AGUSTIN SOETIAWATI (Kelimanya Para Ahli waris dari Soetiawan Hartono Teddy);;

Menyatakan bahwa nama NADIEN SHAQHYRA AZ ZAHRA jenis kelamin perempuan, lahir di Kabupaten Blitar pada tanggal 25 Agustus 2008, anak kandung ke 1 (satu) dari perkawinan antara Pemohon (AGUSTIN PURNAMASARI) dengan RUDI IRAWAN; -----------------------------------------------------------------------------------------------3.

AGUSTIN PURNAMASARI

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Blitar yang memeriksa dan mengadili perkara perdata permohonantelah menetapkan sebagai berikut atas permohonan : AGUSTIN PURNAMASARI, beralamat di Dususn Wonorejo RT. 001 RW. 002, DesaWonorejo, Kecamatan Talun, Kabupaten Blitar, selanjutnyaCiSGHUE SSBAGAL, seas cass soucmea asses anummea aye ea ce .

Undangundang Nomor : 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, sebagai salah satuhalaman Idari 3 halamanpersyaratan untuk mendapatkan akta kelahiran yang terlambat;Berdasarkan alasan tersebut diatas, Pemohon memohon agar Pengadilan Negeri Blitarmemberikan Penetapan yang pada pokoknya mengabulkan permohonan Pemohon tersebut,menyatakan bahwa NADIEN SHAQHYRA AZ ZAHRA jenis kelamin perempuan, lahir diKabupaten Blitar pada tanggal 25 Agustus 2008, anak kandung ke (satu) dari perkawinanantara Pemohon (AGUSTIN

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama AGUSTIN PURNAMASARI, diberitanda bukti P3;4. Fotocopy Akta Cerai atas nama AGUSTIN PURNAMASARI dari Pengadilan AgamaBlitar atas nama AGUSTIN PURNAMASARI dengan RUDI IRAWAN No. 3237/AC/2010/PA.BL. tanggal 4 Desember 2010, diberi tanda bukti P4; 5. Fotocopy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga AGUSTIN PURNAMASARI,diberi tanda bukti P5;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksiyaitu : Saksi 1.

fakta bahwa benar NADIEN SHAQHYRA AZ ZAHRA jenis kelamin perempuan,lahir di Kabupaten Blitar pada tanggal 25 Agustus 2008, anak kandung ke 1 (satu) dariperkawinan antara Pemohon (AGUSTIN PURNAMASARID dengan RUDI IRAWAN; Menimbang, bahwa berdasarkan fakta diatas, maka permohonan Pemohon tentangpengesahan kelahiran anak Pemohon yang terlambat didaftarkan/dicatatkan serta penerbitanAkte Kelahirannya adalah tidak bertentangan dengan peraturan perundangundangan,khususnya Undangundang No. 23 Tahun 2006

Menyatakan bahwa nama NADIEN SHAQHYRA AZ ZAHRA jenis kelaminperempuan, lahir di Kabupaten Blitar pada tanggal 25 Agustus 2008, anak kandung ke1 (satu) dari perkawinan antara Pemohon (AGUSTIN PURNAMASARI) denganRUDI IRAWAN;3.

DWI AGUSTIN

PENETAPANNomor:100/Pdt.P/2012/PN.Lmj.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Lumajang yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapermohonan pada tingkat pertama, telah menetapkan sebagai berikut atas permohonan dari :DWI AGUSTIN., tempat/tanggal lahir Lumajang/05 Agustus 1989, bertempat tinggalDusun Gogosan RT.011 RW.006 Desa Sukorejo Kecamatan KunirKabupaten Lumajang, agama Islam, pekerjaan Swasta, selanjutnyadisebut sebagai PEMOHON;PENGADILAN NEGERI tersebut; Telah membaca

suratsurat dalam permohonan ini;Telah memeriksa buktibukti surat yang diajukan dipersidangan;Telah mendengar keterangan saksisaksi dari pihak Pemohon;Menimbang, bahwa Pemohon berdasarkan permohonannya tertanggal 7Pebruari 2012 telah mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri diLumajang dibawah register perkara Nomor:100/Pdt.P/2012/PN.Lmj., yang isinya sebagaiberikut: e Bahwa Pemohon adalah anak kandung pasangan suami isteri SUTEJO dan TOMBLOK;e Bahwa Pemohon DWI AGUSTIN adalah anak kandung

DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN IUMAJANGbahwa atas nama DWI AGUSTIN belum pernah mendaftarkan Akta Kelahiran; bahwa foto copy buktibukti surat tersebut diatas telah dibubuhi meterai cukup dan telah dicocokkan sama dengan aslinya di persidangan;Menimbang, bahwa selain suratsurat bukti tersebut, Pemohon juga telahmengajukan 2 (dua) orang saksi, yang setelah disumpah terlebih dahulu pada pokoknya telah mengemukakan sebagai berikut:1.

Saksi SUTEJO. e Bahwa saksi adalah ayah kandung Pemohon;e Bahwa saksi mengetahui tujuan permohonan Pemohon mengajukanpermohonan ini adalah untuk permohonan akte kelahiran anak ke1(kesatu) perempuan bernama DWI AGUSTIN yang belum memilikiakte kelahiran hingga saat ini;e Bahwa saksi telah kawin sah dengan TOMBLOK dan selama perkawinannya telah dilahirkan DWI AGUSTIN yaitu Pemohon; e Bahwa Pemohon sudah kawin sah dengan ABDUL ROHIM;e Bahwa Pemohon sangat membutuhkan akte kelahiran dipergunakan untuk

Menyatakan bahwa secara hukum di Lumajang pada hari Sabtu, tanggal 05Agustus 1989 telah lahir DWI AGUSTIN perempuan anak ke1 (kesatu) daripasangan suami isteri SUTEJO dan TOMBLOK; 3.

Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jember untuk mencatat dan mendaftarkan dalam register yang disediakan untuk itu serta menerbitkan SATU AKTE KELAHIRAN, atas nama : SANNIYA MIRZA AZZAHRA, lahir di Jember, pada hari Rabu, tanggal 12 Desember 2007, adalah anak kandung dari pasangan suami/Istri : IMAM KAREL dan IRDIKA AGUSTIN ;4. Membebankan biaya perkara ini kepada Pemohon sebesar Rp. 116.000,- ( Seratus enam belas ribu rupiah ) ;

IRDIKA AGUSTIN

PENETAPANNO : 472/Pdt.P/2012/PN.JrDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Jember yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapermohonan telah memberi penetapan sebagai berikut dalam perkara Pemohon ;IRDIKA AGUSTIN, Umur 26 tahun, Agama : Islam, Jenis Kelamin: Perempuan,bertempat tinggal di Jalan Slamet Riyadi Kelurahan Baratan,Kecamatan Patrang, Kabupaten Jember, selanjutnya, disebutPEMOHON ;PENGADILAN NEGERI TERSEBUT ;Setelah membaca berkas permohonan ini;Setelah mendengar

Foto Copy Kartu Tanda Penduduk N.I.K. 3509205008860005, Atas nama :IRDIKA AGUSTIN, di beri tanda (P.1 ) ;Foto Copy Kutipan Akta Nikah Nomor : 117/117/I/2007, atas nama : IMAMKAREL, diberi tanda ( P.2 ) ;Foto Copy Surat Kelahiran Nomor : 474.1/04/02.2008/2012, atas nama :SANNIYA MIRZA AZZAHRA, diberi tanda ( P.3 ) ;Foto Copy Kartu Keluarga No. : 3509201407110011, atas nama: IMAM KAREL,diberi tanda (P.4);Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut, Pemohon juga telahmenghadirkan 2 (dua) orang saksi

Menyatakan bahwa RISKY AFILLAH AKBAR PUTRA IYONDA, Laki-laki, lahir di Blitar pada tanggal 17 Januari 2005, adalah anak dari pasangan suami isteri : RAHMAT WIYONO dan AGUSTIN SETYORINI;3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Blitar atau Pejabat Pengadilan Negeri yang ditunjuk untuk mengirimkan salinan Penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Blitar untuk dicatat dalam register yang berlaku untuk itu serta menerbitkan Akta Kelahiran tersebut ;4.

AGUSTIN SETYORINI

Menyatakan bahwa nama NIKEN PUTRI AMALIA jenis kelamin perempuan, lahir di Kabupaten Blitar pada tanggal 23 Juni 2002, anak kandung ke 1 (satu) dari perkawinan antara Pemohon (AGUSTIN WINARSIH) dengan SUNARYO ; -------------------------------3.

AGUSTIN WINARSIH

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Blitar yang memeriksa dan mengadili perkara perdata permohonantelah menetapkan sebagai berikut atas permohonan : AGUSTIN WINARSIH, beralamat di Dusun Bendosewu Rt. 001 Rw. 002 Desa Bendosewu,Kecamatan Talun, Kabupaten Blitar, selanjutnya disebut sebagai ..a2 6 Am 4 5 & AI 8 49 5 SOREL SH RII BARS 22 SB BASS PEMOHON ;Pengadilan Negeri tersebut; Telah membaca berkas permohonan dan mendengarkan keterangan Pemohon maupunsaksisaksi; 273

Undangundang Nomor : 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, sebagai salah satuhalaman Idari 3 halamanpersyaratan untuk mendapatkan akta kelahiran yang terlambat;Berdasarkan alasan tersebut diatas, Pemohon memohon agar Pengadilan Negeri Blitarmemberikan Penetapan yang pada pokoknya mengabulkan permohonan Pemohon tersebut,menyatakan bahwa NIKEN PUTRI AMALIA jenis kelamin perempuan, lahir di KabupatenBlitar pada tanggal 23 Juni 2002, anak kandung ke 1 (satu) dari perkawinan antara Pemohon(AGUSTIN

Fotocopy Akta Cerai atas nama AGUSTIN WINARSIH dengan SUNARYO, dariPengadilan Agama Blitar, diberi tanda bukti P4;5. Fotocopy Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga JOKO BUDI AGUNG, diberitanda bukti P5;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon juga telah menghadirkan 2 (dua) orang saksiyaitu : Saksi 1. ISNARI dan Saksi 2.

NIKEN PUTRI AMALIA jenis kelamin perempuan, lahir diKabupaten Blitar pada tanggal 23 Juni 2002, anak kandung ke (satu) dari perkawinan antaraPemohon (AGUSTIN WINARSIH) dengan SUNARYO ; Menimbang, bahwa berdasarkan fakta diatas, maka permohonan Pemohon tentangpengesahan kelahiran anak Pemohon yang terlambat didaftarkan/dicatatkan serta penerbitanAkte Kelahirannya adalah tidak bertentangan dengan peraturan perundangundangan,khususnya Undangundang No. 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan

Menyatakan bahwa nama NIKEN PUTRI AMALIA jenis kelamin perempuan, lahirdi Kabupaten Blitar pada tanggal 23 Juni 2002, anak kandung ke 1 (satu) dariperkawinan antara Pemohon (AGUSTIN WINARSIH) dengan SUNARYO ;3.

TITIK AGUSTIN

PENETAPANNomor: 60/Pdt.P/2016/PN.SDADEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Sidoarjo yang mengadili perkara perdata permohonanpada tingkat pertama telah memberikan penetapan sebagai berikut dalamperkara permohonan yang diajukan oleh:TITIK AGUSTIN. tidak bekerja, beralamat di CFG. AT.C7101, RT. 001RW. 008 Kel. Gebang, Kec. Sidoarjo, Kab.

Sidoarjo;Halaman 2 dari 9 Penetapan No.117/Pdt.P/2015/PN.SDA.4.Membebankan biaya perkara kepada Pemohon ;Demikian permohonan penetapan perwalian dan ijin menjual yang diajukanoleh Pemohon, Atas perhatian dan terkabulnya Permohonan Penetapanini, Pemohon menyampaikan terima kasih.Bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan suratsurat bukti yang telah dibubuhi materai yang cukup dantelah pula disesuaikan dengan aslinya berupa :1.Foto Copy Kartu Tanda Penduduk atas nama TITIK AGUSTIN

, diberitanda P1 ;Foto Copy Kartu Keluarga Nomer: 3515082601090603, atas namakepala keluarga TITIK AGUSTIN, diberi tanda P2;Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran Nomer : 3463/2000, atas nama.MUCHAMAD RAYHAN SETIAWAN , diberi tanda P3;Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran Nomer : 009755/IST/2008, atasnama NAYLA MEYVASHA PUTRI SETIAWAN, diberi tanda P4;Foto Copy Kutipan Akta Perkawinan Nomer: 888/67/!

X/1999, atasnama WAHYU SETIYAWAN dengan TITIK AGUSTIN, diberi tandaP5 ;Foto copy Surat Kematian No. 007/404.7.1.12/2012 atas namaWahyu Setiawan tertanggal 28 Maret 2016, diberi tanda bukti P6;Foto copy Sertifakat Hak Guna Bangunan 1273 atas sebidang tanahdan bangunan yang terletak di Desa Larangan Kecamtan CandiKabupaten Sidoarjo atas nama : 1 MUCHAMAD RAYHANSETIAWAN 6an 2 NAYLA MEYVASHA PUTRI SETIAWAN, dandiberi tanda bukti P7;Bahwa disamping bukti bukti surat tersebut Pemohon telahmengajukan 2

Menyatakan bahwa Pemohon adalah bernama KRISTINA AGUSTIN lahir di Brebes tanggal 14 Agustus 1990 ;3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 181.000,- (seratus delapan puluh satu ribu rupiah);

- KRISTINA AGUSTIN

Bahwa Pemohon nama KRISTINA AGUSTIN, lahir di Brebes pada tanggal 14Agustus 1990 dan Pemohon adalah anak dari RASONO (ayah) dan SATIMAH(ibu) sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran ;2. Bahwa tanggal kelahiran Pemohon tersebut sesuai dengan yang tertulis dalam suratsurat seperti : Kutipan Akta Kelahiran, Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar(SD), Ijasah Sekolah Menengah Pertama (SMP), Kartu Tanda Penduduk (KTP),maupun dalam Kartu Keluarga (KK) ;3.

Foto Copy KTP atas nama KRISTINA AGUSTIN tertanggal 18062015, diberitanda bukti (P1);2. Fotocopy Kartu Keluarga Nomor 3329150806150021 atas nama kepala keluargaKRISTINA AGUSTIN yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil tertanggal 09062015, diberi tanda bukti (P2) ;3.

Foto Copy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar Nomor 423.7/0001581 atasnama KRISTINA AGUSTIN dikeluarkan oleh Kepala Sekolah SDN Larangan 04Brebes tertanggal 25 Juni 2002, diberi tanda bukti (P4);5. Foto Copy Ijasah Sekolah Menengah Pertama Nomor DN.03 DI 0884906dikeluarkan oleh Kepala Sekolah SMP Negeri 1 Larangan, tertanggal 30 Juni 2005,diberi tanda bukti (P5);6.

Bahwa benar pemohon adalah bernama KRISTINA AGUSTIN Warga NegaraIndonesia tinggal di Rt.005 Rw.006, Desa Larangan Kec. Larangan Kab. Brebesyang masih merupakan wilayah hukum dari Pengadilan Negeri Brebes;2. Bahwa benar pemohon adalah anak dari pasangan suamiistri bernamaRASONO dan SATIMAH yang lahir di Brebes tanggal 14 Agustus 1990 ;3.

AGUSTIN lahir diBrebes tanggal 14 Agustus 1990 sebagaimana tertulis pada datadata pemohonsebagaimana diajukan juga sebagai bukti suratsuratnya untuk keperluan wisata/perjalanankeluar negeri tidak bertentangan dengan peraturan perundangundangan yang berlaku;Menimbang, bahwa dengan penetapan yang menerangkan Pemohonbenarbernama KRISTINA AGUSTIN lahir di Brebes tanggal 14 Agustus 1990 tersebut tidakada pihak yang keberatan dan merasa dirugikan ;Menimbang, bahwa oleh karena permohonan penetapan yang

Menetapkan merubah nama Pemohon dalam Kutipan Ke II (Kedua) Akta Perkawinan No. 10/1989 tertanggal 12 Oktober 2015 dari nama sebelumnya AGUSTINE HARTUTI menjadi AGUSTIN HARTUTI;4.

AGUSTIN HARTUTI

Menetapkan merubah nama yang tersebut pada Kutipan Akta Perkawinan Pemohonyang sebelumnya AGUSTINE HARTUTI menjadi AGUSTIN HARTUTI;4. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan tersebut kepadaKepala Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Purworejosebagaimana tersebut dalam amar No.2;5.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama AGUSTIN HARTUTI, selanjutnya diberitanda P.3;4. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No.8455/XI/Dsp/1992 tertanggal 19 Nopember 1992atas nama AGUSTIN HARTUTI yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil KabupatenPurworejo, selanjutnya di beri Tanda P.4;5. Foto copy Kartu Keluarga No.3306091108084305 yang dikeluarkan Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Purworejo tanggal 26062014,selanjutnya diberi tanda P.5;6.

Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar dari Sekolah Menengah Umum Tingkat Atas(SMA) Panca Marga Bhakti Kutoarjo atas nama AGUSTIN HARTUTI tertanggal 9Desember 1974, selanjutnya diberi tanda P.6;7. Foto copy ljazah Penyetaraan Diploma II Guru Pendidikan Agama Katolik dari InstitutPastoral Indonesia (IPI) Malang tertanggal 20 Agustus 1997, selanjutnya diberi tandaP.7;8.

P.9 dan keterangan saksiKARSIMAN dan PUJI LESTARI, maka diperoleh fakta hukum sebagai berikut :7 Bahwa Pemohon terlahir dengan nama AGUSTIN HARTUTIsebagaimana terlahtercatat dalam Akta Kelahirannya;7 Bahwa nama Pemohon dalam ljazah, dokumen kepegawaian, KTP, KK semuanyamenggunakan nama AGUSTIN HARTUTI;7 Bahwa Pemohon telah menikah dengan TRIYATNO pada tanggal 29 Desember 1988secara sah dan telah dicatatkan, tetapi dalam Akta Perkawinannya nama Pemohontertulis AGUSTINE HARTUTI;.

Menetapkan merubah nama Pemohon dalam Kutipan Ke II (Kedua) Akta PerkawinanNo. 10/1989 tertanggal 12 Oktober 2015 dari nama sebelumnya AGUSTINEHARTUTI menjadi AGUSTIN HARTUTI;4.

Menyatakan terdakwa RENI AGUSTIN telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana karena kelalaianya dalam mengemudikan kendaraan bermotor mengakibatkan kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan orang lain meninggal dunia ; 2.

RENI AGUSTIN

PUTUSANNomor : 51/Pid.Sus/2013/PN.Lmyj.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Lumajang yang memeriksa dan mengadili perkara perkara pidana padaperadilan tingkat pertama dengan acara pemeriksaan biasa telah menjatuhkan putusan dalam perkara terdakwa :Nama lengkap : IRENI AGUSTIN ;Tempat lahir : Lumajang ;Umur / tanggal lahir : 120 tahun/15 September 1991 ;Jenis Kelamin : Perempuan ;Kebangsaan : Indonesia ;Tempat tinggal : Dsn. Selokambang, RT.04, RW.02, Ds.

;Terdakwa tidak didampingi Penasihat Hukum ;Pengadilan Negeri tersebut ;Telah membaca Surat Pelimpahan Perkara Acara Pemeriksaan Biasa dari Penuntut Umum padaKejaksaan Negeri Lumajang ;Telah membaca penetapan Ketua Pengadilan Negeri Lumajang tentang Penunjukkan MajelisHakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini ;Telah membaca Penetapan Ketua Majelis tentang Penetapan Hari Sidang ;Telah mendengar tuntutan pidana dari Penuntut Umum yang pada pokoknya sebagai berikut :1Menyatakan terdakwa RENI AGUSTIN

, terbukti bersalah melakukan tindak pidanamengemudikan kendaraan bermotor yang karena kelalaiannya mengakibatkan kecelakaanlalu lintas yang mengakibatkan orang lain meninggal dunia sebagaimana diatur dan diancampidana dalam pasal 310 ayat (4) UU RI No. 22 tahun 2009 ;Menjatuhkan pidana terhadap terdakwa RENI AGUSTIN dengan pidana penjara selama 3(tiga) bulan, dengan masa percobaan 5 (lima) bulan dan denda Rp. 100.000, (seratus riburupiah), Subsidair 1 (satu) bulan kurungan ;Menyatakan barang bukti

SAID meninggal dunia, perbuatan terdakwa tersebut dilakukan dengan cara carasebagai berikut :Berawal ketika terdakwa RENI AGUSTIN mengendarai sepeda motor Honda Beat, No Pol.

Lumajang, ketika terdakwa RENI AGUSTIN mengendarai sepedamotor Honda Beat, No Pol. N 3650 ZU, dengan kecepatan 70 80 Km/jam, terdakwa berjalan dari arahUtara ke selatan kemudian pada jarak 15 (lima) belas) meter didepan terdakwa dari arah Timur ke Barat,terdakwa melihat ada seorang pejalan kaki (korban P.

Menyatakan bahwa Pemohon : YENI AGUSTIN, perempuan lahir di Trenggalek pada tanggal : 06 Agustus 1992 anak ke 2 (dua) dari pasangan suami Isteri bernama REBAN dan LAMINEM ;

YENI AGUSTIN

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPENGADILAN NEGERI SIDOARJO yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata dalam tingkat pertama, telah memberikan penetapan tersebut dibawah ini ataspermohonan dari :YENI AGUSTIN : Warga Negara Indonesia, Perempuan, pekerjaan Swasta, Lahirdi Trenggalek pada hari Kamis tanggal 06 08 1992, AgamaIslam, bertempat tinggal di Sonosari RT.001 RW.009 DesaSeketi, Kecamatan Balongbendo , Kabupaten Sidoarjo.Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;PENGADILAN NEGERI

Menyatakan bahwa di Trenggalek pada hari Kamis tanggal : 0608 1992 telah lahir seorang anak perempuan yang bernamaYENI AGUSTIN anak ke2 (dua) dari pasangan suami isteribernama REBAN dan LAMINEM ;3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Sidoarjo untuk mencatatkan kelahiran anaktersebut kedalam Register kelahiran untuk warganegaraIndonesia dalam tahun yang sedang berjalan dan diterbitkanAkte kelahirannya ;4.

Membebankan biaya perkara ini kepada Pemohon ;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan Pemohon datangmenghadap sendiri dan atas pertanyaan Hakim, Pemohon menyatakan tetap padapermohonannya;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya Pemohon telahmengajukan alat pembuktian tertulis berupa :1. 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Tanda Penduduk NIK : 3515124608920003 atasnama Yeni Agustin diberi tanda bukti P.1 ;2. 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Keluarga No. 3515122501099887

, perempuan lahir diTrenggalek pada tanggal 06 Agustus 1992, anak dari pasangan suami isteri bernama REBANdan LAMINEM ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat dan saksisaksi Pemohon tersebut, telahterbukti bahwa Pemohon bernama : YENI AGUSTIN, perempuan Lahir di Trenggalekpada tanggal : 06 Agustus 1992 anak dari pasangan suami isteri bernama : REBAN danLAMINEM ;Menimbang, bahwa berdasarkan permohonan Pemohon dan saksisaksi Pemohontersebut, telah pula ternyata bahwa sampai dengan saat ini kelahiran

Menyatakan bahwa Pemohon : YENI AGUSTIN, perempuan lahir di Trenggalekpada tanggal : 06 Agustus 1992 anak ke 2 (dua) dari pasangan suami Isteri bernamaREBAN dan LAMINEM ;3. Memerintahkan kepada pemohon untuk melaporkan penetapan Akta kelahiran inikepada kantor Dinas kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sidoarjo untukpencatatan pada Register Akta kelahiran dan penerbitkan Kutipan Akta Kelahiran ;4.

Menetapkan menurut hukum bahwa di SURABAYA telah lahir seorang anak PEREMPUAN (Jenis Kelamin), pada tanggal 13 AGUSTUS 1969, jam 06.23 WIB, adalah anak ke 1 (SATU), yang diberi nama AGUSTIN PUDJIRAHAYU dari pasangan suami istri KASTAM KASTONO dan PASIH ; 3.

AGUSTIN PUDJIRAHAYU

Menetapkan menurut hukum bahwa di SURABAYA telah lahir seorang anakPEREMPUAN (Jenis Kelamin), pada tanggal 13 AGUSTUS 1969, jam 06.23WIB, adalah anak ke 1 (SATU), yang diberi nama AGUSTIN PUDJIRAHAYU daripasangan suami istri KASTAM KASTONO dan PASIH ;3. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Surabaya untuk mendaftarkan/mencatat tentang kelahiran tersebut diatasdalam register kelahiran tahun yang sedang berjalan serta menerbitkan AkteKelahiran tersebut ;4.

Mengabulkan Permohonan Pemohon ;2 Menetapkan menurut hukum bahwa di SURABAYA telah lahir seorang anakPEREMPUAN (Jenis Kelamin), pada tanggal 13 AGUSTUS 1969, jam 06.23WIB, adalah anak ke 1 (SATU), yang diberi nama AGUSTIN PUDJIRAHAYU daripasangan suami istri KASTAM KASTONO dan PASIH ;3.

KRISTIAN AGUSTIN

saksisaksi dan keterangan Pemohon ;Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal10 Desember 2012 yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan NegeriBaturaja tanggal 10 Desember 2012. di bawah Nomor2162/PDT.P/2012/PN.BTA telah mengajukan permohonan yang pada pokoknya sebagai berikut ; ese reenter Bahwa anak Pemohon dilahirkan di Baturaja pada tanggal 26 Februari 2010sebagai anak lakilaki dari perkawinan suami / istri ( ayah dan ibu/kandung) masingmasing bernama Andi Fajri dan Kristian Agustin

membuat Akte Kelahiran tersebut untukkeperluan adminiterasi kependudukan dan sekolah j0Menimbang, bahwa di persidangan telah didengar keterangan Pemohon yang pada pokoknya sebagai berikut :eeeeneeeee~ Bahwa benar Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran kelahiran anak Pemohon tersebut : nn ae anHal 3 dari 5 halaman Penetapan No.2162/Pdt.P/2012/PN.BTA Bahwa benar anak Pemohon dilahirkan di Baturaja dari perkawinan suami/ istri (ayah dan ibu kandung), Pemohon bernama Andi Fajri dan Istri Kristian Agustin

AGUSTIN ; j3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Tegal untuk mengirimkan turunan sah Penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tegal, guna dilakukan pendaftaran tentang kelahiran anak Pemohon dalam Buku Register yang sedang berjalan;4. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara ini sebesar Rp 151.000.00 ( seratus lima puluh satu ribu rupiah);

Devani Agustin

PENETAPANNo. 145/Pdt.P/ 2013/ PN.Tgl"DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA"Pengadilan Negeri Tegal yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapermohonan telah memberikan keputusan sebagai berikut dalam perkarapermohonan pemohon :DEVANI AGUSTIN.

bukti surat tersebut, Pemohon juga telahmengajukan 2 (dua) orang saksi yang telah bersumpah menurut cara agamanyamasingmasing memberikan keterangan pada pokoknya sebagai berikut:Saksi ke1: ACHIRYANTO,Saksi ke2: SUSBANDIAH,Yang mana masingmasing memberikan keterangan dibawah sumpah padapokoknya adalah sebagai berikut:Bahwa seorang anak bernama AURELIA RACHEL, Jenis KelaminPerempuan, lahir di Tegal, pada tanggal 25 Nopember 2007 ;Bahwa anak tersebut adalah anak dari suami istri MsHAMDANI danDEVANI AGUSTIN

Pemohontelah mengajukan buktibukti surat P1 sampai dengan P6 dan 2 (dua) Orangsaksi yaitu : ACHIRYANTO dan SUSBANDIAH,Menimbang, bahwa suratsurat bukti P1 sampai dengan P6 dihubungkandengan keterangan saksisaksi yang mana saling bersesuaian antara yang satudengan yang lainnya, maka diperoleh faktafakta sebagai berikut : Bahwa seorang anak bernama AURELIA RACHEL, Jenis KelaminPerempuan, lahir di Tegal, pada tanggal 25 Nopember 2007 ; Bahwa anak tersebut adalah anak dari sumai istri MHAMDANI danDEVANI AGUSTIN

AGUSTIN ; 73. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Tegal untukmengirimkan turunan sah Penetapan ini kepada Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tegal, guna dilakukanpendaftaran tentang kelahiran anak Pemohon dalam Buku Register yangsedang berjalan;4.

Menyatakan nama pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 795/WNI/1992, tertanggal 14 September 1992, dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1125/WNI/1995, tertanggal 12 Mei 1995, Kutipan Akta kelahiran anak pemohon yang bernama CHLARISSA NATALIE No.16/WNI/2002, tertanggal 02 Januari 2002 dengan sebutan nama INDAH AGUSTIN TJANDRABIANTARA adalah sah nama pemohon telah ditulis secara keliru ;----------------------------------------------------------------------------------3.

Menyatakan nama pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 795/WNI/1992, tertanggal 14 September 1992, dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1125/WNI/1995, tertanggal 12 Mei 1995, Kutipan Akta kelahiran anak pemohon yang bernama CHLARISSA NATALIE No.16/WNI/2002, tertanggal 02 Januari 2002 dengan sebutan nama INDAH AGUSTIN TJANDRABIANTARA yang telah ditulis secara keliru, secara hukum sah diperbaiki seluruhny menjadi INDAH AGUSTIN, sesuai dengan Kartu Keluarga

INDAH AGUSTIN

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA *Pengadilan Negeri Kelas IB Pamekasan yang memeriksa perkaraperkara perdata permohonan dalam persidangan, telah memberikanPenetapan sebagai berikut dalam permohonannya :INDAH AGUSTIN, tempat lahir Surabaya, tanggal 28 Agustus 1968, Jeniskelamin Perempuan, Pekerjaan Mengurus rumah tangga, AgamaKristen, tempat tinggal jalan Bahagia No.09, Kelurahan Bugih,Kecamatan Pamekasan, Kabupaten Pamekasan selanjutnyadisebutSEG GA hrwmmman cae aeceeeeeaaceeceacaaccessevencerervervecueseeanaveseeseaaey

Menyatakan nama pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta PerkawinanNomor : 795/WNI/1992, tertanggal 14 September 1992, dan Kutipan AktaKelahiran Nomor 1125/WNI/1995, tertanggal 12 Mei 1995, Kutipan Aktakelahiran anak pemohon No.16/WNI/2002, tertanggal O02 Januari 2002dengan sebutan nama INDAH AGUSTIN TJANDRABIANTARA adalah sahnama pemohon telah ditulis secara keliru ;3.

Menyatakan nama pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta PerkawinanNomor : 795/WNI/1992, tertanggal 14 September 1992, dan Kutipan AktaKelahiran Nomor 1125/WNI/1995, tertanggal 12 Mei 1995, Kutipan Aktakelahiran anak pemohon No.16/WNI/2002, tertanggal 02 Januari 2002dengan sebutan nama INDAH AGUSTIN TJANDRABIANTARA yang telahditulis secara keliru, Secara hukum sah diperbaiki seluruhny menjadiINDAH AGUSTIN, sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor3528041705080100, tanggal 01062012, Kartu Tanda Penduduk NIK352804680828142

Negeri Nomor : 04 OA oa 438715tertanggal 20 Mei 1981, atas nama INDAH AGUSTIN, diberi tanda bukti P5e Foto copy ljazah ljazaah Sekolah Menengah Pertama Nomor : 04 OB ob0620917 tanggal 19 Mei 1984, atas nama INDAH AGUSTIN diberi tanda buktie Foto copy ljazah Sekolah Menengah Ekonomi Tingkat Atas Nomor : 04 OCos 0016679 tertanggal 27 Mei 1987 atas nama INDAH AGUSTIN, diberitanda bukti P 7 ; 222 22222 none nn nnn nnn nenae Foto copy Kutipan Akta kelahiran anak pemohon No.16/WNI/2002,tertanggal 02 Januari

mengajukan permohonanperubahan nama pada akta kelahiran anaknya yang bernama CHLARISSANATALIE supaya sama menjadi INDAH AGUSTIN ;Menimbang, bahwa atas keterangan saksi tersebut pemohonmenyatakan benar ; 22222 2222 nn one n nnn nn nnn nn en nnn n eens2.

AGUSTIN SULIASTYOWATI

Copy surat kelahiran atas nama AGUSTIN SULISTYOWATI, yang dikeluarkanoleh Lurah Desa Kemasan, Kab.Kediri Jawa Timur, Bukti (P2) ;3. Copy kartu keluarga atas nama Drs. SAMAD BUDI WIYONO selaku kepalaKeluarga, Dra. AGUSTIN SULISTYOWATI (Pemohon) selaku isteri dengan 2(dua) orang anak ;Bukti (P3) ;4.

Copy Putusan Pengadilan Negeri Kediri tanggal, 27 Pebruari 1964 tentangkelahiran seorang anak perempuan yang diberi nama AGUSTINSULISTYOWATI, bukti (P4);Menimbang, bahwa setelah diperiksa bukti surat yang diajukan oleh Pemohontersebut, bukti P4 adalah berupa putusan Pengadilan Negeri Kediri tertanggal, 27Pebruari 1964 tentang kelahiran Pemohon (Agustin Sulistyowati), anak perempuandari Soelijam isteri sah dari Goenawan ;Menimbang, bahwa oleh karena tentang kelahiran Pemohon te!

Menyatakan bahwa nama :ASSYIFA RAHADATUL AISY, tempat lahir Tarusan pada tanggal 28 September 2011, Jenis Kelamin Perempuan adalah anak kandung yang sah dari FEBRI SANDRA (ayah) dan DELVI AGUSTIN (ibu) ;3. Memerintahkan Panitera/Sekretaris Pengadilan Negeri Painan untuk menyerahkan 1 (satu) Salinan Penetapan ini kepada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Pesisir Selatan untuk melakukan pencatatan kelahiran atas nama ASSYIFA RAHADATUL AISY tersebut diatas ; 4.

DELVI AGUSTIN

tersebut di atas dengan inimohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Painan untuk dapat memanggil Pemohondatang menghadap ke persidangan pada suatu hari yang akan Bapak tentukan kemudian, disamping itu dimohonkan pula untuk mengeluarkan penetapan dengan amarnya berbunyisebagai berikut :1.2.Mengabulkan permohonan Pemohon ;Menyatakan bahwa nama : ASSYIFA RAHADATUL AISY, tempat lahir Tarusan pada tanggal 28 September 2011, Jenis Kelamin Perempuan adalah anak kandung yangsah dari FEBRI SANDRA dan DELVI AGUSTIN

Foto kopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 168/17/II/2008, antara FEBRI SANDRAdengan DELVI AGUSTIN, diberi tanda P.3 ;4.

Menimbang, bahwa dari segala suratsurat yang diajukan oleh Pemohon di persidangandan saksisaksi yang diajukan oleh pemohon, yang apabila dihubungkan antara satudengan yang laimnya ternyata benar bahwa ASSYIFA RAHADATUL AISY, tempat lahir Tarusan pada tanggal 28 September 2011, Jenis Kelamin Perempuan adalah anakkandung yang sah dari FEBRI SANDRA (ayah) dan DELVI AGUSTIN (ibu) ;Menimbang, bahwa berdasarkan kepada dalil permohonan Pemohon dan keteranganPemohon sendiri di persidangan bahwa tujuan Pemohon

-Dwi Agustin;

MENETAPKAN :- Mengabulkan permohonan pemohon tersebut ;- Memberi izin kepada pemohon untuk mengganti nama pemohon dari nama YUNI AGUSTIN menjadi YUNI KNUDSEN ;

YUNI AGUSTIN

dipersidangan ;Menimbang, bahwa pemohon dengan surat permohonannya tertanggal 13Maret 2014 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Batam dibawahRegister Nomor : 87/Pdt.P/2014/PN.BTM tanggal 13 Maret 2014, yang padapokoknya mengajukan permohonan sebagai berikut :e Bahwa Pemohon adalah warganegara Indonesia berdasarkan Kartu TandaPenduduk RI No. 2171025208819014 tanggal 14 Desember 2012 yangdikeluarkan oleh Kadis Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batam ;e Bahwa pemohon bernama YUNI AGUSTIN

Memberi izin kepada pemohon untuk menambah nama pemohon dari namaYUNI AGUSTIN menjadi YUNI KNUDSEN ;3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Batam untukmengirimkan salinan Penetapan ini kepada Dinas kependudukan dan CatatanSipil Kota Batam untuk menambah nama Pemohon YUNI AGUSTIN menjadiYUNI KNUDSEN pada pinggir Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 18.712/D/2006tanggal 8 Mei 2006 dengan memperlihatkan Salinan resmi Penetapan ini ;4.

Reg. 64/P.PKWCSBTM/X1/2013, diberi tanda P3Pencatatan Perkawinan tertanggal 14 May 2013 yang dikeluarkan olehNegara Thailand, diberi tanda P4 ;Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 18.712/D/2006 tanggal 8 Mei2006 atas nama Yuni Agustin, diberi tanda P5 ;Menimbang, bahwa surat surat bukti berupa foto copy bertanda P1 sampaidenganP5, telah dicocokkan dengan aslinya dan telah diberi pula materaisecukupnya, sehingga surat surat bukti tersebut dapat diterima sebagai suratbukti yang sah ;Menimbang,

HAYATIWULANDARI ;Saksisaksi mana yang pada pokoknya memberikan keterangan sebagai berikut:SAKSI 1 : OKTAVIANUS e bahwa Pemohon adalah teman saksi;bahwa saksi mengetahui pemohon mengajukan permohonan penggantiannama pemohon ke Pengadilan Negeri Batam ;bahwa nama pemohon di akte lahir adalah YUNI AGUSTIN ;bahwa kemudian pemohon ingin mengganti nama pemohon dari nama YUNIAGUSTIN menjadi YUNI KNUDSEN ;Bahwa pemohon telah menikah dengan seorang lakilaki warganegaraThailand bernama Roar Knudsen ;Bahwa

menjadi YUNI KNUDSEN ;e Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Batam untukmengirimkan salinan Penetapan ini kepada Dinas kependudukan dan CatatanSipil Kota Batam untuk menambah nama Pemohon YUNI AGUSTIN menjadiYUNI KNUDSEN pada pinggir Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 18.712/D/2006tanggal 8 Mei 2006 dengan memperlihatkan Salinan resmi Penetapan ini ;e Membebankan kepada pemohon untuk membayar biaya perkara ini sebesarRp. 166.000.

Menyatakan bahwa KAYLA FERANIA PUTRI IYONDA, Perempuan, lahir di Blitar pada tanggal 15 Agustus 2008, adalah anak dari pasangan suami isteri : RAHMAT WIYONO dan AGUSTIN SETYORINI;3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Blitar atau Pejabat Pengadilan Negeri yang ditunjuk untuk mengirimkan salinan Penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Blitar untuk dicatat dalam register yang berlaku untuk itu serta menerbitkan Akta Kelahiran tersebut ;4.

AGUSTIN SETYORINI