M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan nama Pemohon VAN KUILENBURG WILLY yang tercantum di dalam SuraT Keterangan Nomor: 3372011009/SURKET/01/031019/0002, di dalam Kartu Keluarga Pemohon Nomor: 3372011412090002 dan di dalam Akte Kelahiran Nomor: 45/1966 tertanggal 19 Desember 1966 dan nama WILLY (VAN KUILENBURG) yang tercantum di dalam Akta Perkawinan Pemohon Nomor: 20

MENETAPKAN;

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon di dalam Akta Kelahiran dengan Nomor : 300/1943 tertanggal 14 Desember 2022 yang semula tertulis LIONG JOEN TJHEN menjadi YENI CHANDRANATA sesuai dengan nama yang tertulis dalam Kartu Keluarga No. 3509162407120002 tanggal 20 Desember 2022 dan Surat Keterangan Nomor SURKET/01/3509/16122022/0094 tanggal 16

Menetapkan bahwa nama pemohon yang tertera dalam Paspor yang dikeluarkan Kantor Imigrasi KJRI Kota Kinabalu tertanggal 07 Juni 2013 Nomor :AS 252236 atas nama : HUSNA BINTI CABODI yang lahir di Polman pada tanggal 12 Januari 1972 dirubah menjadi HUSNA yang lahir di Baru pada tanggal 20 Juli 1972 sesuai yang tertera dalam Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Nomor :7604-LT-28022011-0004 Kartu keluarga Nomor: 7604102802110001 dan Surat Keterangan Nomor :7604102003/SURKET

Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan,Pemohon telah datang menghadap ke persidangan;Menimbang, bahwa setelah surat permohonan Pemohon dibacakan,Pemohon menyatakan tetap pada isi permohonannya;Menimbang, bahwa untuk mendukung dalildalil gugatannya, Penggugattelah mengajukan buktibukti Surat yang berupa:1.Foto kopi surat keterangan No.76044102003/SURKET/01/220617/0002tanggal 2262017 atas nama HUSNA, diberi tanda P 1;2.

Kelahiran, Kartu Keluarga dan Surat Keteranganyang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kabupaten Polewali Mandar, hal manaapabila dihubungkan dengan keterangan saksisaksi yang didengarketerangannya dibawah sumpah dipersidangan yang pada pokoknyamenerangkan bahwa pemohon sejak lahir diberi nama HUSNA ;Menimbang, bahwa maksud pemohon merubah nama, tempat tanggalbulan kelahiran disesuaikan dengan Akta Kelahiran Nomor 7604LT280220110004, KartuKeluarga No.7604102802110001 dan SuratKeterangan Nomor :7604102003/SURKET

Menetapkan bahwa nama pemohon yang tertera dalam Paspor yangdikeluarkan Kantor Imigrasi KJRI Kota Kinabalu tertanggal 07 Juni2013 Nomor :AS 252236 atas nama : HUSNA BINTI CABODI yanglahir di Polman pada tanggal 12 Januari 1972 dirubah menjadi HUSNAyang lahir di Baru pada tanggal 20 Juli 1972 sesuai yang tertera dalamAkta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Nomor:7604LT280220110004 Kartu keluarga Nomor: 7604102802110001dan Surat Keterangan Nomor :7604102003/SURKET/01/220617/0002NIK

RABA, sesuai dengan Surat Keterangan Perekaman No : 7315041007/SURKET/01/090120/0001, KK (Kartu Keluarga) dan Akta Kelahira Pemohon;

3. Menolak permohonan Pemohon selain dan selebihnya;

4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 126.000,- (seratus dua puluh enam ribu rupiah);

Fotokopi Surat Keterangan nomor 1701012017/SURKET/01/270919/0001atas nama Pemohon , yang dikeluarkan oleh Kanor Dinas Kependudukandan Catatan Sipil Kabupaten Bengkulu Selatan tanggal 27 September 2019,telah dimeterai secukupnya dan dinazzegelen, serta telah dicocokkandengan aslinya, lalu diberi kode bukti P.1;2.

Fotokopi Surat Keterangan nomor 1701012017/SURKET/01/270919/0002atas nama Pemohon Il, yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukandan Catatan Sipil Kabupaten Bengkulu Selatan tanggal 27 September 2019,telah dimeterai secukupnya dan dinazzegelen, serta telah dicocokkandengan aslinya, lalu diberi kode bukti P.2;3.

Penetapan Nomor 189/Pdt.P/2019/PA.MnaBerdasarkan hal itu, maka alat bukti (P.1 sampai dengan P.4) harus dinyatakandapat dipertimbangkan;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P21 berupa fotokopi SuratKeterangan nomor 1701012017/SURKET/01/270919/0001 atas nama Pemohonl, yang dikeluarkan oleh Kanor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Bengkulu Selatan tanggal 27 September 2019, terbukti bahwaPemohon merupakan penduduk Desa Karang Agung, Kecamatan Kedurang,Kabupaten Bengkulu Selatan yang merupkan

wilayah hukum PengadilanAgama Manna;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P2 berupa fotokopi SuratKeterangan nomor 1701012017/SURKET/01/270919/0002 atas nama PemohonIl, yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Bengkulu Selatan tanggal 27 September 2019, terbukti bahwaPemohon II merupakan penduduk Desa Karang Agung, Kecamatan Kedurang,Kabupaten Bengkulu Selatan yang merupkan wilayah hukum PengadilanAgama Manna;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P.3 berupa fotokopi

Keluarga Nomor3510031701080006 atas nama SITI MUAWANAH,, lahir tanggal 11 Februari1986 diterbitkan tanggal 18 September 2018, Kutipan Akta KelahiranNomor 3510LT200620190048 atas nama SIT MUAWANAH,, lahir tanggal11 Februari 1986 diterbitkan tanggal 20 Juni 2019 dan Surat KeteranganNomor 3510032005/SURKET/01/200619/0002 atas nama SITIMUAWANAH, lahir tanggal 11 Februari 1986 diterbitkan tanggal 20 Juni2019 oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Banyuwangi;3.

Fotocopy sama dengan aslinya Surat Keterangan Pengganti KTPel Nomor :3510032005/SURKET/01/200619/0002 tanggal 20062019 atas nama SITIMUAWANAH, yang kemudian diberi tanda P.2;3. Fotocopy sama dengan aslinya Kartu Keluarga No. 3510031701080006atas nama Kepala Keluarga HABIB, yang kemudian diberi tanda P.3;4. Foto copy sama dengan aslinya ljazan Paket C Program Studi IlmuPengetahuan Sosial Tahun 2009 tanggal 24 Juli 2009 atas nama SitiMuawanah, yang kemudian diberi tanda P.4;5.

tertulisbernama: SITI MUAWANAH, lahir di Banyuwangi pada tanggal 11 Februari1986;Halaman 5 dari 9 Penetapan Permohonan Nomor 214/Pdt.P/2019/PN BywMenimbang, bahwa sebelumnya akan dipertimbangkan terlebih dahulumengenai kewenangan Pengadilan Negeri Banyuwangi dalam memeriksa danmengadili prmohonan yang diajukan oleh Pemohon;Menimbang, bahwa berdasarkan alat bukti Surat yang diberi tanda P.2dan P.3 yang masingmasing berupa Fotocopy sama dengan aslinya SuratKeterangan Pengganti KTPel Nomor : 3510032005/SURKET

tidak ada pihak yangberkeberatan dan bisa membuktikan sebaliknya;Menimbang, bahwa berdasarkan alat bukti surat yang diberi tanda P.1,P.2, P.3, dan P.4 yang masingmasing berupa Foto copy sama dengan aslinyaKutipan Akta Kelahiran Nomor : 3510LT200620190048 tertanggal 2O0Juni2019 yang dikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kabupaten Banyuwangiatas nama SITI MUAWANAH, lahir di Banyuwangi pada tanggal 11 Februarai1986, Fotocopy sama dengan aslinya Surat Keterangan Pengganti KTPelNomor : 3510032005/SURKET

1. Mengabulkan Gugatan Penggugat untuk sebagian;
2. Menyatakan perkawinan antara Penggugat dengan Tergugat sebagaimana tercatat dalam Surat Nikah Nomor: 138/jit/GPIBT/IX/2016 tanggal 24 September 2016 yang dikeluarkan oleh Gereja Protestan Indonesia di Buol Tolitoli serta dalam Surat Keterangan Nomor: 720407/Surket/01 /220520/0009 tanggal 22 Mei 2020 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tolitoli, putus karena Perceraian;
3. Memerintahkan kepada

Fotokopi Surat Keterangan Nomor: 720407/Surket/01/220520/0009 tanggal 22Mei 2020 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Tolitoli atas nama Penggugat, selanjutnya diberi tanda P3;4. Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 7204070602170015 atas nama Kepala KeluargaPenggugat tanggal 22 Mei 2020, selanjutnya diberi tanda P4;5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Tergugat dengan Nomor IndukKependudukan (NIK) 7204076710870004, selanjutnya diberi tanda P5;6.

Namun, rumah tangga Penggugat dan Tergugat tetap tidak dapatdiperbaiki kembali;Menimbang, bahwa dengan pertimbanganpertimbangan di atas, MajelisHakim berpendapat bahwa petitum nomor 2 Penggugat yang memohon kepadaMajelis Hakim untuk menyatakan bahwa perkawinan antara Penggugat denganTergugat sebagaimana tercatat dalam Surat Nikah Nomor: 138/ji/GPIBT/IX/2016tanggal 24 September 2016 yang dikeluarkan oleh Gereja Protestan Indonesia di BuolTolitoli serta dalam Surat Keterangan Nomor: 720407/Surket/01

Menyatakan perkawinan antara Penggugat dengan Tergugat sebagaimanatercatat dalam Surat Nikah Nomor: 138/jit/GPIBT/IX/2016 tanggal 24 September2016 yang dikeluarkan oleh Gereja Protestan Indonesia di Buol Tolitoli sertadalam Surat Keterangan Nomor: 720407/Surket/01 /220520/0009 tanggal 22 Mei2020 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Tolitoli, putus karena Perceraian;3.

Bahwa dalam Surat Keterangan Penduduk yang dikeluarkan DinasKependudukan Pencatatan Sipil Bojonegoro Nomor:3522151014/SURKET/01/100619/0001, pemohon adalah PendudukKelurahan Banjarejo Kec/Kab. Bojonegoro Jalan Sersan Kusman 1BRT.015, RW.003 atas nama CLARISSA FELICIA, sebagaimana fotocopy terlampir.3. Bahwa dalam Kartu.

Fotokopi sesuai dengan aslinya Surat Keterangan Nomor3522151014/SURKET/01/100619/0001 tertanggal 10 Juni 2019 atasnama CLARISSA FELICIA, telah diberi materai cukup, diberi tandabukti P1;2. Fotokopi sesuai dengan aslinya Kartu. Keluarga Nomor.3522152001076958 yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Bojonegoro tanggal 29052019 atas namakepala keluarga Suyanto, telah diberi materai cukup, diberi tanda buktiP2;3.

Bojonegoro,sebagaimana dalam bukti surat Pemohon yaitu Surat Keterangan Nomor3522151014/SURKET/01/100619/0001 (vide bukti P.1, 2), Kartu Keluarga(vide bukti P.2), berada di daerah hukum Pengadilan Negeri Bojonegoro,maka Pengadilan Negeri Bojonegoro berwenang untuk memeriksa danmengadili perkara ini ;Menimbang, bahwa Pemohon dalam permohonannya menjelaskankalau pemohon pernah mengajukan permohonan ganti nama dan terdaftar diPengadilan Negeri Bojonegoro dengan Nomor : 70/Pdt.P/2019/PN.

Fotocopi Surat Keterangan Nomor3216062009/SURKET/01/031218 /0061 atas nama HARTANTO, diberitanda bukti P1;2. Fotokopi Surat Keterangan Nomor : 3216062009/SURKET/01/031218/0062 atas nama SITI PURWANTI, diberi tanda bukti P2;3. Fotocopi Kartu Keluarga No. 3216060104150061 atas nama kepalakeluarga HARTANTO, diberi tanda bukti P3;4. Fotocopi Kutipan Akta Kelahiran nomor 1905/TP/2007 atas namaFA'1IQ HAMMAN MUTAQIN, tertanggal 17 Maret 2007, diberi tanda buktiP4;5.

Pasal 52 ayat (1) UndangUandangNo. 23 Tahun 2006 Pengadilan Negeri Cikarang berwenang untuk memeriksadan mengadili permohonan pemohon tersebut ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P5 berupa Kutipan Akta NikahNomor : 015/15/l/2006 tertanggal 16 Januari 2006, diperoleh fakta bahwaPemohon telah melakukan Perkawinan dengan seorang perempuan bernama SitiPurwanti (bukti P2 berupa Surat Keterangan Nomor3216062009/SURKET/01/031218 /0062 atas nama SITI PURWANTI) diPurworejo pada tanggal 16 Januari 2006 dan

Bahwa pada sekitar bulan Februari 2020, Pemohon melakukanpengurusan KTP (Kartu Tanda Penduduk) dan KK (Kartu Keluarga) di DinasKependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kutai Kartanegara,Kalimantan Timur sesuai dengan Surat Keterangan nomor6402151003/SURKET/02/250220/0001 tertanggal 25 Februari 2020mengingat, pemohon telah pindah domisili ke Kalimantan Timur ;6. Bahwa pada saat pemohon melakukan pengurusan KTP (Kartu TandaPenduduk) dan KK (Kartu.

Foto copy SuratKeterangan Nomor : 6402151003/SURKET/02/250220/0001 dari Ir.

bernamaAisyah Rayyani lahir di Dadeko pada tanggal 7 Januari 1995 sebagai manabukti P3,P4,P5 dan P6 yaitu bukti Surat Foto copy Ijazah dari UniversitasWidya Gama Mahakam Samarinda, atas nama AISYAH RAYYANI, Samarindatanggal 24 November 2018, Foto copy ljazah Madrasah Aliyah, Nomor : MA011/21.19/PP.01.1/065/2014, atas nama AISYAH RAYYANI, Foto copy SuratKeterangan Hasil Ujian Nasional Madrasah Aliyah Tahun Pelajaran 2013/2014atas nama AISYAH RAYYANI dan Foto copy Surat Keterangan Nomor :6402151003/SURKET

Membebankan segala biaya permohonan ini Kepada Pemohon.Menimbang, bahwa dalam persidangan yang telah ditentukan pemohondatang menghadap sendiri dan juga telah membacakan permohonannya dimanapemohon menyatakan bertetap pada permohonan tersebut :Menimbang, bahwa untuk menguatkan permohonannya, pemohon telahmengajukan bukti surat dipersidangan yang terdiri dari :1.Foto copy Surat Keterangan Nomor 5201152001/SURKET/01/200819/0002tanggal 20082019 atas nama Wahyu Kamil Syarifaturrahman, selanjutnyaCiberi

tanda DUKti 2.0... cece cece ececeeeeeee cee ceeeeeeeeeeeeeeceeaueeeueeeeueseeeueesaeesaneeeees P1;Foto copy Surat Keterangan Nomor 5201152001/SURKET/01/200819/0003tanggal 20082019 atas nama Suryani, selanjutnya diberi tanda bukti ..

memeriksapermohonan ini;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.3 dan P.6 diketahui bahwaMaulida Rizkia Rahmah anak keempat dari Pemohon dari hasil perkawinandengan seorang perempuan bernama Suriyani sesuai dengan Kutipan Akta NikahNomor : 329/18/VI/2007 tanggal 09 Juni 2007 dan Akta Kelahiran Nomor : 5201LT161020180066 tanggal 16 Oktober 2018;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.1, P.4 dan P.5 diketahui bahwaPemohon bernama Wahyu Kamil Syarifaturrahman sesuai dengan SuratKeterangan Nomor 5201152001/SURKET

bapak berpendapat lain mohon penetapan yang seadiladilnya ;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telahditentukan,Pemohon datang menghadap dipersidangan dan permohonannyadibacakan dan menyatakan tetap pada permohonannya ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya Pemohondipersidangan mengajukan alat bukti suratsurat, berupa :1.Photocopy sesuai dengan aslinya Surat Keterangan sebagai Pengganti KTPEl atas nama YUNADI NIK. 1610062207560001 tanggal 15 Agustus 2017Nomor : 1610132009/SURKET

Photocopy sesuai dengan aslinya Surat Keterangan sebagai Pengganti KTP El atas nama SANUYA NIK. 1610066503670001 tanggal 15 Agustus 2017Nomor : 1610132009/SURKET/01/150817/0002 dari Dinas Kependudukandan Pencatatan SipilKabupaten Ogan llir, selanjutnya diberi tanda P2;.

Photocopy kartu keluarga atas nama kepala keluarga YUNADI No.1610131711160004 tertanggal 21 Pebruari 2017, fotocopy sesuai denganaslinya, selanjutnya diberi tanda P3;Photocopy sesuai dengan aslinya Surat Keterangan sebagai Pengganti KTPEl atas nama ALEXANDER NIK. 1871010404960006 tanggal 15 Agustus2017 Nomor : 1610132009/SURKET/01/080817/0001 dari DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ogan llr, selanjutnya diberitanda P4;Photocopy sesuai dengan aslinya Kutipan Akta Kelahiran atas namaALEXANDER

PN Mad4.hadirnama Pemohon pada register yang disediakan untuk itu dan pada kutipanAkta Kelahiran No. 4174/KLD/2003 tertanggal 21 Nopember 2003 ;Menghukum Pemohon untuk membayar seluruh biaya yang timbul dalam permohonan ini;Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditentukan Pemohonsendiri; Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya,Pemohon telah mengajukan buktibukti Surat Sebagai berikut :1.dandipertimbangkan dalam penetapan ini ;Fotokopi Surat Keterangan Nomor: 3577021007/SURKET

tertuang dalam Berita AcaraPersidangan merupakan satu kesatuan dan turut dipertimbangkan dalamPenetapan ini ; TENTANG HUKUMNYAMenimbang, bahwa maksud dan tujuan Pemohon sebagaimana telahtertuang dalam Surat Permohonan Pemohon yaitu untuk perubahan nama padaAkta Kelahiran Pemohon ; Menimbang, bahwa berdasarkan buktibukti surat dan keterangan saksisaksi serta keterangan Pemohon di Persidangan terungkap faktafakta hukum sebagai berikut :Bahwa berdasarkan bukti P.1 berupa Surat Keterangan Nomor:3577021007/SURKET

Yani Nomor 73RT. 010 RW. 004 Kelurahan Pangongangan Kecamatan Manguharjo KotaMadiun; Bahwa berdasarkan bukti P.1 berupa Surat Keterangan Nomor:3577021007/SURKET/01/140619/0001 atas nama TRIPHENA RUSTANTIHalaman 4 dari 7 halamanPenetapan Nomor 42/Pdt.P/2019/PN MadHARTONO, bukti P.2 berupa Kartu Keluarga No: 3577021804160005 tanggal 02Mei 2016, yang saling bersesuaian bahwa nama Pemohon dalam dokumendokumen tersebut telah tertulis TRIPHENA RUSTANTI HARTONO; Bahwa berdasarkan bukti P.3 berupa Kutipan

Foto Copy Surat keterangan Pemohon Nomor;1405032010/SURKET/02/190918/0001 atas nama SITI MARIANUM BRNASUTION.2. Foto Copy Kartu Keluarga Pemohon 1405031709180003 atas nama ALBOINSIBORO telah diberi materai dan sesuai dengan aslinya. SANTA AULIAPASARIBU yang telah diberi materai dan sesuai dengan aslinya.3. Foto Copy Akte Perkawinan Pemohon dengan Nomor : 1405KW201120150001 yang dikeluarkan pencatatan sipil pelalawan yang telah diberi materai dansesuai dengan aslinya.4.

Foto copy Surat Keterangan 1405032010/SURKET/02/190918/0001 atas namaSiti Marianum Br Nasution, diberi tanda P2 ;3. Foto Copy Kutipan Akta Perkawinan dengan Nomor : 1405KW201120150001yang dikeluarkan pencatatan sipil Pelalawan, diberi tanda P3 ;4.

yangtertulis di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga Pemohon dengan tujuanuntuk menyeragamkan nama Pemohon di semua dukumen milik Pemohon.Menimbang, bahwa terhadap perubahan nama Pemohon tersebut, Hakimberpendapat bahwa hal tersebut termasuk ke dalam peristiwa penting ;Menimbang, bahwa fakta dipersidangan berdasarkan keterangan saksisaksidan juga bukti surat bahwa Pemohon bernama SITI MARIANUM BR NASUTIONsesuai dengan bukti P2 berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon denganNomor : 1405032010/SURKET

eneamwn cee meee oe x eee PEMOHON;Pengadilan Negeri Tersebut,Setelah membaca suratsurat dalam perkara ini;Setelah memeriksa buktibukti tertulis dan mendengar keterangan saksisaksi;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang bahwa Pemohon dengan Surat Permohonannya tanggal 2November 2018 yang telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri LubukBasung tanggal 9 November 2018 dibawah register Nomor 57/Pdt.P/2018/PN Lbb,yang mengajukan permohonannya sebagai berikut; Bahwa pada Surat Keterangan No.306062002/SURKET

A 7982531tertulis tahun 1981 dirubah menjadi tahun 1971 sesuai yangtertulis dalam Surat Keterangan Nomor.306062002/SURKET/01/0310180001,Kartu Keluarga No.1306060210180002 dan pada Akta Kelahiran Nomor.1656 /1987; Bahwa Pemohon sekarang ingin memperpanjang Pasporlagi oleh karenatahunlahir Pemohon tidak sesuai dengan datadata Pemohon yang lain, makaPemohon ingin memperbaikinya; Bahwa untuk keseragaman penulisan tahun lahir Pemohon dalam Kartu TandaPenduduk, Kartu Keluarga dan Kutipan Akta Kelahiran

mengajukanPermohonan Perubahan Tahun lahir karena terdapat penulisan tahun lahirPemohon pada Paspor pemohon yang sudah hilang berbeda dengan yang ada diAkta Kelahiran dan Kartu Keluarga;Bahwa benar tempat dan tahun lahirpemohon yang tertulis di Kartu Keluarga, dan Akta Kelahiran Pemohon;Bahwa Pemohon mengajukanPermohonan tersebut guna pengurusan paspor baru;Menimbang, bahwa untuk memperkuat dalil Permohonannya Pemohon telahmengajukan buktibukti surat sebagai berikut:1.Fotokopi Keterangan Nomor 1306062002/SURKET

Fotocopy Surat Keterangan Nomor 71031009/SURKET/01/250718/0003atas nama Agus Dian Syahputra Simanungkalit, diberi tanda P1;2a Fotocopy Surat Keterangan Nomor371031009/SURKET/01/250718/0002,atas nama Bunga Lenni Br. Barutu , diberi tanda P2;3. Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan No.: 6371KW260720180001tanggal 26 Juli 2018 atas nama Agus Dian Syahputra Simanungkalit danHalaman 2 dari 8, Penetapan Nomor 685/Pdt.P/2018/PN. Bjm.Bunga Lenni Br.

Pasal 93 ayat (2) PeraturanPresiden RI Nomor 25 Tahun 2008 Tentang Persyaratan dan Tata CaraPendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil menyatakan bahwa : Pencatatanperubahan nama dilaksanakan berdasarkan penetapan Pengadilan Negeritempat Pemohon;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti Surat P2 berupa Foto copySurat Keterangan Nomor 371031009/SURKET/01/250718/0002 tanggal 25 Juli2018, atas nama Bunga Lenni Br. Barutu, bahwa Pemohon bertempat tinggaldi Jalan Intan Sari Gg.

Bahwa Pemohon Pemegang Surat Keterangan (Kartu Tanda PendudukSementara) Nomor : 6112012001/SURKET/01/300119/0001, yangHalaman 1 dari 9 Penetapan Perdata Permohonan Nomor 21/Pdt.P/2019/PN Mpwdikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten KubuRaya, Tertanggal 30 Januari 2019 ;2.

Bahwa Mengingat nama Pemohon tertulis sesuali ;Pada Kartu Keluarga Nomor. 6112010212100043 atas nama ARDI, lahirdi Pontianak pada tanggal 17 November 1967; Pada Surat Keterangan (Kartu Tanda Penduduk Sementara) Nomor :6112012001/SURKET/01/300119/0001 atas nama ARDI, lahir diPontianak 17 November 1967; Kutipan Akta Perkawinan Nomor 78/78/I/2019 atas nama ARDI; Bahwa untuk memudahkan Tertib Administrasi Kependudukan, makaPemohon ingin tetap menggunakan nama;Halaman 2 dari 9 Penetapan Perdata Permohonan

Tanda Penduduk Nomor:6112012001/SURKET/01/300119/0001 tanggal 30 Januari 2019 atas namaArdi, fotocopy sesuai dengan aslinya, tertanda bukti P1;2. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 3969/DM/2007 atas nama Ardiyang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaPontianak tertanggal 19 Juli 2007, fotocopy sesuai dengan aslinya, tertandabukti P2;3.

Fotokopi Surat Keterangan Pemohon Nomor3305212015/SURKET/01/231019/0002 tanggal 23 Oktober 2019, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Kebumen, yang telah bermeterai cukup dan telahdinazegelen serta dicocokkan dengan aslinya terbukti Sesuai (bukti P.1);2.

Fotokopi Surat Keterangan anak Pemohon Nomor:3305212015/SURKET/01/151019/0001 tanggal 15 Oktober 2019, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Kebumen, yang telah bermeterai cukup dan telahdinazegelen serta dicocokkan dengan aslinya terbukti Sesuai (bukti P.2);3.

Fotokopi Surat Keterangan Pemohon Nomor3305212015/SURKET/01/231019/0002 tanggal 23 Oktober 2019, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilPenetapan Nomor 655/Pdt.P/2019/PA.Kbmhalaman 12 dari18Kabupaten Kebumen, yang telah bermeterai cukup dan telah dinazegelenserta dicocokkan dengan aslinya terbukti Sesuai (bukti P.1);8.

Fotokopi Surat Keterangan anak Pemohon Nomor:3305212015/SURKET/01/151019/0001 tanggal 15 Oktober 2019, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Kebumen, yang telah bermeterai cukup dan telah dinazegelenserta dicocokkan dengan aslinya terbukti Sesuai (bukti P.2);9.

Fotokopi Surat Keterangan Pengganti KTP Nomor1405021009/SURKET/02/170119/0001 atas nama ROLAN APPENIUS(Pemohon) yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Pelalawan tertanggal 17 Januari 2019, yangdiberi tanda P1;2.

pengetikan terhadap namaPemohon, sehingga di dalam Kutipan Akta Perkawinan Nomor 1401KW231220130004 antara ROLAN ADVENIUS BATUBARA (Pemohon) denganSONDANG LUMAYANTI TAMPUBOLON (Isteri Pemohon) yang dikeluarkanoleh Kantor Dinas Kependudukkan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kampartertanggal 23 Desember 2013 tersebut tercantum bahwa nama Pemohonadalah ROLAN ADVENIUS BATUBARA;Bahwa di dalam SuratSurat Keterangan Identitas lainnya milik Pemohonyaitu. berupa Surat Keterangan Pengganti KTP Nomor1405021009/SURKET

pengetikanterhadap nama Pemohon, sehingga di dalam Kutipan Akta Perkawinan Nomor1401KW231220130004 antara ROLAN ADVENIUS BATUBARA (Pemohon)dengan SONDANG LUMAYANTI TAMPUBOLON (lIsteri Pemohon) yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukkan dan Pencatatan Sipil KabupatenKampar tertanggal 23 Desember 2013 tersebut tercantum bahwa namaPemohon adalah ROLAN ADVENIUS BATUBARA, padahal di dalam SuratSurat Keterangan Identitas lainnya milik Pemohon yaitu berupa SuratKeterangan Pengganti KTP Nomor : 1405021009/SURKET

Fotokopi SuratKeteranganNomor 1375021001/SURKET/01/250919/0003,selanjutnya diberi tanda BP1;2. Fotokopi SuratKeteranganNomor 1375021001/SURKET/01/250919/0005,selanjutnya diberi tanda BP2;3. FotokopiSuratNikahNomor 170/07SK092001, selanjutnyadiberitanda BP3;4. FotokopiKartuKeluargadengannamakepalakeluarga M. Nyamin,selanjutnyadiberitanda BP4;5.