekerjaan Swasta, agama Islam,tempat tinggal terakhir diketahui beralamat di jalan Pandan Wangi gang 5A,No.4, Rt.80, Rw. XIll, Kel. Sidodadi, Kec. Samarinda Ulu, Kota Samarinda,Prop.

20.000.000, (dua puluh juta rupiah), Kedua pada tanggai 26September 2018 sebesar Rp. 20.000.000, (dua puluh juta rupiah), ketigapada tanggal 27 September 2018 sebesar Rp. 10.000.000, (Sepuluh jutarupiah);Halaman 2 dari 8Putusan No. 297/Pdt.G/2018/PA.SmnTahap kedua, akan dibayarkan Pihak Kedua (Tergugat I) dan Pihak Ketiga(Tergugat Il) sebesar Rp. 100.000.000, (Seratus juta rupiah) seiambatiambatnya tanggai 5 November 2018 dengan mencairkan Bilyet Gire CEKNomor: AF 00240849, atas nama Ajeng Sitarasa, TTL

Adapun bityetgtre CEK Nomor: AF 00240849 tersebut,yang bersangkutan memberikan kewenangan secara penuh danmenyerahkan kepada Nama: Acnmad Nur uodm, TTL : Rembang, 08 Mei1984, agama: Islam, pekerjaan: dosen/advokat, alamat: Gadel RT. 04 RW.01 Kecamatan Batangan Kabupaten Pati (NIK: 3317070805840005) untukmengambil uang yang tercantum di BHyet Gite CEK Nomor: AF 00240849tersebut dengan jumlah Rp. 110.000.000, (seratus Sepuiun juta rupian)bersamasama dengan atas nama bttyettira utK Nomor: AF 00240849tersebut

Sagino, TTL: Bantul, 18031952, alamat: lingkungansenggotan Rt. 011 Rw., Kelurahan Tirtonirmolo Kecamatan KasihanKabupaten Bantul dan Nyonya Cholidah, TTL: Pekaiongan, 30121967,alamat: lingkungan senggotan Rt. 011 Rw., Kelurahan TirtonirmoloKecamatan Kasihan Kabupaten Bantul dengan Perjanjian PengikatanJual Beli dibawah tangan tertanggal 27032016 dijual lelang melaluiPengadilan Agama Sleman di KPKNL (Kantor Pelayanan KekayaanNegara dan Leiang), dimana hasil penjuaian lelang tersebut untukmembayar

Bahwa Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohonyaitu:Nama eeUmur/TTL : 18 tahun 6 bulan/ Sungai Payang, 07 Februari2001Agama : IslamPendidikan : SLTAPekerjaan : Belum BekerjaHalaman 1 dari 9 halaman, Penetapan No. 365/Pdt.P/2019/PA.Tgr.Tempat kediaman di : iisKulu, = Kabupaten = KutaiKartanegara;dengan calon isterinyaNama eeUmur/TTL : 20 tahun/ Loa Kulu, 15 Mei 1999Agama : IslamPendidikan : SLTAPekerjaan : Tidak BekerjaTempat kediaman ci: iSKabupaten KutaiKartanegara;2.

Calon mempelai lakilaki :ee, Uur/TTL 18 tahun 6 bulan/ Sungai Payang,07 Februari 2001, Agama Islam, Pendidikan SLTA, Pekerjaan Tidak Ada,Tempat kediaman

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Bitung yang memeriksa dan mengadili perkara padatingkat pertama yang dilangsungkan di ruang Balai Pertemuan Umum KantorWalikota Bitung, pada hari Kamis tanggal 24 Oktober 2019 dalam perkara ItsbatNikah yang diajukan oleh:Maskur Haruna bin Ismail Haruna, NIK 7172012010670001, TTL Paudean, 20Oktober 1967, umur 52 Tahun, agama Islam, pendidikan SD, pekerjaannelayan, bertempat tinggal di Lingkungan III, RT 05, RW 03, KelurahanPaudean,

Kecamatan Lembeh Selatan, Kota Bitung; Selanjutnya disebutsebagai Pemohon 1;Sarbani Andondarg binti Kirang Andondang, TTL Gamhoku, 14 Oktober 1983,umur 36 tahun, agama Islam, pendidikan SD, pekerjaan tidak bekerja,bertempat tinggal di Lingkungan III, RT 05, RW 03, Kelurahan Paudean,Kecamatan Lembeh Selatan, Kota Bitung; Selanjutnya disebut sebagaiPemohon Il;Pengadilan Agama tersebut;Telah membaca dan mempelajari berkas perkara;Telah mendengar keterangan Pemohon dan Pemohon II dipersidangan;Telah

Bahwa setelah pernikahan Pemohon dengan Pemohon Il, telah hidup rukunsebagaimana layaknya suami istri dan telah dikaruniai seorang anak yangbernama Hariyanto dan Ramsy, lakilaki, TTL : Bitung O02 November 2018;5.

IIadalah Wali Nikah bernama Kirang Adondang (ayah kandung);Bahwa yang bertindak sebagai saksi saat akad nikah adalah saksi nikahadalah Farid Lakada dan bapak Muhajir ;Bahwa mahar pernikahan Pemohon dan Pemohon II berupa seperangkatalat sholat dibayar tunai;Bahwa sepengetahuan saksi status Pemohon sebelum menikah adalahduda dan Pemohon II berstatus perawan;Bahwa dari pernikahan Pemohon dan Pemohon II telah dikarunia seoranganak perempuan, seorang anak yang bernama Hariyanto dan Ramsy, lakilaki, TTL

IIadalah Wali Nikah bernama Kirang Adondang (ayah kandung); Bahwa yang bertindak sebagai saksi saat akad nikah adalah saksi nikahadalah Farid Lakada dan bapak Muhajir ; Bahwa mahar pernikahan Pemohon dan Pemohon II berupa seperangkatalat sholat dibayar tunai; Bahwa sepengetahuan saksi status Pemohon sebelum menikah adalahduda dan Pemohon II berstatus perawan; Bahwa dari pernikahan Pemohon dan Pemohon II telah dikarunia seoranganak perempuan, seorang anak yang bernama Hariyanto dan Ramsy, lakilaki, TTL

Kasril, lakilaki, TTL : Pondok Lunang, 11 Maret 1984;2. Zurniati, Perempuan, TTL; Pondok Lunang, 11 Desember 1986;3. Novi Eka Riani, Perempuan, TTL : Pondok Lunang, 05 Maret 1987;4. Lili Zarni, Perempuan TTL : Pondok Lunang, 10 Maret1989;5. Anita, Perempuan TTL : Pondok Lunang, 20 Maret 1991;6. Andika, Lakilaki TTL : Pondok Lunang, 22 Februari 1993;7. Rikasno, LakiLaki TTI: Pondok Lunang, 04 Oktober 19988.

Kasriadi,Lakilaki, TTL : Pondok Lunang, 14 Juli 2004Bahwa, antara Pemohon (Kasat bin Kalil)denganPemohon II (Nurzambinti Muid alias Muis ) tidak ada halangan perkawinan baik hubungannasab, darah, maupun karena hubungan persusuan;Bahwa, selama pernikahan tersebut antara Pemohon (Kasat bin Kalil)dengan Pemohon II (Nurzam binti Muid alias Muis ) tidak pernahmempunyai istri/suami yang lain dan juga tidak pernah terjadi perceraian,serta Pemohon dan Pemohon II tidak pernah pindah agama;Bahwa, tujuan Pemohon

Johan, Lakilaki, TTL : Sari Bulan , 20 Januari 1971;. Burhan dahri, Lakilaki, TTL; Sari Bulan, 02 Maret Februari 1973;. Lilis Sumarni, Perempuan, TTL : Sari Bulan, 08 agustus 1974;. Nurmanila, perempuan, TTL : Sari Bulan, 04 Agustius 1976;. Jusmani, Perempuan, TTL : Sari Bulan, 30 September 1981. Efendi, lakilaki, TTL : Sari Bulan 17 Juni 1983. Andi, lakilaki, TTL : Sari Bulan, 07 Juni 19858. Nora, Perempuan, TTL : Sari Bulan, 25 Maret 1995.

XXXXXXXXXXXXXXXX bin XXXXXXXxX(Almarhum), Jenis Kelamin :LakiLaki, TTL : Jombang, 14 April 1985, Umur 33 tahun, Agama :Islam, Beralamatkan di Dusun Supak, RT / RW : 009 / 004, DesaPesanggrahan, Kecamatan Gudo, Kabupaten Jombang,sesuaidengan Akta Kelahiran Nomor : 00583/ PRS/ 2011 yang dikeluarkanoleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Jombang, tertanggal 03 Agustus2011, dan2.2.

XXXXXXXXXXXXXXXX binti XXXXXXX (Almarhum), Jenis Kelamin :Perempuan,TTL : 29 September 1986, Umur 32 tahun, Agama : Islam,Beralamatkan di Dusun Pojok, RT / RW : 009 / 004, Desa Puton,Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang,2.3. XXXXXXXXXXXXXXXX binti XXXXXXX. (Almarhum), Jenis Kelamin :Perempuan, TTL : Jonbang, 24 Nopember 1998, Umur : 30 Tahun,Agama Islam, Beralamatkan di Dusun Pojok, RT / RW : 009 / 004,Desa Puton, Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang, dan2.4.

XXXXXXXXXXXXXXXX bin XXXXXXX (Almarhum), Jenis Kelamin :LakiLaki, TTL : Jombang, 05 Mei 2004, Umur : 14 tahun, AgamaIslam, sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran No. : 05844/IST/2009,tanggal 03 April 2009 oleh Kepala Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kabupaten Jombang;Bahwa kemudian pada hari Rabu, tanggal 19 Nopember 2014, XXXXXXX(Alm) meninggal karena sakit sesuai dengan Surat Keterangan KematianNomor : 400/ 35/ 415.54.15/ 2013, yang dikeluarkan oleh Kepala DesaPuton, Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang

Menetapkan menunjuk Pemohon ( PEMOHON ) sebagai wali dari anaktersebut yang bernama : XXXXXXXXXXXXXXXX bin XXXXXXX(Almarhum), Jenis Kelamin : LakiLaki, TTL : Jombang, 05 Mei 2004,Umur : 14 tahun;3.