BAKAR, lahir di Aceh Utara ataupun di Lhok Bugeng, pada tanggal 15 Mei 1967 sesuai Kutipan Akta Kelahiran, Kartu Kelurga, dan Kutipan Akta Nikah milik Pemohon dan Pemohon dengan nama MUHAMMAD ALI, lahir di Bireuen pada tanggal 12 Agustus 1965 sesuai Surat Keterangan Pindah WNI nomor SKPWNI/1106/01022019/0002 dan data yang berada dalam database Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, adalah

BAKAR Tempat Tanggal Lahir Aceh Utara,15/05/1967 Pada Data Keterangan Pindah WNI dan Buku Nikah;3. Pemohon Membawa Penetapan Pengadilan Ke Disdukcapil BireuenUntuk Merubah Indentitas tersebut4.

Fotokopi formulir permohonan pindah WNI atas nama Muhammad Ali, buktiini Sesuai dengan aslinya dan bermaterai cukup, diberi tanda P67. Asli Surat keterangan lahir Nomor : 92/2020/SK/2020 dari GeuchiekGampong Lhok Bugeng, bukti diberi tanda P7;8. Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 119/17/V/2015, bukti ini sesuai denganaslinya dan bermaterai cukup, diberi tanda P8;9. Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 1111100211170002 atas nama kepalakeluarga A.

, meskipun bukan terkait dengan perubahan namaPemohon dalam Akta Pencatatan Sipil karena surat keterangan pindah WNI dandata Pemohon di database dinas catatan sipil bukan bagian dari Akta CatatanSipil.

Namun demikian yang paling utama dipastikan sehubungan permohonanPemohon adalah apakah nama MUHAMMAD ALI lahir di Bireuen, tanggal 12Halaman 5 dari 8 Penetapan Nomor 133/Padt.P/2020/PN BirAgustus 1965 yang termuat dalam surat keterangan pindah WNI dan dataPemohon di database dinas catatan sipil serta A.

BAKAR, lahir di Aceh Utaraataupun di Lhok Bugeng, pada tanggal 15 Mei 1967 sesuai Kutipan AktaKelahiran, Kartu Kelurga, dan Kutipan Akta Nikah milik Pemohon danPemohon dengan nama MUHAMMAD ALI, lahir di Bireuen pada tanggal12 Agustus 1965 sesuai Surat Keterangan Pindah WNI nomorSKPWNI/1106/01022019/0002 dan data yang berada dalam databaseDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, adalah orang yang sama (Satu);4.

Menetapkan bahwa nama MUNTAHAR sebagaimana dalam dokumen Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga dan Kutipan Akata Nikah dan Nama SUWONO sebagaimana dalam dukumen Surat Keterangan Pindah WNI antar Kabupaten/Kota dalam satu Propinsi dan Biodata Penduduk Warga Negara Indonesia adalah dua nama satu orang yang sama yaitu Pemohon; 3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.256.000,- (Dua ratus lima puluh enam ribu rupiah)

Foto Copy Surat Keterangan Pindah WNI No.SKPWNV3578/24012017/0075 tertanggal 24 Januari 2017 atas namaSUWONO yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Surabaya,diberi tanda P 3;4. Foto Copy Biodata Penduduk Warga Negara indonesia NIK3578172503700001 tertanggal 24 Januari 2017 atas nama SUWONOdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKotaSurabaya,diberi tanda P 4;5.

Sulhadi Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon ; Bahwa Pemohon mengajukan Permohonan ke Pengadilan NegeriJombang adalah untuk memohon penyamaan nama Pemohon karenanama Pemohon yang tertera di dalam Surat Keterangan Pindah WNI No.SKPWNV3578/24012017/0075 tertanggal 24 Januari 2017 atas namaSUWONO dan pada dokumen Biodata Penduduk Warga Negara indonesiaNIK : 3578172503700001 tertanggal 24 Januari 2017 atas namaSUWONO berbeda dengan nama Pemohon di dokumen lain seperti KartuTanda Penduduk, Kartu Keluarga

dan Kutipan Akta Nikah atas namaMUNTAHAR yaitu Pemohon ;Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluargadan Kutipan Akta Nikah tertulis MUNTAHAR sedangkan didalam SuratKeterangan Pindah WNI dan Biodata Pendududuk WNI tertulis SUWONO;Bahwa MUNTAHAR dan SUWONO adalah orang yang sama yaituPemohonBahwa Pemohon adalah Warga Dusun Binorong RT.01 RW.03, DesaGebangbunder, Kecamatan Plandaan,Kabupaten Jombang,Bahwa Pemohon lahir di Lamongan pada tanggal 15 Mei 1962, sekarangberumur kurang

24 Januari 2017 atas namaSUWONO berbeda dengan nama Pemohon di dokumen lain seperti KartuTanda Penduduk, Kartu Keluarga dan Kutipan Akta Nikah atas namaMUNTAHAR yaitu Pemohon ; Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluargadan Kutipan Akta Nikah tertulis MUNTAHAR sedangkan didalam SuratKeterangan Pindah WNI dan Biodata Pendududuk WNI tertulis SUWONO; Bahwa Pemohon lahir di Lamongan pada tanggal 15 Mei 1962, sekarangberumur kurang lebih 55 (lima puluh lima) tahun ; Bahwa Pemohon

Menetapkan bahwa nama MUNTAHAR sebagaimana dalam dokumenKartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga dan Kutipan Akata Nikah danNama SUWONO sebagaimana dalam dukumen Surat KeteranganPindah WNI antar Kabupaten/Kota dalam satu Propinsi dan BiodataPenduduk Warga Negara Indonesia adalah dua nama satu orangyang sama yaitu Pemohon;3.

Bahwa Pemohon telah melangsungkanperkawinan dengan seorang perempuan bernamaMaria Tansil di Pencatatan Sipil Surabayaberdasarkan Kutipan Akta Perkawinan No. 5 0 1 /WNI/1985 tanggal, 15 Mei 1985 ;2. Bahwaa..........ccceeseeseees (2)/2. Bahwa dalam perkawinan tersebut Pemohon danistrinya telah mempunyai anak lakilaki bernamaRANDIE CHANDRA lahir di Surabaya padatanggal, 12 Mei 1997 berdasarkan Kutipan AktaKelahiran No. 1360/WNI/1997 tertanggal, 19 Juni3.

Mengabulkan Permohonan Pemohon ;Drs Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah nama dan menambah namasebagaimana tertulis dalam Kutipan Akte Kelahiran dari Pencatatan Sipil Kotamadya TingkatII Surabaya No. 1360/WNI/1997 tertanggal 19 Juni 1997 dari nama semula RANDIECHANDRA dirubah menjadi RANDHI dan ditambah SURYAWAN, sehingga selengkapnyanama anak Pemohon dibaca dan ditulis menjadi RANDHI CHANDRA SURYAWAN3.

Fotocopy legalisir sesuai asli Kutipan Akta Kelahiran No. 1360/WNI/1997 tertanggal,19 Juni 1997, yang diberi tanda P3;4. Fotocopy legalisir sesuai asli Kutipan Akta Perkawinan No. 501/WNI/1985 tertanggal,21 Mei 1985, yang diberi tanda P4;5. Fotocopy legalisir sesuai asli Petikan Keputusan Presiden R.I No. 89/PWI Tahun 1984Presiden RI tanggal 28 Maret 1984, yang diberi tanda P5 ;6. Fotocopy legalisir sesuai asli Berita Acara Sumpah No. 74/BAP/PWI/1984 tanggal 19Mei 1984, yang diberi tanda P6 ;7.

>Menimbang bahwa untuk membuktikan dalil permohonannya Pemohon telahmengajukan dipersidangan alat bukti surat yang diberi tanda P1 sampai dengan P5 dan 2orang saksi;Menimbang, bahwa berdasarkan alat bukti yang diberi tanda P1 sampai dengan P5dan saksisaksi yang saling berhubungan satu sama lainnya, maka dapat ditemukan faktae Bahwa benar Pemohon telah melangsungkan perkawinan dengan seorangperempuan bernama Maria Tansil di Pencatatan Sipil Surabaya berdasarkanKutipan Akta Perkawinan No. 5 0 1 /WNI

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah nama dan menambah namasebagaimana tertulis dalam Kutipan Akte Kelahiran dari Pencatatan Sipil KotamadyaTingkat II Surabaya No. 1360/WNI/1997 tertanggal 19 Juni 1997 dari nama semulaRANDIE CHANDRA dirubah menjadi RANDHI dan ditambah SURYAWAN,sehingga selengkapnya nama anak Pemohon dibaca dan ditulis menjadi RANDHICHANDRA SURYAWAN 3 22222 nn nnn nnn nnn cnn cn cn cnn3.

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama : LIZ SANDRA (SAN SAN) SOELAIMAN pada Akta Perkawinan Pemohon yaitu tersebut pada Akta Perkawinan No. 1297/WNI/2002 tanggal 26 September 2002 yang dikeluarkan oleh Kantor Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Surabaya, sehingga nama Pemohon pada Akta Perkawinan diganti menjadi : LIZ SANDRA ;3.

permohonan Pemohon serta suratsurat yang diajukandipersidangan ;Telah mendengar keterangan Pemohon dan saksisaksi ;Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal21 Januari 2015 yang didaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya dibawahdaftar No :67/Pdt.P/2015/P.N.SBY. telah mengajukan permohonan perubahan namadengan alasan sebagai berikut :e Bahwa Pemohon dilahirkan pada tanggal 17 Desember 1973 tersebut dalam AkteKelahiran dari Kantor Catatan Sipil Kotamadya Surabaya No. 287/WNI

Maret 2010, nama semula Pemohon yang tercantum dalam AktaKelahiran adalah LIZ SANDRA (SAN SAN), diganti nama sehingga menjadi :LIZ SANDRA, untuk perubahan nama tersebut telah dilaporkan dan mendapatkanCatatan Pinggir dari Kantor Dinas Kependudulan dan Pencatatan Sipil KotaSurabaya tanggal 24 Maret 2010 (fotocopy terlampir) ;e Bahwa Pemohon telah kawin secara sah pada tanggal 25 September 2002 danPerkawinan Pemohon telah dicatatkan di Kantor Pencatatan Sipil Pemerintah KotaSurabaya dengan No. 1297/WNI

;e Bahwa untuk maksud penggantian nama pada Akte Perkawinan Pemohon tersebutdiatas, harus ada Penetapan dari Pengadilan Negeri Surabaya ;Berdasarkan keterangan Pemohon tersebut diatas, maka dengan hormat mohonkehadpan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya untuk berkenan memberikanpenetapkan sebagai berikut:1 Menerima permohonan Pemohon ;2 Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama : LIZ SANDRA (SANSAN) SOELAIMAN pada Akta Perkawinan Pemohon yaitu tersebut pada AktaPerkawinan No. 1297/WNI

tersebut diatas, Pemohonjuga mengajukan 2 (dua) orang saksi yang masingmasing memberikan keterangandibawah sumpah yaitu :1 LILITAGUS HERAWATI. pada pokoknya menerangkan : Bahwa saksi kenal dengan Pemohon sudah kurang lebih 5 tahun sebagaiteman;e Bahwa Pemohon bernama LIZ SANDRA ; Bahwa Pemohon sebelumnya bernama LIZ SANDRA (SAN SAN),kemudian Pemohon mengganti namanya menjadi bernama LIZSANDRA ;e Bahwa Pemohon menikah dengan suami bernama JUNUS WIDYA dantelah diterbitkan Akte Perkawinan No. 1297/WNI

Darmo PermaiSurabaya ;2 ANLISKAWATI, pada pokoknya menerangkan : e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah karyawanpabrik kopi milik tante Pemohon ; Bahwa Pemohon bernama LIZ SANDRA ;e Bahwa Pemohon sebelumnya bernama LIZ SANDRA (SAN SAN),kemudian Pemohon mengganti namanya menjadi bernama LIZSANDRA ;e Bahwa Pemohon menikah dengan suami bernama JUNUS WIDYA dantelah diterbitkan Akte Perkawinan No. 1297/WNI/2002 tanggal 26September 2001 ; Bahwa dalam Akte Perkawinan Pemohon, nama Pemohon

Mengijinkan Pemohon untuk menambahkan nama anak Pemohon dan nama semula YOSEPH KEVIN ditambah menjadi YOSEPH KEVIN HENDRATA dan juga merevisi nama istri yang tertulis IE YULIANA menjadi YULIANA yang sebagaimana tertulis dalam Akta Kelahiran dan Pencatatan Sipil Surabaya No. 364/WNI/2006 tertanggal 2 Maret 2006;3.

., yangpermohonannya sebagai berikut:e Bahwa Pemohon telah menikah sah dengan seorang perempuan bernama IEYULIANA pada tanggal 26 Oktober 2002 sebagaimana Kutipan AktaPerkawinan dari Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Surabaya No. 15 19/WNI/2002 tertanggal 28 Oktober 2002Bahwa dalam perkawinan Pemohon telah dikaruniai seorang anak lakilakiyang diberi nama YOSEPH KEVIN lahir di Surabaya pada tanggal 28 Pebruari2006 sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran dari Pencatatan Sipil PemerintahKota Surabaya No.

364/WNI/2006 tertanggal 2 Maret 2006 ;Bahwa Pemohon berkeinginan menambah nama anak pemohon dan namaYOSEPH KEVIN menjadi YOSEPH KEVIN HENDRATA,;Bahwa Pemohon berkeinginan menambah nama anak pemohon tersebutdikarenakan nama marga / keluarga belum tercantum dalam Kutipan AktaKelahiran di atas;Bahwa sehubungan adanya permohonan ganti nama istri semula JEYULIANA menjadi YULIANA dan disahkan dengan penetapan PengadilanNegeri Sidoarjo nomor 49/Pdt.P/2010/PN.Sda tertanggal 6 April 2010, makaada tambahan

disisinya Akta Perkawinan Nomor 1519/WNI/2002 yangdikeluarkan oleh Dinas Pendaftaran Penduduk Dan Catatan Sipil KotaSurabaya mengenai perubahan nama dari semula ROY HENDRATA dan IEYULIANA dirubah menjadi ROY HENDRATA dan YULIANA;Bahwa sehubungan dengan adanya tambahan disisinya Akta PerkawinanNomor 15 19/WNI/2002 tersebut diatas, pemohon juga memohon agar namaistri yang tertulis IE YULIANA pada Akta Kelahiran dari Pencatatan SipilSurabaya No. 364/WNI/2006 tertanggal 2 Maret 2006 juga bisa direvisimenjadi

Mengijinkan Pemohon untuk menambahkan nama anak Pemohon dan namasemula YOSEPH KEVIN ditambah menjadi YOSEPH KEVIN HENDRATA danjuga merevisi nama istri yang tertulis IE YULIANA menjadi YULIANA yangsebagaimana tertulis dalam Akta Kelahiran dan Pencatatan Sipil SurabayaNo.364/WNI/2006 tertanggal 2 Maret 2006;3. Memerintahkan kepada pegawai kantor Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kota Surabaya, untuk menambahkan nama anak pemohon dan merevisinama istri pemohon tersebut diatas ;4.

Mengijinkan Pemohon untuk menambahkan nama anak Pemohon dan namasemula YOSEPH KEVIN ditambah menjadi YOSEPH KEVIN HENDRATA danjuga merevisi nama istri yang tertulis IE YULIANA menjadi YULIANA yangsebagaimana tertulis dalam Akta Kelahiran dan Pencatatan Sipil SurabayaNo. 364/WNI/2006 tertanggal 2 Maret 2006;3.

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah nama anak Pemohon sebagaimana Kutipan Akte Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor Pencatatan Sipil Kotamadya Surabaya Nomor ; No. 37/WNI/1997 tanggal 7 Februari 1997, yang semula tertulis THEODORE AMADEUS sehingga selengkapnya dirubah menjadi yang benar THEODORE AMADEUS HUDIANTO ;3.

Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya untuk membetulkan nama Pemohon dan urutan kelahiran anak Pemohon dalam akte Kelahiran anak Pemohon No. 37/WNI/1997 tanggal 7 Februari 1997,, tersebut diatas dalam register Kelahiran tahun yang sedang berjalan sebagaimana ketentuan yang berlaku ;4. Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon sebesar Rp.181.000,- (seratus delapan puluh satu ribu rupiah) ;

Bahwa nama Pemohon yang tertulis dalam akte Kelahiran Pemohon No.37 WNI/1997 tanggal 7 Februari 1997 yang dikeluarkan oleh Kantor CatatanSipil Kota Surabaya adalah THEODORE AMADEUS.

Bahwa sekarang Pemohon berkeinginan untuk merubah nama Pemohonsebagaimana dalam kutipan akta kelahiran Pemohon yang dikeluarkan olehKantor Pencatatan Sipil Kotamadya Surabaya Nomor ; 37/WNI/1997 tanggal 7Februari 1997 tersebut yang semula tertulis THEODORE AMADEUS dirubahmenjadi THEODORE AMADEUS HUDIANTO sehingga selengkapnya dirubahmenjadi yang benar THEODORE AMADEUS HUDIANTO ..

Bahwa oleh karena penyebutan dan atau penulisan nama Pemohon padaKutipan dalam akte kelahiran anak Pemohon yang dikeluarkan oleh KantorPencatatan Sipil Kotamadya Surabaya Nomor ; No. 37/WNI/1997 tanggal 7Februari 1997, yaitu THEODORE AMADEUS sehingga dirubah menjadi yangbenar THEODORE AMADEUS HUDIANTO. sehingga tidak mengurangi artidan makna dari nama tersebut..

Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Surabaya untuk membetulkan nama Pemohon dan urutan kelahiran anakPemohon dalam akte Kelahiran anak Pemohon No. 37/WNI/1997 tanggal 7Februari 1997,, tersebut diatas dalam register Kelahiran tahun yang sedangberjalan sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Surabaya untuk membetulkan nama Pemohon dan urutan kelahiran anakPemohon dalam akte Kelahiran anak Pemohon No. 37/WNI/1997 tanggal 7Februari 1997,, tersebut diatas dalam register Kelahiran tahun yang sedangberjalan sebagaimana ketentuan yang berlaku ;Hal. 5 Penetapan No. 362/Pdt.P/2017/PN.Sby.4.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki penulisan tanggal kelahiran Pemohon yang tertera didalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor 540/1/477/WNI/1976 tanggal 13 November 1976 yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil dari yang tertulis 13 November 1976 menjadi 27 November 1976 ;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan tentang perbaikan penulisan tanggal kelahiran Pemohon pada Dinas Kependudukan Dan

Catatan Sipil Kota Balikpapan agar dibuat catatan pinggir pada register Akta Pencatatan Sipil dan pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor 540/1/477/WNI/1976 ;

MENGADILI

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menetapkan memberi izin kepada Pemohon untuk mengubah nama Pemohon yang tertera di Akta Kelahiran Nomor 2300/WNI/1978 yaitu ROBET menjadi ROBERT TANGKULUNG mengikuti Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga;
3. Memerintahkan Kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bitung dengan memperlihatkan Salinan Resmi Penetapan ini, untuk melakukan Perubahan Nama dalam Akta Kelahiran No: 2300/

WNI/1978 yang sebelumnya ROBET menjadi ROBERT TANGKULUNG mengikuti Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga;

- Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;- Menetapkan perubahan nama anak pertama Pemohon yang semula bernama NI WAYAN SATYAWATI, jenis kelamin Perempuan lahir di Bangli pada tanggal 5 Februari 2011 dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 41/UMUM/BGL/WNI/2011 yang dikeluarkan oleh Bupati Bangli pada tanggal 25 Februari 2011, nama tersebut dirubah menjadi NI WAYAN SATYAWATI MUSTIKA;- Menetapkan perubahan nama anak kedua Pemohon yang semula bernama I MADE PURNA WIJAYA, jenis kelamin Laki-laki

, lahir di Bangli, pada tanggal 26 Maret 2013, dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 138/UMUM/BGL/WNI/2013, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bangli tanggal 2 April 2013, nama tersebut dirubah menjadi I MADE PURNA WIJAYA MUSTIKA;- Memerintahkan kepada Pemohon agar melaporkan penetapan ini selambat-lambatnya 30 (tiga puluh hari) setelah diterimanya salinan penetapan ini kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bangli sebagai instansi pelaksana

NI WAYAN SATYAWATI, Jenis kelamin Perempuan, lahir di Bangli,pada tanggal 5 Pebruari 2011 sesuai dengan Kutipan Akta KelahiranNomor : 41/UMUM/BGL/WNI/2011, tanggal 25 Pebruari 2011 ;Hal 1 dari 12 halaman, No. 30/Pdt.P/2016/PN. Bli.3.2.

MADE PURNA WIWAYA, Jenis kelamin Lakilaki, lahir di Bangli, padatanggal 26 Maret 2013 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor :138/UMUM/BGL/WNI/2013, tanggal 2 April 2013;Bahwa terhadap pencatatan kelahiran :1.Anak Pertama Pemohon yang dicatatkan pada Kantor Bupati Bangli,sesual dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor41/UMUM/BGL/WNI/2011, tanggal 25 Pebruari 2011, telah terjadikesalahan pencatatan terhadap nama Anak Pertama Pemohon dimanadalam Akta Kelahiran dicatatkan bernama : NI WAYAN SATYAWATIJenis

dicatatkan bernama : MADE PURNA WWAYA, Jenis kelamin Lakilaki, lahir di Bangli, padatanggal 26 Maret 2013 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor :138/UMUM/BGL/WNI/2013, tanggal 2 April 2013, yang seharusnyatercatat bernama : MADE PURNA WIJAYA MUSTIKA, Jenis kelaminLakilaki, lahir di Bangli, pada tanggal 26 Maret 2013;Bahwa agar penambahan nama Anak Pertama Pemohon dalam AktaKelahiran Nomor : 41/UMUM/BGL/WNI/2011, tanggal 25 Pebruari 2011,dan penambahan nama Anak Kedua Pemohon dalam Akta KelahiranNomor

: 138/UMUM/BGL/WNI/2013, tanggal 2 April 2013 sah menuruthukum, sesuai dengan Ketentuan Peraturan Perundangundangan yangberlaku maka haruslah berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri;Hal 2 dari 12 halaman, No. 30/Pdt.P/2016/PN.

Nama Anak Pertama Pemohon yang semula tercatat bernama :NI WAYAN SATYAWATI Jenis kelamin Perempuan, lahir diBangli, pada tanggal 5 Pebruari 2011, pada Kantor Bupati Bangli,sesual dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor41/UMUM/BGL/WNI/2011, tanggal 25 Pebruari 2011, ditambahkanmenjadi bernama : NI WAYAN SATYAWATI MUSTIKA, Jeniskelamin Perempuan, lahir di Bangli, pada tanggal 5 Pebruari2.

WADO namun pada surat keteranganpindah wni masih bernama Rusmi Reobisa binti Noh Wado7. Bahwa tanggal lahir Pemohon di surat keterangan pindah wni tertanggal03031987 dan yang sebenarnya adalah tanggal 09031987.8. Bahwa Pemohon ingin merubah nama di surat keterangan pindah wniyang bernama Rusmi Reobisa binti Noh Wado menjadi ROSDIANAbinti NOH. WADO;9.

Fotokopi Surat Keterangan Pindah WNI antar Kab/Kota atas nama RusmiReobisa (Pemohon), Nomor SKPWNI/5301/10052021/0016 yangdikeluarkan Plt. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenKupang, Provinsi Nusa Tenggara Timur, tanggal 10 Mei 2021, bukti surattersebut telah diberi meterai cukup dan telah dinazegelen serta telahdicocokkan dengan aslinya, ternyata sesuai dengan aslinya, kemudianfotokopi alat bukti tersebut oleh Ketua Majelis diberi kode (P.3) dan diparaf;B.Bukti Saksi1.

Bahwa nama Pemohon dalam Surat Keterangan Pindah WNI antarKabupaten/Kota tertulis Rusmi Reobisa, sedangkan nama Pemohon dalamBuku Kutipan Akta Nikah tertulis Rosdiana;4. Bahwa Pemohon berkeinginan mengganti nama dari yang semulabernama Rusmi Reobisa menjadi Rosdiana;5. Bahwa kepentingan Pemohon merubah nama Pemohon yang semualtertulis Rusmi Reobisa dirubah menjadi Rosdiana , adalah untuk membuatKartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga dan Akta Kelahiran anakanakPemohon;6.

Bahwa orang yang tersebut namanya pada dokumendokumen tersebutadalah orang yang sama yaitu Pemohon;Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta tersebutlah, Majelis HakimPengadilan Agama Kupang akan mempertimbangkan apakah dapat ataukahtidak mengabulkan permohonan Pemohon untuk menyatakan sah secarahukum pembetulan nama Pemohon pada Surat Keterangan Pindah WNI antarKab/Kota atas nama Rusmi Reobisa (Pemohon), NomorSKPWNI/5301/10052021/0016 yang dikeluarkan Plt.

Menyatakan sah secara hukum pembetulan identitas nama Pemohon padaSurat Keterangan Pindah WNI Nomor SKPWNI/5301/10052021/0016 yangdikeluarkan Plt. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenKupang, Provinsi Nusa Tenggara Timur, tanggal 10 Mei 2021, yang semulatertulis Rusmi Reobisa , dirubah menjadi tertulis nama Rosdiana;3.

TURUNAN PUTUSANNOMOR : 01/PDT/2014/PT.DPS.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Tinggi Denpasar yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara perdata dalam peradilan tingkat banding telah menjatuhkanputusan sebagai berikut dalam perkara antara : 1.KOMANG AGUS DARMA PUTRA : Umur 36 Tahun, Laki laki,WNI, Bertempat tinggal di Banjar Dinas Kaja Kangin, DesaBondalem, Kecamatan Tejakula, Kabupaten Buleleng, Provinsi Bali,semula sebagai TERGUGAT II ;GEDE NGURAH SURYA ANJAYA : Umur 42

Tahun, Laki laki,WNI, Bertempat tinggal di Banjar Dinas Kaja Kangin, DesaBondalem, Kecamatan Tejakula, Kabupaten Buleleng, Provinsi Bali,semula sebagai TERGUGAT ll ;NYOMAN ARJAYA : Umur 49 Tahun, Laki laki, WNI, bertempattinggal di Banjar Dinas Kaja Kangin, Desa Bondalem, KecamatanTejakula, Kabupaten Buleleng, Provinsi Bali, semula sebagaiTERGUGAT IN ; 2 22222 nn nnn nn nn nnn nn nee ne nce ene neeMADE SUKIARTA, Umur 48 Tahun, Laki laki, WNI, bertempattinggal di Banjar Dinas Penyumbahan, Desa Les

Advokatbertempat tinggal di Desa Bondalem, KecamatanTejakula, Kabupaten Buleleng, berdasarkan surat1.Tekuasa tanggal 27 Agustus 2013 selanjutnya disebutsebagai : PARA PEMBANDING ; Melawan:MADE WIDHI ARTHA DANA ; Umur 52 Tahun, Laki laki, WNI,Pekerjaan PNS ; NGURAH PARTA WIWJAYA ; Umur 44 Tahun, PekerjaanWiraswasta, Keduanya bertempat tinggal di Banjar Dinas KelodKangin, Desa Bondalem, Kecamatan Tejakula, Kabupaten Buleleng,Provinsi Bali ; Dalam perkara ini memberikan Kuasa kepada :GEDE INDRIA, SH

., KETUT JAYA, SH., Advokad/Pengacara dan Konsultan Hukum berkantor di JalanSuli No.119 B.1., Denpasar Bali, berdasarkan atasSurat Kuasa Khusus, tanggal 28 Oktober 2013, yangtelah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan NegeriSingaraja dengan Nomor Register : 244/SK.PDT.B /2013/PN.SGR., pada hari Kamis 28Oktober 2013, semula sebagai PARA PENGGUGATselanjutnya disebut sebagai : ~~ PARATERBANDING:; Dan:KETUT OKA, umur 86 Tahun, Laki laki, WNI, Bertempat tinggal diBanjar Dinas Penyumbahan, Desa Les, Kecamatan

p >49) Retribusi besakih Tahun 2013;

50) Rekap Karcis tahun 2014;

51) Buku Penerimaan tahun 2014;

52) Buku Penerimaan Tahun 2015;

53) LPJ Tahun 2015;

54) Buku Per Obyek tahun 2015;

55) Surat Tanda Setor (STS) Tahun 2013;

56) Surat Tanda Setor (STS) Tahun 2014;

57) Tiket WNA Dewasa Rafting sejumlah 5.679 lembar;

58) Tiket WNA Anak sejumlah 20.000 lembar;

59) Tiket WNI

Dewasa sejumlah 20.000 lembar;

60) Tiket WNI Anak Rafting Telaga Waja sejumlah 18.000 lembar;

61) Tiket WNI Dewasa Besakih sejumlah 47.389 lembar;

62) Tiket WNA Dewasa Besakih sejumlah 48.377 lembar;

63) Tiket WNI Anak Besakih sejumlah 19.794 lembar;

64) Tiket WNA Anak Besakih sejumlah 27.969 lembar;

65) Tiket WNA Dewasa Besakih 377 lembar;

66) Tiket WNA Dewasa Labuan sejumlah 10.000 lembar;

67)

Tiket WNI Dewasa Labuan sejumlah 5.000 lembar;

68) Tiket WNA Anak Labuan sejumlah 5.000 lembar;

69) Tiket WNA Dewasa Padangbai sejumlah 20.000 lembar;

70) Tiket WNA Dewasa Candidasa sejumlah 15.000 lembar;

71) Tiket WNI Dewasa Tulamben sejumlah 19.597 lembar;

72) Tiket WNA Dewasa Tulamben sejumlah 14.837 lembar;

73) Tiket WNI Anak Tulamben sejumlah 5.000 lembar;

74) Tiket WNA Anak Tulamben ejumlah 5.000

Pura Besakih WNI Dewasa (Rp10.000) 30.000 oI. a4, Jani4. Pura Besakih WNI Anak (Rp5.000) 10.000 > fanggare unl5. Tulamben WNA Dewasa (Rp15.000) 35.000 20116. Tulamben WNA Anak (Rp10.000) 5.000 Halaman 81 dari 194 Putusan Nomor 1/Pid.SusTPk/2021/PN Dps Tahun / Obyek Jumlah Dokumen No JenisKarcisDTW (Ibr) Pendukung7. Tulamben WNI Dewasa (Rp10.000) 20.0008. Tulamben WNI Anak (Rp5.000) 5.0009. Telaga Waja WNA Dewasa (Rp20.000) 20.00010. Telaga Waja WNI Dewasa (Rp10.000) 20.00011.

10.000,00 0 0,00Karcis WNI Dewasa Berwarna 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Anak Berwarna 5.000,00 0 0,00593.880.000,00Obyek Wisata Jemeluk/Amed(Diving)Karcis WNA Dewasa Berwarma 15.000,00 0 0,00Karcis WNA Anak Berwama 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Dewasa Berwarna 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Anak Berwarna 5.000,00 0 0,000,00Obyek Wisata Candidase (Diving)Karcis WNA Dewasa Berwama 15.000,00 0 0,00Karcis WNA Anak Berwarma 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Dewasa Berwarna 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Anak Berwarna 5.000,00

WNI Anak Berwarna 5.000,00 0 0,00567.710.000,00Obyek Wisata Jemeluk/Amed(Diving)Karcis WNA Dewasa Berwarma 15.000,00 4.558 68.370.000,00Karcis WNA Anak Berwama 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Dewasa Berwarna 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Anak Berwarna 5.000,00 0 0,0068.370.000,00Obyek Wisata Candidase (Diving)Karcis WNA Dewasa Berwarma 15.000,00 1.343 20.145.000,00Karcis WNA Anak Berwama 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Dewasa Berwarna 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Anak Berwarna 5.000,00 0 0,0020.145.000,00Obyek

10.000,00 4.987 49.870.000,00Karcis WNI Dewasa Berwarna 10.000,00 9.404 94.040.000,00Karcis WNI Anak Berwarna 5.000,00 4.197 20.985.000,00443.375.000,00Obyek Wisata Tempat RekreasiBiasaKarcis WNA Dewasa Berwama 15.000,00 0 0,00Karcis WNA Anak Berwama 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Dewasa Berwarna 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Anak Berwarna 5.000,00 0 0,000,00Obyek Wisata AgrowisataKarcis WNA Dewasa Berwarma 10.000,00 0 0,00Karcis WNA Anak Berwarna 5.000,00 0 0,00Karcis WNI Dewasa Berwarna 5.000,00 0 0,00

52.000.000,00Karcis WNI Dewasa Berwarma 10.000,00 12.000 120.000.000,00Karcis WNI Anak Berwarna 5.000,00 2.100 10.500.000,00 469.420.000,00 Obyek Wisata Tempat Rekreasi BiasaKarcis WNA Dewasa Berwarna 15.000,00 0 0,00Karcis WNA Anak Berwarna 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Dewasa Berwama 10.000,00 0 0,00Karcis WNI Anak Berwarna 5.000,00 0 0,000,00Obyek Wisata AgrowisataKarcis WNA Dewasa Berwarna 10.000,00 0 0,00Karcis WNA Anak Berwarna 5.000,00 0 0,00Karcis WNI Dewasa Berwama 5.000,00 0 0,00Karcis WNI

Tan Kheng Han), WNI,umur 67 Tahun, Pekerjaan Wiraswasta, bertempattinggal di Jalan Sadang No. 5, RTO006 / RWO08,Kelurahan Bungur, Kecamatan Senen, Jakarta Pusat.Dalam perkara ini diwakili oleh Kuasanya: Siti GhoyatinNufus, S.H., dan Retnowati, S.H., kKeduanya Advokat,berkantor di Jalan RA.

TanLiang Giok), WNI, Umur 66 Tahun, Pekerjaan Swasta,bertempat tinggal di Jalan Suyudono No. 76 KotaSemarang, selanjutnya disebut sebagai Tergugat ;2. ELLY NINANINGSIH, S.H, NOTARIS/PPAT, WNI, Pekerjaan3. SURYANA,4. LOKYANTONotaris/PPAT, berkantor di JI. Moch. Suyudi No. 15 17Miroto, Kota Semarang, selanjutnya disebut sebagaiTergugat Il;S.H, NOTARIS/PPAT, WNI, Pekerjaan Notaris/PPAT,berkantor di Jalan R.

SARNO ERYANTO, S.H., WNI, Pekerjaan Wiraswasta, bertempattinggal di JI. Klampis Indah 3 No. 21 (B17) RT001RW005, Kelurahan Klampis Ngasem, KecamatanSukolilo, Kota Surabaya, selanjutnya disebut sebagaiTergugat V;6. SUPRIHATIN, S.H., WNI, Pekerjaan Notaris/PPAT, berkantor di JalanAR. Hakim No. 108A, Kota Tegal, selanjutnya disebutsebagai Tergugat VI;7. KEPALA KANTOR PERTANAHAN (BPN) KOTA TEGAL, berkantordi JI. Hang Tuah No. 13, Kota Tegal, selanjutnya disebutsebagai Turut Tergugat I;8. Dr.

VICTOR SUGIARTO SUTRISNO (d/h Tan Kheng Tjiok), WNI,umur 64 tahun, Pekerjaan Dokter, bertempat tinggal diJI. Sukawarni No. 28 Kabupaten Tasikmalaya, Jabar,selanjutnya disebut sebagai Turut Tergugat Il;9. dr. E.

Memerintahkan kepada Pemohon dalam waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya penetapan ini untuk melaporkan tentang penggantian dan penambahan nama anak Pemohon dari FELICIA menjadi FELICIA KOSASIH, sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran FELICIA, anak Perempuan dari suami istri Osbert KOSASIH dan Endang Mulyati alias Lianna Kesuma Indahwati, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya, Nomor : 3066/WNI/2000, tertanggal 5 Oktober 2000, selanjutnya untuk dicatat pada register

sebagai berikut :e Bahwa Pemohon berstatus sebagai Warga Negara Indonesia, pada tanggal 24Nopember 1999 telah melangsungkan perkawinan dengan seorang perempuanbernama ENDANG MULYATI alias LLANNA KESUMA INDAHWATI yangdilangsungkan dihadapan pemuka agama Budha bernama PanditaKHEMAWATI di Vihara Budha Kirti Surabaya , perkawinan mana telahdicatatkan dihadapan Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Catatan SipilKotamadya Dati II Surabaya, sebagaimana dimaksud dalam Kutipan AktaPerkawinan No. 1792/WNI

FAIRYNA KOSASIH, anak jenis kelamin : Perempuan , lahir di Surabayatanggal 04 Juni 2011 ;e Bahwa kelahiran anak pertama Pemohon yang bernama FELICIA tersebut telahdicatatkan dan didaftarkan di Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya , sehinggaoleh Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya telah diterbitkan Kutipan AktaKelahiran bagi anak pertama Pemohon sebagaimana dimaksud Kutipan AktaKelahiran Nomor : 3066/WNI/2000, tanggal 5 Oktober 2000 tertulis atas namaFELICIA ;e Bahwa oleh karena nama marga Pemohon KOSASIH

, demikian sesuai margaanak Pemohon lainnya sudah memakai marga KOSASIH oleh karenanyaPemohon bermaksud mengganti dan menambah nama anak pertama Pemohonsebagaimana tersebut pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3066/WNI/2000,tanggal 5 Oktober 2000 bernama : FELICIA menjadi FELICIA KOSASIH ;e Bahwa untuk dapatnya Pemohon mengganti dan menambah nama anak pertamaPemohon sebagaimana tersebut pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3066/WNI/2000, tanggal 5 Oktober 2000 bernama : FELICIA menjadi FELICIAKOSASIH

1 Mengabulkan permohonan Pemohon;2 Mengijinkan kepada pemohon untuk mengganti danmenambah nama anak Pemohon tersebut dari FELICIAmenjadi FELICIA KOSASIH ;3 Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkantentang penggantian dan penambahan nama anakPemohon dari FELICIA menjadi FELICIA KOSASIH,sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran FELICIA, anakPerempuan dari suami istri Osbert KOSASIH dan EndangMulyati alias Lianna Kesuma Indahwati, yang dikeluarkanoleh Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya , Nomor : 3066/WNI

/2000 tanggal lima Oktober duaribu atas nama FELICIA (bukti P.3);4 Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan dari Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Surabaya No. 1792/WNI/1999, tanggal duapuluh enam Nopember 1999 antaraOSBERT KOSASIH dan ENDANG MULYATI alias LIANNA KESUMAINDAHWATI (bukti P.4);5 Fotocopy SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL Nomor470/660/404.7.6.11/2015 (bukti P.5);Menimbang, bahwa selain buktibukti surat tersebut diatas, Pemohon jugamengajukan 2 (dua) orang saksi yaitu : 1.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;---------------------------------------------------------
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/mengganti nama ayah Pemohon yang tertulis pada Kutipan akta kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kotamadya Madiun, Nomor Nomor 78/WNI/1987, tanggal 29 Juli 1987, disitu tertulis telah lahir telah lahir Radiktya Dagda Pradana anak dari suami isteri Ayah, Hendroko Setyo Budi dan Ibu, Praptiningsih Gamawati

Jenis Kelamin: lakilaki, Tempat/Tgl lahir: Madiun,05071987, Pekerjaan: karyawan swasta, Agama: Islam, WNI,bertempat tinggal di JI. Tokala No. 1, RT 01, RW 07, KelurahanKarang Besuki, Kecamatan Sukun, Kota Malang, No HP: 085259296666, selanjutnya disebut sebagai: ....................:....

PEMOHON.PENGADILAN NEGERI tersebut;Setelah membaca berkas permohonan yang bersangkutan;Setelah memeriksa buktibukti Surat; Setelah mendengar keterangan Pemohon:TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon telah mengajukan permohonannyatertanggal 29 April 2019 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan NegeriMalang 29 April 2019, dibawah Register Perkara Nomor 588/Pdt.P/2019/PN.Mig yang pada pokoknya mengemukakan halhal sebagai berikut: Bahwa Pemohon memiliki Kutipan Akta Kelahiran Nomor 78/WNI/1987

,tanggal 29 Juli 1987, atas nama Radiktya Dagda Pradana, anak darisuami isteri Ayah, Hendroko Setyo Budi dan Ibu, Praptiningsih GamawatiAdinurani yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kotamadya Madiun. 0 ne nn eno ncnnncncc none Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah/mengganti nama ayahyang tertulis pada Kutipan akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kotamadya Madiun,Nomor 78/WNI/1987 tanggal 29 Juli 1987, disitu tertulis telah

Bahwa untuk keperluan tersebut pemohon mohon kepada KetuaPengadilan Negeri Malang untuk merubah/mengganti nama ayahPemohon yang tertulis pada Kutipan akta Kelahiran Pemohon yangdikeluarkan oleh oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKotamadya Madiun, Nomor 78/WNI/1987, tanggal 29 Juli 1987, disitutertulis telah lahir Radiktya Dagda Pradana anak dari suami isteri Ayah,Hendroko Setyo Budi dan Ibu, Praptiningsin Gamawati Adinurani.

dan Pencatatan Sipil Kotamadya Madiun,Nomor 78/WNI/1987 tanggal 29 Juli 1987, disitu tertulis telah lahirRadiktya Dagda Pradana anak dari suami isteri Ayah, Hendroko SetyoBudi dan Ibu, Praptiningsin Gamawati Adinurani diubah/diganti telah lahirRadiktya Dagda Pradana, anak dari suami isteri Ayah, Roy HendrokoSetyobudi dan Ibu, Praptiningsin Gamawati Adinurani.

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon seluruhnya ;
2. Memberi ijin untuk merubah nama anak ke 1 (satu) Pemohon dalam Kutipan Akta kelahiran Nomor : 465/UMUM/BGL/WNI/2012 tanggal 09 November 2012 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bangli yang semula ditulis I GEDE NAVASHENA DEVANDATTA PUTRA, jenis Kelamin laki-laki, lahir di Bangli pada tanggal 13 Oktober 2012, diperbaiki menjadi bernama GDE TRESNA

Bahwa Pemohon adalah ayah dari IGEDE NAVASHENA DEVANDATTA PUTRA,sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 465/UMUM/BGL/WNI/2012 tanggal09 November2012 ; 2.

Bahwa terhadap kelahiran anak ke 1 (satu) Pemohon yang bernama I GEDENAVASHENA DEVANDATTA PUTRA, Jenis kelamin lakilaki, lahir di Bangli padatanggal 13 Oktober 2012 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor465/UMUM/BGL/WNI/2012 tanggal 09 November 2012 telah tejadi perbedaanpencatatan dengan nama yang tercantum dalam Kartu keluarga anak ke 1 (satu)Pemohon tersebut ; Halaman 1 dari 8 Penetapan No.50/Pdt.P/2018/PN.Bli3.

Bahwa agar perbaikan nama anak ke 1 (satu) Pemohon dalam Kutipan Akta KelahiranNomor : 465/UMUM/BGL/WNI/2012 tanggal 09 November 2012, yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bangli sah menurut hukum,sesuai dengan Ketentuan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku maka haruslahberdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri ; 5.

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No. 465/UMUM/BGL/WNI/2012 atas nama IGEDE NAVASHENA DEVANDATTA PUTRA yang dikeluarkan oleh Kepala Dinaskependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bangli pada tanggal 9 Nopember 2012 yangselanjutnya diberi tanda P.2 ; 3.

Foto copy Kutipan Akta Perkawinan No.297/KINTAMANI/WNI/2011 antara I PUTUNOVI AMBARA PUTRA dengan NI NYOMAN INA ROSATIANA, S.Pd, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bangli tertanggal 2 Agustus 2011, yang diberi tanda bukti P3;4.

Pemohon telah mengajukan Surat Permohonan tertanggal 18 Juli 2018 yang terdaftar pada Kepaniteraan Pengadilan NegeriSingaraja dalam register Nomor 128/Pdt.P/2018/PN Sgr, yang pada pokoknyamemohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Singaraja agar memberikan Ijinperubahan nama anak dari para pemohon, dengan alasanalasan sebagai berikut :Halaman 1 dari 10 Penetapan Nomor 128/Pdt.P/2018/PN.Sgr.1.Bahwa, Pemohon telah lahir di Surabaya pada tanggal 9 Juni tahun 1983sesuai dengan Kutipan Akte Kelahiran No. 1453/WNI

Yangdikeluarkan oleh Pegawai luar biasa Pencatatan Sipil KOTAMADYADAERAH TINGKAT II SURABAYA, tanggal 29 Juni 1983.Bahwa, saat dicatatkannya akta Kelahiran Pemohon yaitu Akte KelahiranNo. 1453/WNI/1983.

Bahwa dengan akte kelahiran No.1453/WNI/1983 tersebut telah tertulisdan/atau tercatat nama Pemohon adalah DJUNARTO, sehingga dalamdokumen dokumen diri Pemohon seperti : 4.1 Surat Keterangan Tamat Belajar Taman Kanak Kanak di Kristen Petra tertulis nama : DJUNARTO.4.2 Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah dasar (SD) tertulis nama :DJUNARTO. 4.3 Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)tertulis nama DJUNARTO. 4.4 Surat Tanda Tamat Belajar ( Sekolah Menengah Umum) tertulis nama DJUNARTO

Foto copy Akta Kelahiran Nomor : 1453/WNI/1983, atas nama Djunarto,diberi tanda bukti P1; 2. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 8/WNA/1989, atas nama Djunarto, diberi tanda bukti P2;3. Foto copy Surat Keterangan Tamat Belajar Taman KanakKanak atas nama Djunarto, diberi tanda bukti P3;4. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar (SD) atas nama Djunarto, diberi tanda bukti P4;5.

Bahwa oleh karena Pemohon memiliki dua akta kelahiran makaPemohon bermaksud untuk membatalkan akta kelahiran Nomor8/WNA/1989 atas nama Juniarto yang dikeluarkan oleh Kantor DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Buleleng karena selama iniidentitas yang pemohon gunakan sesuai dengan Kutipan Akte KelahiranNo. 1453/WNI/1983, atas nama Djunarto yang dikeluarkan oleh Pegawailuar biasa Pencatatan Sipil KOTAMADYA DAERAH TINGKAT IlSURABAYA.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan Permohonan Para Pemohon ;
2. Menetapkan memberi Ijin kepada Para Pemohon untuk mengganti nama anak Para Pemohon sebagaimana tersebut dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 15/WNI/2005, tertanggal 28 April 2005, yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Keluarga Berencana Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Madiun, tertulis nama GRACE MICHELLE KOE diganti menjadi GRACE MICHELLE SUCIPTO;
3. Memerintahkan Para Pemohon dalam waktu

30 hari setelah penetapan tersebut diterima untuk mengirimkan salinan penetapan tersebut ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun untuk dicatat ganti nama anak Para Pemohon pada register yang disediakan untuk itu dan pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 15/WNI/2005, tertanggal 28 April 2005, yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Keluarga Berencana Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Madiun ;

., di Gereja Bethel Indonesia Jemaat Madiun,sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 23/WNI/2003tertanggal 27 April 2003, yang diterbitkan Dinas Kependudukan danKetenagakerjaan Kota Madiun ;Bahwa dalam perkawinan Para Pemohon tersebut, telah dilahirkan seoranganak Perempuan bernama GRACE MICHELLE KOE, Lahir di Madiun tanggal12 Maret 2005, Umur 12 tahun, sebagaimana tercantum dalam bukti KutipanAkta Kelahiran Nomor : 15/WNI/2005, tertanggal 28 April 2005 yang diterbitkanoleh Kantor

Menetapkan memberi Ijin kepada Para Pemohon untuk mengganti namaanak Para Pemohon sebagaimana tersebut dalam Kutipan Akta KelahiranNomor : 15/WNI/2005, tertanggal 28 April 2005, yang diterbitkan olehKantor Dinas Keluarga Berencana Kependudukan dan Catatan Sipil KotaMadiun, tertulis nama GRACE MICHELLE KOE untuk diganti menjadiGRACE MICHELLE SUCIPTO ;3.

Untuk dicatat ganti namaanak Para Pemohon pada register yang disediakan untuk itu dan padaKutipan Akta Kelahiran Nomor : 15/WNI/2005, tertanggal 28 April 2005,yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Keluarga Berencana Kependudukan danCatatan Sipil Kota Madiun ;4.

Fotokopi Kutipan Akta Perkawinan No. 23/WNI/2003 antara KOE, TEK JIENdan MEI KURNIADI, tertanggal 27 April 2003, diberi tanda bukti P4;5. Fotokopi Akte Kelahiran No. 15/WNI/2005, tertanggal 28 April 2005 atas namaGRACE MICHELLE KOE, diberi tanda bukti P5;6. Fotokopi Akta Baptisan Nomor 028/GBIKA/III2003 atas nama Abraham RudySucipto / Koe Tek Jein, tertanggal 13 Maret 2003, diberi tanda bukti P6;7.

Menetapkan memberi Ijin kepada Para Pemohon untuk mengganti nama anakPara Pemohon sebagaimana tersebut dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor :15/WNI/2005, tertanggal 28 April 2005, yang diterbitkan oleh Kepala DinasKeluarga Berencana Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Madiun, tertulisnama GRACE MICHELLE KOE diganti menjadi GRACE MICHELLE SUCIPTO;3.

1. Mengabulkan permohonan pemohon
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki penulisan nama Pemohon dan nama Orang Tua Pemohon yang tertera di dalam Kutipan Akte Kelahiran Pemohon Nomor: 1535/477/WNI/1989, Tanggal: 31 Mei 1989, yaitu nama Pemohon Nurlaili Arofah menjadi Nurlayli Arofah, nama Ayah Kandung Sholichin menjadi Imam Solichin, dan nama Ibu Kandung Siti Zamatun menjadi Siti