Dasimin;0 Terhadap keterangan saksi, Terdakwa memberikan pendapat benardan tidak keberatan;Menimbang, bahwa Penuntut Umum mengajukan Visum et RepertumNomor 005/VS/TUPKM/II/2018 dari UPT Puskesmas DTP Suranenggala DinasKesehatan Pemerintah Kabupaten Cirebon tanggal 22 Februari 2018, yangditandatangani oleh dr.

Gunawan AHS, dokter umum pada UPT PuskesmasDTP Suranenggala, yang pada pokoknya menerangkan pada hari Sabtu tanggal17 Februari 2018 mulai jam 10.30 WIB, di ruang UGD/Rawat Jalan UPTPuskesmas DTP Suranenggala telah dilakukan pemeriksaan luar atas pasienyang bernama Dasimin bin Cala, dengan Hasil Pemeriksaan: luka robekdibawah mata sebelah kanan dengan ukuran 1 cm X 0,2 cm, dan luka lebamdibawah luka robek 1,2 cm X 0,2 cm, dan Kesimpulan: luka robek dan lebamdibawah mata kanan kemungkinan diakubatkan

Saprudin alias Baang memukul saksi Dasimin alias Bang Minmengenai bagian muka dan kepala belakang, dan pada saat mana saksiDasimin alias Bang Min terkena lemparan remot TV dan terjatuh lalu di injakinjak oleh Terdakwa bersama temantemannya;0 Bahwa akibat perbuatan Terdakwa bersama temantemannya, saksiDasimin alias Bang Min merasakan sakit dan luka berdasarkan Visum etRepertum Nomor 005/VS/TUPKM/II/2018 dari UPT Puskesmas DTPSuranenggala Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Cirebon tanggal 22Februari

Unsur UPT Pendidikan Dasar dan Luar SekolahKecamatan; dan/atau;002020020b. Unsur lembaga pendidikan setingkat SekolahLanjutan Tingkat Pertama (SLTP)atau Sekolah LanjutanAtas (SLTA) baik negeri atau swasta.(3) Tugas dan Wewenang Tim penguji adalah sebagaiberikut:a. Menyiapkan materiUJ IAN 22 n nn nnn nen nn nnn nnn nn en nn nn nnen nn neeb MelaksanakanUJIAN j 22222 o nnn nn nnn nnn nnn nn nn nnn nn nn enna nenC. Mengoreksi hasilUJIAN 22 n noe ene nnn nen nn ene nn nnn nn ene nned.

4,5 dan6, yang mengatakan Tergugat telah melanggar asas tranparansi atauketerbukaan, karena pelaksanaan ujian dan penilaian ujian perangkat desaDesa Juwangi sudah secara benar dilaksanakan oleh Tim Penguji yanghalaman 27 dari 67 halaman Putusan Nomor : 80/G/2017/PTUN.SMGdibentuk berdasarkan Surat Keputusan dari Camat Juwangi Nomor 141/017tahun 2017 tanggal 24 Oktober 2017, yaitu dilakukan dengan cara: Bahwa pelaksanaan ujian perangkat desa dilakukan oleh TimPenguji yang yang berasal dari unsur UPT

31Oktober 2017, dilampiri dengan Surat KeputusanCamat tentang Pembentukan Tim Penguji dari 19(Sembilan Belas) Kecamatan SeKabupaten Boyolali(fotokopi sesuai dengan aslinya);Surat Pernyataan atas nama GUNARDI, S.Pd selakuKetua Tim Penguji Calon Perangkat Desa KecamatanNgemplak tertanggal 28 Oktober 2017 dilampiridengan Surat Keputusan Camat tentangPembentukan Tim Penguji pada Pencalonan danPengangkatan Perangkat Desa KecamatanNgemplak, Kabupaten Boyolali (fotokopi sesuaidengan aslinya);MUO Kepala UPT

M.Si, Rieka Dwi Widayati, A.Si.M.Si, PuteriHerayani,S.Si.Apt serta diketahui oleh Kepala UPT LABORATORIUM UJINARKOBA BNN Kuswardani,S.Si.M.Farm.Apt tanggal 24 Nopember 2014dengan kesimpulan bahwa barang bukti dengan berat netto keseluruhan0,2282 (nol koma dua dua delapan dua) gram positif mengandung zatMetamfetamina yang terdaftar dalam narkotika golongan nomor urut 61pada Lampiran UndangUndang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotikadan Hasil Pemeriksaan laboratorium Vita Medika No. 149868 tanggal

M.Si, RiekaDwi Widayati, A.Si.M.Si, Puteri Herayani,S.Si.Apt sertadiketahui oleh Kepala UPT LABORATORIUM UJI NARKOBABNN Kuswardani,S.Si.M.Farm.Apt tanggal 24 Nopember2014, barang bukti yang disita dari Terdakwa mengandung zatMetamfetamina yang terdaftar dalam Narkotika Golongan nomor urut 61 pada Lampiran UndangUndang Nomor 35Tahun 2009 tentang Narkotika;e Bahwa, berat kristal putih yang mengandung $zatmetamfitamine tersebut adalah 0,2282 (nol koma dua duadelapan dua) gram setelah dilakukan pemeriksaan

M.Si, Rieka Dwi Widayati,A.Si.M.Si, Puteri Herayani,S.Si.Apt serta diketahui oleh Kepala UPT LABORATORIUM UJINARKOBA BNN Kuswardani,S.Si.M.Farm.Apt tanggal 24 Nopember2014 dengan hasil pemeriksaan terhadap: 1 (satu) paket/bungkus plastikkrip putin berisikan kristal putin sabu di dalam bekas bungkus kopi GoodDay Moccacino warna merah dengan berat netto akhir 0,2282 (nol komadua dua delapan dua) gram setelah melakukan pemeriksaan secaralaboratoris menyimpulkan bahwa barang bukti mengandung zatMetamfetamina

Berdasarkan surat keteranganyang dikeluarkan oleh UPT RSUD MOKOYURLI nomor350/84.07/RSUD/2020 yang ditandatanggani oleh dr. RATNA DELIMAHUTAPEA, dokter Patologi Klinik dan diketahui oleh Direktur UPT RSUDMOKOYURLI Kab. Buol dr. H. ARIANTO S.

BulMenimbang, bahwa dalam persidangan, Majelis Hakim telahmemberikan kesempatan yang sama pada Terdakwa dan juga PenasehatHukumnya untuk mengajukan Saksi yang meringankan (a de charge) dan jugaahli, namun Terdakwa dan Penasehat Hukumnya secara tegas dalampersidangan menyatakan tidak mengajukan Saksi yang meringankan (a decharge) dan juga ahli untuk didengar keterangannya :Menimbang, bahwa dalam perkara ini Penuntut Umum mengajukan alatbukti surat sebagai berikut: Surat keterangan yang dikeluarkan oleh UPT

Ratna Delima Hutapea dalam jabatannya selaku dokter PatologiKlinik dan diketahui oleh Direktur UPT RSUD MOKOYURLI Kab. Buol dr. H.Arianto s. Panambang Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik No.

MARYONO,A.Mdselaku Kepala UPT BP2KP Kec.Kemuning dan Sdr. ISDIYONO selakuPenyuluh Pendamping ;1 (satu) Lembar Surat Gapoktan Sumber Rezeki desa Limau ManisKec.Kemuning Nomor : /Gap.SR/LM/VII/2012 tanggal 16 Juli 2012Perihal : Permohonan Pencairan Dana PUAP Tahap II yang ditujukankepada Kepala Badan Pelaksana Penyuluhan dan Ketahanan PanganKab. Inhil yang ditanda tangani oleh Sdr. MANARUL ANUAR selakuKetua Gapoktan Sumber Rezeki, Sdr. ISDIYONO selaku PenyuluhPendamping, dan Diketahui oleh Sdr.

MARYONO, A.Md selaku Kepala UPT BP2KPKec.Kemuning ;1 (satu) Berkas Laporan Penyaluran Dana BLMPUAP Tahun 2012Gapoktan Sumber Rezeki Desa Limau Manis tanggal 02 Pebruari 2012Hal. 36 dari 45 Hal. Pts.No.13/Pid. SusTPK/2015/PT.PBR25.yang ditanda tangani oleh Sdr. MANARUL ANUAR selaku KetuaGapoktan dan sdr. ISDIYONO, A.Md selaku Penyuluh Pendamping ;Dikembalikan kepada Tim Teknis PUAP Kabupaten melalui Sdr.

MARYONO,A.Md selakuKepala UPT BP2KP Kec.Kemuning dan Sdr. ISDIYONO selaku PenyuluhPendamping ;23) 1 (Satu) Lembar Surat Gapoktan Sumber Rezeki desa Limau ManisKec.Kemuning Nomor : /Gap.SR/LM/VII/2012 tanggal 16 Juli 2012Perihal : Permohonan Pencairan Dana PUAP Tahap II yang ditujukankepada Kepala Badan Pelaksana Penyuluhan dan Ketahanan PanganKab. Inhil yang ditanda tangani oleh Sdr. MANARUL ANUAR selaku KetuaGapoktan Sumber Rezeki, Sdr.

RUSDI.M selaku Kepala Desa Limau Manis, Sdr.MARYONO, A.Md selaku Kepala UPT BP2KP Kec.Kemuning ;24) 1 (satu) Berkas Laporan Penyaluran Dana BLMPUAP Tahun 2012Gapoktan Sumber Rezeki Desa Limau Manis tanggal 02 Pebruari 2012yang ditanda tangani oleh Sdr. MANARUL ANUAR selaku Ketua Gapoktandan sdr. ISDIYONO, A.Md selaku Penyuluh Pendamping ;Dikembalikan kepada Tim Teknis PUAP Kabupaten melalui Sdr.

Fotokopi Surat Keterangan Kesehatan Calon Pengantin Nomor441/08/SKET CATIN/PKMTS/I/2022 tanggal 6 Januari 2022 yangdikeluarkan oleh Dokter Pemeriksa UPT Puskesmas Tanjung Selor. Buktitersebut telah bermeterai cukup dinazegelen serta telah dicocokan denganaslinya yang ternyata sesuai dengan aslinya, oleh Hakim diberi kode P.10;1.

Dengan demikian terbuktibahwa Para Pemohon telah mendaftarkan pernikahan anak Para Pemohon keKantor Urusan Agama XxXxXXXXXX XXXXXXX XXXXX XXXxXxxX Namun Kantor UrusanHalaman 16 dari 22Penetepan Nomor 4/Padt.P/2022/PA.TSe Agama tersebut menolaknya karena anak Para Pemohon masih belum genapberusia 19 (Sembilan belas) tahun;Menimbang bahwa bukti surat P.10 (Fotokopi Surat KeteranganKesehatan Calon Pengantin) telah bermeterai cukup dan dinazagelendikeluarkan oleh Dokter Pemeriksa UPT Puskesmas Tanjung

PA.BmZ PAENGT 2DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Bima yang memeriksa dan mengadili perkara tertentupada tingkat pertama telah menjatuhkan Putusan dalam perkara cerai talakantara:Pemohon , Umur 36 tahun, agama Islam, pekerjaan Guru Honor (SMP 6Langgudu Satap), tempat kediaman di Kecamatan Langgudu,Kabupaten Bima, disebut sebagai Pemohon Konvensi/TergugatRekonvensi;MelawanTermohon, umur 35 tahun, agama Islam, pendidikan S1, pekerjaan Guru HonorSukarela (SDN OI NARI UPT

No.0639/Pdt.G/2018/PA.Bmbersama, yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Pemohonbertempat tinggal di RT. 09 / RW. 06 Desa Waworada KecamatanLanggudu Kabupaten Bima dan Termohon bertempat tinggal di RT.10 RW.07 UPT.

Pancoran Jakarta Selatan, karena sebelumnya saksi Abdu Hidayat dansaksi Ilham Eko Prasetyo (selaku anggota Polsek Pasar Minggu) telahmelakukan penangkapan terhadap saksi Ibnu Hajar als. ib bin Hadisuseno;Selanjutnya pada saat dilakukan pemeriksaan terhadap barang buktididapatkan hasil berdasarkan berita acara Pemeriksaan Laboratoris BadanNarkotika Nasional RI Nomor : 2C/III/2014/UPT LAB UJI Narkoba tanggal03 Maret 2014 yangd itanda tangani Maimunah S.Si.M.Si., Rieska DwiWidayati, S.Si.M.Si, dan Tanti

Pancoran Jakarta Selatan, karena sebelumnya saksi Abdu Hidayat danHal 9 dari 21 Putusan No. 487/Pid.Sus/2014/PN.Jkt.Sel.saksi Ilham Eko Prasetyo (selaku anggota Polsek Pasar Minggu) telahmelakukan penangkapan terhadap saksi Ibnu Hajar als. ib bin Hadisuseno;e Selanjutnya pada saat dilakukan pemeriksaan terhadap barang buktididapatkan hasil berdasarkan berita acara Pemeriksaan Laboratoris BadanNarkotika Nasional RI Nomor : 2C/III/2014/UPT LAB UJI Narkoba tanggal03 Maret 2014 yangd itanda tangani Maimunah

BE 4604DI atas nama Desi Afriyani yang diletakkan di dalam garasi rumah saksi Ahmad Yadi;Adapun setelah motor dan barang barang yang berhasil diambil tersebut dapat dibawaoleh terdakwa ABDUL WAHAB Bin SANUSI (Alm) dan Sdr.Arya, mereka menjualnya didaerah Panjang Bandar Lampung kepada saksi Andi Irawan kemudian hasilnya digunakanuntuk berfoya foya do Cafe Panjang;Bahwa berdasarkan Surat Visum Et Repertum yang dikeluarkan oleh UPT PuskesmasKatibung dengan nomor : 033/088/42/II/2014 yang ditandatangani

mentransfer uang sebesar Rp 1.500.000, (satu jutalima ratus ribu rupiah) kepada sdr INDRA selanjutnya terdakwa mengambil narkotikajeni shabu tersebut di Jembatan 1 JI Kalimalang Desa Tambun Kecamatan TambunSelatan Kabupaten Bekasi.Bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris No.318 E/V/2016BALAILAB NARKOTIKA tanggal 20 mei 2016 yang ditandatangani pemeriksa dari BNNyaitu SRI LESTARI, S.Si Nip. 19740202200902001, erlanda nindya maulida, s.Farmdan diketahui dan ditandatangani oleh Kepala UPT

mentransfer uang sebesar Rp 1.500.000, (satu jutalima ratus ribu rupiah) kepada sdr INDRA selanjutnya terdakwa mengambil narkotikajeni shabu tersebut di Jembatan 1 JI Kalimalang Desa Tambun Kecamatan TambunSelatan Kabupaten Bekasi.e Bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris No.318 E/V/2016BALAILAB NARKOTIKA tanggal 20 mei 2016 yang ditandatangani pemeriksa dari BNNyaitu SRI LESTARI, S.Si Nip. 19740202200902001, erlanda nindya maulida, s.Farmdan diketahui dan ditandatangani oleh Kepala UPT

YANI NUR SYAMSU.M.Sc selaku KepalaBidang Laboratorium Forensik Polda Riau diperoleh kesimpulan sebagai berikut:Setelan dilakukan pemeriksaan secara Laboratoris Kriminalistikdisimpulkan bahwa barang bukti kristal putin tersebut diatas adalah benarmengandung Metafetamina;Menimbang, bahwa Berdasarkan Laporan Hasil Uji Narkotika olehLaboratorium Penguji UPT. Laboratorium Kesehatan dan Lingkungan Nomor :07980119.T/LHU/LKLPR/IX/2020 tanggal O03 September 2020 yangditandatangani oleh Dr.

JenitaAruma, MM selaku Kepala UPT.

1213LT100920160040 tanggal 10 September 2016 yang di keluarkan oleh DinasKependudukan Catatan Sipil Kabupaten Mandailing Natal yang telah diberimaterai secukupnya dan foto copy tersebut telah dicocokkan dengan surataslinya ternyata cocok dan sesuai, lalu ditandatangani Hakim dan diberitanda(P.10);Halaman 7 dari 23 halaman, Penetapan nomor 132/Pdt.P/2020/PA.Pyb11.12.13.Foto copy surat keterangan dokter atas nama Fitriani Nomor611/PB/VII/2020 tanggal 21 Juli 2020 yang di keluarkan oleh DinasKesehatan UPT

Puskesmas Batahan, Kecamatan Batahan, KabupatenMandailing Natal yang telah diberi materai secukupnya dan foto copytersebut telah dicocokkan dengan surat aslinya ternyata cocok dan sesuai,lalu ditandatangani Hakim dan diberi tanda(P.11);Foto copy surat keterangan dokter atas nama Sutaman Nomor612/PB/VII/2020 tanggal 21 Juli 2020 yang di keluarkan oleh DinasKesehatan UPT.

Upt Tanjung Buka Rt 030Rw Desa /Kelurahan Tanjung Buka Kecamatan Tanjung Palas TengahKabupaten /Kota Bulungan, di bawah sumpahnya memberikan keterangansebagai berikut: Bahwa Saksi adalah kakak kandung Penggugat; dan Tergugat adalahSsuami Penggugalt;2 2220222 +2 22222 Bahwa Penggugat dan Tergugat telah dikaruniai 2 (dua) orang anak dankeduanya diasuh oleh Tergugat;Bahwa Penggugat dan Tergugat berkediaman bersama setelah menikahdi Tanjung Buka kemudian pindah ke mess PT DIL di Desa Tanjungbertengkar

Solokhin bin Sanut, umur 41 tahun, agama Islam, pendidikan SLTP,pekerjaan Swasta, bertempat tinggal di Jl Upt Tanjung Buka.Desa/Kelurahan Tanjung Buka, Kecamatan Tanjung Palas Tengah,Kabupaten / Kota Bulungan, di bawah sumpahnya memberikan keterangansebagai berikut: Bahwa Saksi adalah kakak ipar Penggugat dan suami dari saksi AnineSusilowati binti SriyOn0; Bahwa Penggugat dan Tergugat adalah suami isteri dan telah dikaruniai2 (dua) orang anak yang diasuh oleh Tergugat;Bahwa Penggugat dan Tergugat

Sebagaimanadiatur dalam P.39/ menhutIl/ 2013, masyarakat dapat bermitra denganpemegang jjin harus memenuhi persyaratan tersebut, kemudianmembentuk kelompok tani, mengajukan kemitraan kehutanan kepadapemegang izin, verifikasi kelengkapan persyaratan (oleh Dishutkab,KPH, UPT BPHP/BPKH), fasilitasi sampai ditetapbkan kesepakatanyang dituangkan dalam naskah kemitraan kehutanan (yang dituangkandalam naskah perjanjian, ditandatangani oleh masyarakat, pemegangizin, KPH, yang diketahui oleh kades atau camat

izin, mempunyai mata pencaharian pokok bergantung padaHalaman 12 dari 19 Halaman Putusan Nomor 22/Pid.BLH/2018/PN Bbu.lahan garapan/ pungutan hasil hutan non kayu, dan mempunyaipotensi untuk mengembangkan usaha yang berkelanjutan.Sebagaimana diatur dalam P.39/ menhutlI/ 2013, masyarakat dapatbermitra dengan pemegang ijin harus memenuhi persyaratan tersebut,kemudian membentuk kelompok tani, mengajukan kemitraankehutanan kepada pemegang izin, verifikasi kKelengkapan persyaratan(oleh Dishutkab, KPH, UPT

EKO ELLYANTO, di bawah sumpah pada pokoknya menerangkansebagai berikut; bahwa saksi adalah Staf UPT Laboralatorium Uji Kualitas LingkunganDLH Provinsi Jawa Timur; bahwa saksi pernah bertugas sebagai staf teknis pengambil sampelyang melakukan pengambilan sampel sesuai dengan perintah kerjadari pimpinan kami yaitu Dr.Ir. DIAH SUSILOWATI, MT. selaku KepalaDLH Provinsi Jatim dan Drs.EC.

SUHARYONO BASUKI, MM, selakuKepala UPT Laboratorium Uji Kualitas Lingkungan Dinas LingkunganHidup (DLH) Provinsi Jatim; bahwa saksi pernah mendapat mendapatkan sertifikat sebagaipetugas pengambil sampel air limbah dan padatan;bahwa pada hari Kamis, tanggal 18 Januari 2018, saksi mendatangilokasi industri PT.

koma tiga kilogram) dan 2,8 kg (dua komadelapan kilogram) kemudian sampel tersebut diserahkan kepadapetugas Ditreskrimsus Polda Jatim untuk dilakukan penyegelan dandilak dengan diberi cap / logo Polri dan diberi label barang buktiserta dilakukan penyitaan dan setelah selesai, sampelsampeltersebut diserahkan kembali kepada petugas laboratorium dandimasukkan ke dalam tempat pengawetan sampel (CoolBox); Yang kemudian sampelsampel tersebut kami bawa dari lokasi PT.Jaya Kertas ke Unit Pelaksana Teknis (UPT

Jaya Kertas yang telahdiambil oleh Petugas Legal Sampling dan Unit Pelaksana Tehnis(UPT) Laboratorium Uji Kualitas Lingkungan Dinas Lingkungan HidupProvinsi Jawa Timur di lokasi PT. Jaya Kertas pada saat itu, adalah:Terhadap keterangan saksi, terdakwa membenarkannya;Menimbang, bahwa terdakwa di persidangan telah memberikan bahwa terdakwa adalah General Manager merangkap selaku Direktur PT. Jaya Kertas;bahwa tugas dan tanggung jawab terdakwa selaku General Managerdi PT.

BUSTAMI HS.BARANG BUKTI DOKUMEN439. 2 (dua) lembar fotocopy dokumen yang telah dilegalisir Risalah HasilPermintaan PeRnytaan Tertulis dari para kKepala UPT DISPENDA ProvinsiSumatera Utara terkait pemberian uang kepada pansus pendapatan daerahDPRD Provinsi Sumatera Utra tanggal 22 Juli 2016 yang ditandatangani olehdiantaranya UPT H. Ahmad Fuad, SH beserta 1 (satu) lembar lampiran daftarpemberian uang dari para kepala UPT Dispenda Provsu kepad sdr.

Musa Ritonga, MM.2 (dua) lembar fotocopy legalisir surat pernyataan dari Mulyadi Sinurat PL.Kepala UPT Dispendasu Tanjung Balai tanggal 20 Juli 2016 yang ditandatangani oleh Mulyadi Sinurat dan disaksikan oleh Ahmad Fuad, S.H, DrsJon Muller, MAP, Drs. H. Musa Ritonga, MM.1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat pernyataan dari Drs. Suib Ritonga, MAPKepala UPT Dispendasu Rantau Prapat tanggal 20 Juli 2016 yang ditandatangani oleh Drs.

Sarman, S.SosKepala UPT Dispendasu Kota Pinang tanggal 20 Juli 2016 yang ditandatangani oleh H. Sarman, S.Sos dan disaksikan oleh Ahmad Fuad, S.H,Drs Jon Muller, MAP, Drs. H. Musa Ritonga, MM.1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat pernyataan dari Agus Suherman, SEKepala UPT Dispendasu Gunung Tua tanggal 20 Juli 2016 yang ditandatangani oleh Agus Suherman, SE dan disaksikan oleh Anmad Fuad, S.H,Drs Jon Muller, MAP, Drs. H.

SosKepala UPT Dispendasu Padang Sidempuan tanggal 20 Juli 2016 yang ditandatangani oleh Amir Syam S. Sos dan disaksikan oleh Ahmad Fuad, S.H,Drs Jon Muller, MAP, Drs. H. Musa Ritonga, MM.480. 6 (enam) lembar fotocopy legalisir surat pernyataan dari M. Faisal Hasrimy, AP.MAP Kepala UPT Dispendasu Medan Selatan tanggal 20 Juli 2016 yang ditandatangani oleh M. Faisal Hasrimy, AP. MAP dan disaksikan oleh AhmadFuad, S.H, Drs Jon Muller, MAP, Drs. H.

Musa Ritonga, MM.481. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat pernyataan dari Elizaro Zebua, SHKepala UPT Dispendasu Gunung Sitoli tanggal 20 Juli 2016 yang ditandatangani oleh Elizaro Zebua, SH dan disaksikan oleh Ahmad Fuad, S.H,Drs Jon Muller, MAP, Drs. H. Musa Ritonga, MM.482. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat pernyataan dari H. Samsul Bahri NstKepala UPT Dispendasu Teluk Dalam tanggal 20 Juli 2016 yang ditandatangani oleh H.

UPT Puskesmas Puri KabupatenMojokerto, tanggal 27102016, kemudian ditandai sebagai bukti (P.8) ;Saksisaksi ;1. Nama XXXXX, umur 48 tahun, agama Islam, pekerjaan PNS, tempattinggal di Dusun Mlaten RT 001 RW 001 Desa Mlaten Kecamatan PuriKabupaten Mojokerto, sebagai saksi ;2.

KAPIN MIHARJO BIN TAMIREJO, umur 36 tahun, agama Islam,pekerjaan Petani, bertempat tinggal di UPT Anjir Pulang Pisau KecamatanKahayan Hilir Kabupaten Pulang Pisau ,saksi tersebut memberikanketerangan dibawah sumpahnya yang pada pokoknya sebagai berikut : e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon dan Termohon karena saksi adalahTetangga Pemohon ; e Bahwa, antara Pemohon dengan Termohon sebagai suami isteri menikahsekitar bulan Juni tahun 2008 dan telah dikaruniai Orang anak;e Bahwa, Pemohon dengan Termohon

Arhamsyah, yang dikeluarkanoleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenBulungan tanggal 24 Maret 2010, bermaterai cukup dan telah sesuaidengan aslinya dan ditandai dengan (P.3);Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran a.n. xxxx , yang dikeluarkan olehKepala Badan Kependudukan, Catatan Slpil dan Keluarga BerancaraKota Tarakan tanggal 21 September 2005, bermaterai cukup dan telahsesuai dengan aslinya dan ditandai dengan (P.4);Fotocopy Surat Keterangan Hamil Nomor 19/3/KIAPKM/V2014 yangdikeluarkan UPT

menyatakanmemerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil Kota Cirebon untuk mencatat tentangpenggantian nama Pemohon tersebut Akta Kelahiran Nomor 2502/1985/i, serta padabuku buku Register Catatan Sipil yang bersangkutan akan dipertimbangkan sebagaiberikut berdasarkan Pasal 58 dan Pasal 59 Peraturan Presiden Republik IndonesiaNomor 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Pendudukdan Pencatatan Sipil menjelaskan Pembetulan Akta Pencatatan Sipil dilakukan padaDisdukcapil Kabupaten / Kota atau UPT