Bahwa pada tanggal 02 Maret 1980 telah meninggal dunia Kakek dariPara Pemohon yang bernama Rasyid Sido, dalam keadaan beragamaIslam, tempat kediaman terakhir di Jalan tinumbu, Surat KeteranganKematian WNI nomor : 40/KBE/IV/2020 tertanggal 29042020 yangdikeluarkan oleh Kelurahan Bunga Ejaya.2.

Bahwa pada tanggal 15 Juni 1985 telah meninggal dunia Nenek dariPara Pemohon yang bernama Sua binti Baco, dalam keadaan beragamaIslam, tempat kediaman terakhir di Jalan tinumbu, Surat KeteranganKematian WNI nomor : ..... /KBE/IV/2020 tertanggal 29042020 yangdikeluarkan oleh Kelurahan Bunga Ejaya.3.

Bahwa pada tahun 1989 telah meninggal dunia Ayah dari Pemohon dan Pemohon II yang bernama Syamsuddin, dalam keadaan beragamaIslam, tempat kediaman terakhir di Jalan tinumbu Lr 132/12, SuratKeterangan Kematian WNI nomor : 02/KBE/IV/2020 tertanggal 29042020 yang dikeluarkan oleh Kelurahan Bunga Ejaya.4.

Bahwa pada tanggal 10 Februari 2012 telah meninggal dunia Ibu dariPemohon dan Pemohon II yang bernama ANAK karena usia lanjut dandalam keadaan beragama Islam, tempat kediaman terakhir di Jalantinumbu Lr.132/12, Surat Keterangan Kematian WNI nomor01/KBE/IV/2020 tertanggal 29042020 yang dikeluarkan oleh KelurahanBunga Ejaya.5.

Penetapan No.469/Pdt.P/2020/PA.MksJalan tinumbu Lr.132/12, Surat Keterangan Kematian WNI nomor :03/KBE/III/2018 tertanggal 29042020 yang dikeluarkan oleh KelurahanBunga Ejaya.6.

Memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki bulan kelahiran Pemohon yang tercantum didalam Kutipan Akta kelahiran Pemohon No.830 / I / 477 / WNI / 1977 tertanggal 8 Oktober 1988 yang diterbitkan oleh kantor catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat.II Balikpapan (sekarang Dinas kependudukan Dan catatan sipil Kota Balikpapan) dari yang tertulis 6 Desember 1977 menjadi 6 Oktober 1977 ;-------------------------------------------------------------------------------------3.

Memerintahkan Para Pemohon untuk melaporkan tentang perbaikan bulan kelahiran Pemohon pada Dinas kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan agar dibuat catatan pinggir pada register Akta pencatatan sipil dan Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor : 830 / I / 477 / WNI / 1997 tertanggal 8 Oktober 1988 ; ----------------------------------------------------------------- Membebankan biaya permohonan

Balikpapan (sekarang Dinaskependudukan dan catatan Sipil Kota Balikpapan) sebagaimana Kutipan AktaKelahiran No. 830/1/477/ WNI/ 1997 tertanggal 8 Oktober 1988; e Bahwa mengenai bulan kelahiran Pemohon yang tercantum didalam Kutipan Aktakelahiran Pemohon terdapat kekeliruan penulisan yaitu tertulis tanggal 6Desember 1977 padahal yang sebenarnya adalah tanggal 6 oktober 1977; e Bahwa kesalahan penulisan tanggal lahir Pemohon tersebut dikarenakan pada saatorangtua Pemohon mendaftarkan kelahiran Pemohon

Balikpapan (sekarang Dinaskependudukan Dan catatan sipil Kota Balikpapan) dari yang tertulis6 Desember 1977 menjadi 6 Oktober 1977 ;3 Memerintahkan Pemohon untuk melaporkan tentang perbaikan bulan kelahiranPemohon pada Dinas kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan agardibuat catatan pinggir pada register Akta Pencatatan Sipil dan Kutipan AktaKelahiran Pemohon Nomor : 830/ 1 /477/ WNI / 1997 tertanggal 8 Oktober1988 Fn nnn4 Membebankan biaya Permohonan ini kepada Pemohon; Menimbang, bahwa untuk

Suratsurat, berupa :1Foto copy sesuai dengan aslinya dan telah dimeterai cukup, Kartu Tanda Pendudukatas nama NORJENAH, diberi tanda bukti P = ; Foto copy sesuai dengan aslinya dan telah dimeterai cukup Kartu Keluarga No.6471051906030008 tanggal 26 Maret 2015, atas nama kepala keluarga SARPIAH,diberi tanda bukti P 2 ;Foto copy sesuai dengan aslinya dan telah dimeterai cukup Kutipan Akta NikahNomor : 830 / I / 477 / WNI / 1997 tertanggal 8 Oktober 1988, atas namaNORJENAH, diberi tanda bukti P 3 ;

DJAHRAH yang menerangkan bahwabenar Pemohon bermaksud membetulkan bulan kelahiran Pemohon, yang tercantum dalamKutipan Akta Kelahiran Pemohon tersebut ;Menimbang, bahwa Pemohon bermaksud membetulkan bulan kelahiran Pemohonyang tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon tersebut yaitu tertulis tanggal lahirPemohon 6 Desember 1977 seharusnya tanggal 6 OktoberMenimbang, bahwa oleh karena bulan kelahiran Pemohon tersebut yang tercantum didalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : Nomor : 830 /1/ 477 / WNI

/1977 tertanggal 8 Oktober 1988 yang diterbitkan oleh kantor catatan Sipil KotamadyaDaerah Tingkat.II Balikpapan (sekarang Dinas kependudukan Dan catatan sipil KotaBalikpapan) dari yang tertulis 6 Desember 1977 menjadi 6 Oktober3 Memerintahkan Para Pemohon untuk melaporkan tentang perbaikan bulan kelahiranPemohon pada Dinas kependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan agar dibuatcatatan pinggir pada register Akta pencatatan sipil dan Kutipan Akta KelahiranPemohon Nomor: 830/ 1/477 / WNI / 1997

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon sebagai tercantum dalam Akte Kelahiran dari Pencatatan Sipil Surabaya Nomer 1054/WNI/1977 tanggal 10 Mei 1977 dari nama semula TIMOTIUS AGUS FORTUNIUS di rubah menjadi nama Pemohon yang benar yaitu AGUS LEONARDO FORTUNIUS ; 3.

Memberi ijn kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon sebagai tercantum dalamAkte Kelahiran dari Pencatatan Sipil Surabaya Nomer 1054/WNI/1977 tanggal 10 Mei1977 dari nama semula TIMOTIUS AGUS FORTUNIUS di rubah menjadi namaPemohon yang benar yaitu AGUS LEONARDO FORTUNIUS ;3.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No.1054/WNI/1977, atas nama TITI AGUSBUWONO, yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Surabaya, tertanggal 10 Mei1977, bukti P1 ;2. Fotocopy Surat dari Dinas Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil Kota Surabayatentang perubahan nama dari nama semula TITI AGUS BUWONO menjadi namaTIMOTIUS AGUS FORTUNIUS, bukti P2 ;3.

ADI SISWOTO : Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ; Bahwa saksi tahu nama Pemohon sebelumnya adalah TITI AGUS WIBOWO dankemudian diganti dengan nama TIMOTIUS AGUS FORTUNIUS ; Bahwa saksi tahu kelahiran Pemohon telah tercatat pada Kantor Catatan Sipil Surabayadan diterbitkan Akta Kelahiran No.1054/WNI/1977 ; Bahwa nama Pemohon dalam surat / dokumen kependudukan milik Pemohon tertulisnama TIMOTIUS AGUS FORTUNIUS ; Bahwa saksi tahu Pemohon saat ini berkeinginan mengganti nama dari nama semulaTIMOTIUS AGUS

SYAIFULBAKRI : Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ; Bahwa saksi tahu nama Pemohon sebelumnya adalah TITI AGUS WIBOWO dankemudian diganti dengan nama TIMOTIUS AGUS FORTUNIUS ; Bahwa saksi tahu kelahiran Pemohon telah tercatat pada Kantor Catatan Sipil Surabayadan diterbikan Akta Kelahiran No.1054/WNI/1977 ; Bahwa nama Pemohon dalam surat / dokumen kependudukan milik Pemohon tertulisnama TIMOTIUS AGUS FORTUNIUS ; Bahwa saksi tahu Pemohon saat ini berkeinginan mengganti nama dari nama semulaTIMOTIUS AGUS

Memberi yin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon sebagai tercantum dalamAkte Kelahiran dari Pencatatan Sipil Surabaya Nomer 1054/WNI/1977 tanggal 10 Mei1977 dari nama semula TIMOTIUS AGUS FORTUNIUS di rubah menjadi namaPemohon yang benar yaitu AGUS LEONARDO FORTUNIUS ;3.

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti namanya dari nama semula Roy Tanjung menjadi Roy Tanjung Satria, sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1655/WNI/1979 tertanggal 13 Juli 1979 diganti menjadi Roy Tanjung Satria sehingga nama lengkap Pemohon ditulis dan dibaca menjadi Roy Tanjung Satria; --------------------------------------------------------------------3.

persidangan ;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal 24Nopember 2015 yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya pada tanggal 2Desember 2015 terdaftar dibawah Register Nomor : 1128/Pdt.P/2015/PN.Sby. yangmengemukakan halhal sebagai berikut : Penetapan Nomor : 1128/Pdt.P/2015/PN.SbyBahwa pemohon dilahirkan di Surabaya pada tanggal 03 Juli 1979 dan diberi namaRoy Tanjung, sebagaimana diuraikan dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1655/WNI

Kartu Keluarga Nomor3578220101084295 tertanggal 13 Nopember 2015 nama Pemohon tertulis RoyTanjung Satria yang dikeluarkan oleh Kecamatan Tambaksari Kota Surabaya ;Bahwa oleh karena Pemohon Roy Tanjung Satria yang tertulis pada Akte Kelahirantidak sama dengan Buku Nikah, Surat Rumah, Kartu Tanda Penduduk, dan DaftarKartu Keluarga maka untuk pengurusan data data yang lain bagi Pemohonmengalami kesulitan; Untuk itu Pemohon hendak mengganti dan atau membetulkan nama pada akteKelahiran Nomor : 1655/WNI

mengganti ke Kepala Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kota Surabaya tersebut terlebih dahulu harus ada ijin dari PengadilanBerdasarkan uraian dan alasan alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada BapakKetua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut :123Mengabulkan Permohonan Pemohon ; Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti namanya dari nama semula RoyTanjung menjadi Roy Tanjung Satria, sebagaimana tercatat dalam Kutipan AktaKelahiran Nomor : 1655/WNI

/1979, yangditerbitkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya, tertanggal 13 Juli 1979 tersebut ;Menimbang, bahwa setelah Hakim meneliti dan memeriksa bukti surat P3 yaituberupa Akta Kelahiran Nomor : 1655/WNI/1979 yang diajukan oleh Pemohon tersebut,ternyata benar bahwa nama Pemohon tertulis dengan nama ROY TANJUNG, sedangkandidalam bukti P2 berupa Kutipan Akta Nikah Nomor : 863/88/VHI/2006 nama Pemohontertulis ROY TANJUNG SATRIA, sehingga nama Pemohon yang tertulis di dalam AktaKelahiran

berbeda dengan yang tertulis didalam dokumen lainnya, dengan demikian Hakimmenilai dalam hal ini Pemohon akan mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan hukumdalam pengurusan suratsurat, apabila tidak melakukan perubahan nama Pemohon tersebut ; Menimbang, bahwa dengan demikian Hakim berpendapat bahwa Pemohon berhakuntuk melakukan perubahan nama pada Akta Kelahiran Nomor : 1655/WNI/1979 namapemohon yang semula tertulis ROY TANJUNG dirubah menjadi ROY TANJUNG SATRIA ;Penetapan Nomor : 1128/Pdt.P

M E N E T A P K A N - Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;- Memberi ijin kepada Pemohon untuk menyesuaikan Nama dan tempat lahir isteri Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Perkawinan No. 990/WNI/1988 tertanggal 10 September 1988 yang dikeluarkan oleh Catatan Sipil Kota Surabaya tertulis telah dilangsungkan perkawinan antara GUNAWAN dengan YULIANA lahir di SURABAYA disesuaikan menjadi GUNAWAN dengan JULIANA lahir di SIDOARJO ;- Memerintahkan kepada Pemohon untuk

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Malang yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata (Permohonan) telah memberikan penetapan terhadapanpermohonan yang diajukan oleh :GUNAWAN, jenis kelamin lakilaki, Tempat/Tgl lahir: Malang, 20 Juli 1964,Pekerjaan Karyawan Swasta, Agama Kristen, WNI, bertempattinggal di JI.

yang diajukan dipersidangan;Telah mendengar keterangan Pemohon dipersidangan ;TENTANG DUDUK PERKARATelah membaca surat permohonan dari Pemohon tertanggal 13Januari 2017 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Malang padatanggal 13 Januari 2017 dibawah Register Nomor.34/Pdt.P/2017/ PN.Mlg.pada pokoknya mengemukakan sebagai berikut : Bahwa Pemohon pada tanggal 05091988 telah melangsungkanperkawinan dengan seorang Perempuan bernama YULIANA dan sesuaidengan Kutipan Akte Perkawinan No. 990/WNI

/1988 tertanggal 10September 1988 yang dikeluarkan oleh Catatan Sipil Kota SurabayaPenetapan Hal. 1 dari 11 No.34/Pdt.P/2017/PN.Mlg.tertulis telah dilangsungkan perkawinan antara GUNAWAN denganYULIANA lahir di Surabaya ;Bahwa Isteri Pemohon dilahirkan di Sidoarjo pada tanggal 03021969dan telah memiliki Kutipan Akte Kelahiran No. 18/WNI/1969 tanggal 15April 1971 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kabupaten Sidoarjoatas nama JULIANA anak perempuan dari suami isteri SOUW, TIAUWJANG dan TAN, HWIE

perkawinanantara GUNAWAN dengan YULIANA lahir di SURABAYA disesuaikanmenjadi GUNAWAN dengan JULIANA lahir di SIDOARJO ;Bahwa untuk keperluan tersebut Pemohon mohon kepada KetuaPengadilan Negeri Malang, untuk menyesuaikan Nama dan tempat lahiristeri Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Perkawinan No.990/WNI/1988 tertanggal 10 September 1988 yang dikeluarkan olehCatatan Sipil Kota Surabaya tertulis telah dilangsungkan perkawinanantara GUNAWAN dengan YULIANA lahir di SURABAYA disesuaikanmenjadi

GUNAWAN dengan JULIANA lahir di SIDOARJO ;Berdasarkan halhal tersebut diatas maka Pemohon mohon kepadaKetua Pengadilan Negeri Malang, terhadap Permohonan tersebut danmengambil Penetapan sebagai berikut :Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;Memberi ijin kepada Pemohon untuk menyesuaikan Nama dan tempatlahir isteri Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Perkawinan No.990/WNI/1988 tertanggal 10 September 1988 yang dikeluarkan olehCatatan Sipil Kota Surabaya tertulis telah dilangsungkan

Memberi Ijin kepada Pemohon : SINGGIH WALUYO sebagai Wali Ayah dari anak-anak kandungnya yang masih dibawah umur bernama : ALMIRA ALODIA, Perempuan lahir di Surabaya pada tanggal 22 September 1998, sesuai Kutipan Akte Kelahiran No: 2624/WNI/1998 tertanggal : 24 Oktober 1998 ; PHILBERTHA PHEDRA, Perempuan lahir di Surabaya pada tanggal 17 Desember 2000, sesuai Kutipan Akte Kelahiran No.638/WNI/2001 tertanggal 12 Pebruari 2001 ; Berdasarkan Penetapan Wali dari Pengadilan

Bahwa Pemohon telah melangsungkan perkawinan dengan Istri bernama YULLANAWINOTO pada tanggal 11 Pebruari 1998, sesuai dengan Kutipan Akta Nikah dari PemerintahKotamadya Daerah Tingkat II Surabaya No.148/WNI/1998 tanggal 12 Pebruari 1998 ;2: Bahwa dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 2 (dua) orang anak bernama : ALMIRA ALODIA, perempuan, lahir di Surabaya tanggal 22 September 1998, sesuaiKutipan Akte Kelahiran No: 2624/WNI/1998 tertanggal : 24 Oktober 1998 ; PHILBERTHA PHEDRA, perempuan, lahir

Memberi Ijin kepada Pemohon : SINGGIH WALUYO sebagai Wali Ayah darianakanak kandungnya yang masih dibawah umur bernama :e ALMIRA ALODIA, Perempuan lahir di Surabaya pada tanggal 22 September 1998,sesuai Kutipan Akte Kelahiran No: 2624/WNI/1998 tertanggal : 24 Oktober 1998 ;e PHILBERTHA PHEDRA, Perempuan lahir di Surabaya pada tanggal 17Desember 2000, sesuai Kutipan Akte Kelahiran No.638/WNI/2001 tertanggal12 Pebruari 2001 ; Berdasarkan Penetapan Wali dari Pengadilan Negeri SurabayaNo:384/Pdt.P/2010

Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan No.148/WNI/1998, yang diterbitkanoleh Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya, tertanggal 12 Pebruari 1998, buktiP3 ;4. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No.2624/WNI/1998, atas nama ALMIRA ALODIA,yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya, tertanggal 24 Oktober 1998, buktiP4 ;5. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No.638/WNI/2001, atas nama PHILBERTHAPHEDRA, yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya, tertanggal 12 Pebruari2001, bukti P5 ;6.

Simokerto, Kecamatan Simokerto, KotamadyaSurabaya dengan Gambar Situasi No.106, tanggal 12 April 2001,Luas 264.00 M2 tertulis Pemegang Hak SINGGIH WALUYO ;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi, keterangan Pemohon dan dihubungkandengan bukti surat yang diajukan dipersidangan oleh Pemohon, maka Pengadilan telahmemperoleh fakta hukum sebagai berikut : Bahwa benar Pemohon telah menikah dengan YULIANA WINOTO padatanggal 11 Pebruari 1998 di Surabaya sebagaimana Kutipan Akta PerkawinanNo.148/WNI

Memberi jin kepada Pemohon : SINGGIH WALUYO sebagai Wali Ayah dari anakanak kandungnya yang masih dibawah umur bernama : ALMIRA ALODIA, Perempuan lahir di Surabaya pada tanggal 22 September 1998,sesuai Kutipan Akte Kelahiran No: 2624/WNI/1998 tertanggal : 24 Oktober 1998 ; PHILBERTHA PHEDRA, Perempuan lahir di Surabaya pada tanggal 17 Desember 2000,sesuai Kutipan Akte Kelahiran No.638/WNI/2001 tertanggal 12 Pebruari2001 ; Berdasarkan Penetapan Wali dari Pengadilan Negeri Surabaya No.384/Pdt.P/2010

Bahwa Pemohon telah kawin secara sah dengan suami yang bernama LIEM,MIEN SIAN di Surabaya pada tanggal 22 Mei 1998 sebagaimana AktePerkawinan No.609/WNI/1998 tanggal 25 Mei 1998 (fotocopy terlampir) ;2.

Akta Kelahiran No.50/WNI/2003, tertanggal 06 Januari 2003 (fotocopy terlampir) ;3.

Bahwa Suami Pemohon yang bernama LIEM MIEN SIAN telah meninggaldunia di Hongkong pada tanggal 13 September 2010, sebagaimana salinanResmi Catatan Kematian dari Kantor Pendaftaran Kelahiran dan KematianHongkong No.1124CE, tanggal 14 September 2010 dan telah dilaporkan diKantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya pada TandaBukti Pelaporan Kematian WNI di Luar Negeri No.22/2010 tanggal 22Nopember 2010 (fotocopy terlampir) ;1.

Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan No.609/WNI/1998, yang diterbitkanoleh Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya, tertanggal 25 Mei 1998, bukti P1 ;2.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No.2865/WNI/1999, atas nama ALDASASMITA, yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota Surabaya,tertanggal 14 Desember 1999, bukti P2 ;a, Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No.50/WNI/2003, atas nama MICHELLE SASMITA,yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya,tertanggal 06 Januari 2003, bukti P3 ;4.

Bahwa semasa hidupnya Heru Susanto telah menikah dengan Ham MeiIng (ditulis juga Agnes Ham Mei Ing) pada tanggal 4 Mei 1984 di Kota Kedirisebagaimana Kutipan Akta Perkawinan No.38/WNI/1984, tanggal 5 Mei 1984yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Kodya Kediri (bukti P6) ;De Bahwa dalam perkawinan tersebut telah dilahirkan 4 (empat) orang anakmasingmasing sebagai berikut: 1.

Bobby Susanto lahir di Surabaya pada tanggal 25 Maret 1987 sebagaimanaKutipan Akta Kelahiran No. 719/WNI/1987 (bukti P7);2. Donna Olivia Susanto lahir di Surabaya pada tanggal 14 Juni 1988 sebagaimanaKutipan Akta Kelahiran No. 1707/WNI/1988 (bukti P8) ;3. Lupita......1. Lupita Susanto lahir di Surabaya pada tanggal 31 Agustus 1991sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran No.95/WNI/1992 (bukti P9) ;2.

Daniel Susanto lahir di Surabaya pada tanggal 15 November 1998 sebagaimanaKutipan Akta Kelahiran No. 3084/WNI/1998 (bukti P10)6. Bahwa berdasarkan bukti bertanda P10 tersebut pada dalil angka 5 hurufd diatas, ternyata anak pemohon bernama Daniel Susanto masih dibawah umur,satu dan lain hal sebagaimana Kartu Keluarga No. 3578090201089340Kelurahan Rungkut Tengah, Kecamatan Gunung Anyar, Kota Surabaya, atasnama Kepala Keluarga : Agnes Ham Mei Ing (bukti P11) ;1.

Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan No. 38/WNI/1984,tertanggal 05 Mei1984,antara Heru Susanto dengan Ham Mei Ing, bukti P6 ;2. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 719/WNI/1987, tertanggal 4 April1987, atas nama Bobby Susanto, bukti P7 ;3. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 1707/WNI/1988, tertanggal 13 Juli1988, atas nama Donna Olivia Susanto, bukti P8 ;4. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 95/WNI/1992, tertanggal 01 Mei1992, atas nama Lupita Susanto, bukti P9 ;5.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 3084/WNI/1998, tertanggal 18Desember 1998, atas nama Daniel Susanto, bukti P10 ;6. Fotocopy Kartu Keluarga N.I.K. 3578090201089340, tertanggal 28September 2012, Kel. Rungkut Tengah, Kec. Gunung Anyar Surabaya, bukti P1 >7. Fotocopy Turunan Keterangan Hak Waris, No. 63/2013, tertanggal 09Desember 2013,dibuat oleh dan dihadapan Tjahyo Indro Tanojo, SH., Notaris diKediri, bukti P 12 ; 8.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon tersebut pada kutipan Akte Kelahiran No. 1241/WNI/1997 tanggal 5 Juni 1997yang semula EVELYN diganti menjadi EVELYN SUHANDI ;
3. Memberi izin kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Denpasar untuk mencatatkan tentang pergantian nama Pemohon pada kutipan Akte Kelahiran No. 1241/WNI/1997 tanggal 5 Juni 1997 diganti menjadi

Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengurangi nama YAUW dari nama semula YAUW JOSEPHINE YULIANTI YUWONO pada Kutipan Akta Perkawinan No.1380/WNI/2005 tertanggal 03 Oktober 2005 menjadi JOSEPHINE YULIANTI YUWONO, sehingga nama lengkap Pemohon ditulis dan dibaca menjadi JOSEPHINE YULIANTI YUWONO ; 3.

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya untuk melakukan pengurangan nama Pemohon seperti tersebut diatas pada Akta Perkawinan No.1380/WNI/2005 dalam register Perkawinan tahun yang sedang berjalan yang diperuntukkan untuk itu ; 4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon sebesar Rp.59.000,- (lima puluh sembilan ribu rupiah)

Bahwa Pemohon berkehendak mengurangi nama YAUW (nama ayah) dari namasemula YAUW JOSEPHINE YULIANTI YUWONO pada Kutipan Akta Perkawinan No.1380/WNI/2005 tertanggal 03 Oktober 2005 menjadi JOSEPHINE YULIANTI YUWONO, sehingganama JOSEPHINE YULIANTI YUWONO sama dengan nama pada dokumendokumenPemohon ;2.

Mengabulkan Permohonan Pemohon ;a: Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengurangi nama YAUW dari nama semulaYAUW JOSEPHINE YULIANTI YUWONO pada Kutipan Akta Perkawinan No.1380/WNI/2005 tertanggal 03 Oktober 2005 menjadi JOSEPHINE YULIANTI YUWONO, sehingganama lengkap Pemohon ditulis dan dibaca menjadi JOSEPHINE YULIANTI YUWONO ;6.

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya untukmelakukan pengurangan nama Pemohon seperti tersebut diatas pada Akta Perkawinan No.1380/WNI/2005 dalam register Perkawinan tahun yang sedang berjalan yang diperuntukkan untuk itu ;7.

Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan No.1380/WNI/2005, tertanggal 03 Oktober 2005,yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya,bukti P1 ;2. Fotocopy Akta Kelahiran No.1758/WNI/1982, atas nama JOSEPHINE YULIANTIYUWONO, tertanggal 03 Agustus 1982, bukti P2 ;3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK : 12.5616.101077.0001 atas nama RUSLIRAHARDJO, tertanggal 13 Oktober 2006, bukti P3 ;4.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengurangi nama YAUW dari nama semula YAUW JOSEPHINE YULIANTI YUWONO pada Kutipan Akta Perkawinan No.1380/WNI/2005tertanggal 03 Oktober 2005 menjadi JOSEPHINE YULIANTI YUWONO, sehingga nama lengkap Pemohon ditulis dan dibaca menjadi JOSEPHINE YULIANTIYUWONO ;3.

Memberikan ijin kepada para pemohon untuk membetulkan nama pada Kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya No.970/WNI/1998 tertanggal 30 April 1998 yang semula tertulis WILLIAM WIRAHADIWIYASA menjadi WILLIAM WIRAHADI HALIM sesuai dengan Keterangan Lahir dimaksud; 3.

DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Para Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal 20April 2015, yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya pada tanggal21 April 2015 terdaftar dibawah Register No.362/Pdt.P/2015/PN.Sby. yang mengemukakan halhalsebagai berikut : 1 Bahwa para pemohon menikah secara sah menurut hukum di Surabaya pada tanggal20 Nopember 1996, yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat IISurabaya, Pencatatan sipil dengan Kutipan Akta Perkawinan No. 1341/WNI

/1996 ;2 Bahwa dari perkawinan para pemohon dikaruniai anak yang diberi nama WILLIAMWIRAHADIWIYASA, laki laki Lahir di Surabaya pada tanggal 11 Maret 1998,sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran No.970/WNI/1998 tertanggal30 April 1998, Ijazah Sekolah Menengah Pertama Kristen Gloria I Surabaya Tahun Pelajaran2012/2013 32 nn nnn nn nnn nnn nn ne nnn ncn nnn nc ne cnn nc nnn3 Bahwa oleh karena Para Pemohon menghendaki nama anak para pemohon yang bernamaWILLIAM WIRAHADIWITYASA seperti kutipan

Akta Kelahiran No.970/WNI/1998, dirubahmenjadi WILLIAM WIRAHADI HALIM 5522222Halaman dari 6 Penetapan Nomor 362/Pdt.P/2015/PN.Sby4 Bahwa untuk mencatatkan dan mendaftar tentang Pembetulan dan atau perubahan namatersebut pada Catatan pinggir dalam daftar kelahiran tahun yang sedang berjalan ke KantorDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya terlebih dahulu harus ada izin dariPengadilan Negeri ;5 Bahwa Para pemohon adalah penduduk Kelurahan Wiyung, Kecamatan Wiyung KotaSurabaya, Propinsi

Jawa Timur ;Berdasarkan uraian dan alasanalasan tersebut diatas, maka Para Pemohon mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut :1 Mengabulkan permohonan para pemohon ;2 Memberikan ijin kepada para pemohon untuk membetulkan nama pada Kutipan AktaKelahiran No.970/WNI/1998 tertanggal 30 April 1998 yang semula tertulis WILLIAMWIRAHADIWIYASA sedangkan yang benar adalah WILLIAM WIRAHADI HALIMsehingga lengkapnya nama anak para pemohon ditulis dan

/1998 tertanggal 30 April 1998,4 Fotocopy Kutipan Akta Nikah No. 1341/WNI/1996 tertanggal 21 Nopember 1996,bukti P4 ; 2222222 nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn5 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK 3578207012710002 atas nama PAULINASUTANTO TAN tertanggal 30 APRIL 2012, dan Kartu Tanda Penduduk NIK3578200705640001 atas nama LIM HERMAWAN HALIM, tertanggal 30 APRIL 2012,bukti P5 ;Menimbang, bahwa suratsurat bukti berupa fotocopy tersebut setelah diperiksa dan ditelitisemuanya telah dicocokkan

Memberikan ijin kepada Para Pemohon untuk menambah nama anak Para Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran, Nomor : 1874/WNI/2001, tertanggal 13 Juni 2001 dari nama semula bernama STEPHANIE CARINA ditambah dengan nama ANGKASA sehingga nama selengkapnya menjadi STEPHANIE CARINA ANGKASA; 3.

Memerintahkan Kepada Para Pemohon dalam waktu 30 (tiga puluh) hari untuk segera melaporkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kotamadya Surabaya untuk mencatat perubahan nama anak Para Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran, Nomor : 1874/WNI/2001, tertanggal 13 Juni 2001 dan mencatatkan dalam register tahun berjalan yang diperuntukan untuk itu ; ------4. Membebankan biaya permohonan kepada Para Pemohon sebesar Rp. 156.000,- (seratus lima puluh enam ribu rupiah)

Pemohon tertanggal 18Agustus 2015 yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya padatanggal 25 Agustus 2015 di bawah Register Perkara Nomor : 745/Pdt.P/2015/PN.Sbymengemukakan alasan sebagai berikut :1 Bahwa para pemohon menikah secara sah menurut hukum di Surabaya, padatanggal : 11 Agustus 1992, sebagaimana tercatat dalam surat keterangan yangHalaman dari 8 Penetapan Penambahan Nama Nomor 745/Pdt.P/2015/PN.Sbykepadadikeluarkan oleh kantor Penatatan Sipil Kota Surabaya No : 708/WNI

/1992 untuksuami disebut juga pemohon I nama terulis : Norman Pribadi Angkasa sedangkanuntuk istri atau disebut juga pemohon II namatertulis : Tikna Dewi Ratno Santoso; Bahwa dari perkawinan tersebut para pemohon dikaruniai anak yang bernamaSTEPHANIE CARINA perempuan, lahir di Surabaya, tanggal 30 April 2001,sebagaiman tercatat dalam kutipan akta kelahiran No : 1874/WNI/2001;Bahwa oleh karena penyebutan dan atau penulisan nama anak para pemohon padakutipan akta kelahiran No : 1874/WNI/2001 tanggal

ke kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya terlebihdahulu harus ada ijin dari pengadilan negeri; Bahwa pemohon adalah penduduk Kelurahan Mulyorejo, Kecamatan Mulyorejo,Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur; Berdasarkan uraian dan alasan alasan tersebut di atas, maka pemohon mohonKetua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagaiberikut :12Pengabulkan permohonan para pemohon;Memberi ijin kepada para pemohon untuk penambahan nama pada kutipan Akta No :1874/WNI

diatas dalam register kelahiran tahun yang sedangberjalan yang diperuntukkan untuk itu;4 Membebankan biaya permohonan menurut hukum;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan, Para Pemohondatang menghadap di muka persidangan; Menimbang, bahwa untuk mendukung permohonannya telah diajukan bukti suratyaitu :1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama NORMAN PRIBADI ANGKASA danFoto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama TIKNA DEWI, (bukti P1) ;2 Foto copy Kutipan Akta Perkawinan, No.708/WNI

/1992, tertanggal 15 Agustus1992, atas nama NORMAN PRIBADI ANGKASA dan TIKNA DEWI, (bukti P2) ;3 Foto copy Kutipan Akta Kelahiran, Nomor : 1874/WNI/2001, tertanggal 13 Juni2001, atas nama STEPHANIE CARINA, (bukti P3) ;4 Foto copy Kartu Keluarga Nomor : 3578260201085100, tertanggal 1 Juni 2012, atasnama NORMAN PRIBADI ANGKASA, (bukti P4) ;Menimbang, bahwa suratsurat bukti berupa fotocopy tersebut setelah diperiksadan diteliti semuanya telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok dan sesuai,sehingga

Memberi ijin kepada Pemohon untuk menambah nama anak Pemohon sebagaimana tertulis dalam Kutipan Akta Kelahiran No.2777/WNI/2000 tertanggal, 16 September 2000 dari Pemerintah Kotamadya Daerah Tingkat II Surabaya , Pencatatan Sipil Warganegara Indonesia dari nama semula JOSEPH ERVAN ditambah NATHANAEL sehingga selengkapnya nama anak Pemohon dibaca dan ditulis menjadi ------------------------------------------------------------ JOSEPH ERVAN NATHANAEL --------------------------3.

persidangan ;TENTANG KEJADIANYA Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal, 14 Oktober2014 , yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya padatanggal , 15 Oktober2014 terdaftar dibawah Register No. 847/Pdt.P/2014/PN.Sbyyang mengemukakansebagai berikut :e Bahwa anak pemohon dilahirkan pada tanggal,06 September 2000 di Surabaya anak dari ayah dan ibu bernama Stevanus Nathanael dan Eelisa Lasty Setiawan tersebut dalamAkta Kelahiran Pencatatan Sipil Kota Surabaya No.2777/WNI

/2000 tanggal,16 September 2000 diberi nama : JOSEPH ERVAN ;e Bahwa pemohon telah menikah secara sah di Kantor Pencatatan Sipil Kota Surabaya pada tanggal, 08 Nopember 1999 yaitu antara :Stevanus Nathanael dan Erliza Lasty Setiawan sesuai dengan Akta Perkawinan No.1685/WNI/1999 tanggal,09 Nopember1999 ;e Bahwa pemohon berkeinginan menambah nama anak pemohon yang semula bernama Joseph Ervan (sesuai dengan Akte Kelahiran) dengan nama belakang ayah Nathanael,sehingga selengkapnya menjadi JOSEPH ERVAN

yangMenimbang, bahwa ............ceeeseeeeeeeeMenimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditentukan pemohon telah datangmenghadap sendiri dan atas pertanyaan Hakim, Pemohon menyatakan tetap pada permohonannya ; 92222222 22022 2 292 = ===Menimbang, bahwa untuk meneguhkan dalildalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan buktibukti surat yang telah diberi meterai cukup serta telah didaftarkan diKepaniteraan Pengadilan Negeri Surabaya, sebagai berikut :1 Foto copy Kutipan Akta Perkawinan No. 1685/WNI

Saksi dan keluarga tidak keberatan apabila Pemohonmenambah nama anak Pemohon. bermaksud menambah nama anak Pemohon dalam KutipanAkta Kelahiran anak Pemohon Nomor : 2777/WNI/2000 yang semula tertulis JOSEPHERVAN ditambah NAHTANAEL sehingga nama anak pemohon menjadi ;JOSEPH ERVAN NATHANAEL > 222202 nonce nnn nnn cnc nn cnc cn cnn cnncneeeMenimbang, bahwa berdasarkan bukti P2 yaitu Kutipan Akta Kelahiran No. 2777/WNI/2002, atas nama Joseph Ervan , tertanggal 16 September 2000 yang mana anakPemohon telah

/1999 tanggal,08 Nopember1999 atas nama Stevanus Nathanael dan Erliza Lasty Setiawan ( bukti P1 ;6 Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No.2777/WNI/2000 tanggal, 06 September2000 atas nama Joseph Ervan ( bukti P2 ) 7 Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Stevanus Nathanael dan ErlizaLasty Setiawan (bukti P3) ;8 Foto copy Kartu.

26 April 2007Sesuai dengan akta kelahiran No. 1174/WNI/2007;4.

Foto copy dari foto copy Kutipan Akte Kelahiran No.2946/WNI/2002,tanggal 22 Oktober 2002, atas nama Stefanie Olivia Suyanto diberi tandabukti T.2;3. Foto copy dari foto copy Kutipan Akte Kelahiran No. 1912/WNI/2004,tanggal 22 Juli 2004, atas nama Jessica Elysia Suyanto, diberi tandabukti T.3;244. Foto copy dari foto copy Kutipan Akte Kelahiran No. 1174/WNI/2007,tanggal 4 Mei 2007, atas nama Belynda Bernise Suyanto, diberi tandabukti T.4;5.

STEFFANIE OLIVIA SUYANTO, lahir di Surabaya pada tanggal 14Oktober 2002 sesuai dengan akta kelahiran No. 2946/WNI/2002;2. JESSICA ELYSIA SUYANTO, lahir di Surabaya pada tanggal 9 Juli 2004sesuai dengan akta kelahiran No. 1912/WNI/2004;3.

STEFFANIE OLIVIA SUYANTO, lahir di Surabaya pada tanggal 14Oktober 2002 sesuai dengan akta kelahiran No. 2946/WNI/2002.2. JESSICA ELYSIA SUYANTO, lahir di Surabaya pada tanggal 9 Juli 2004sesuai dengan akta kelahiran No. 1912/WNI/2004.3.

/2002, 2.JESSICA ELYSIA SUYANTO, lahir di Surabaya pada tanggal 9 Juli 2004sesuai dengan akta kelahiran No. 1912/WNI/2004, 3.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;

1. Menetapkan memberi ijin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan nama isteri Pemohon pada Akta Kelahiran anak yang terbit tanggal31 Desember 1987, No. 1223/Wni/1987 semula tertulis ROBERTUS FENDIKA DEDY CHRISTANTO, lahir pada tanggal 25 Desember 1987, anak kesatu dari suami istri Drs. FX.

KARIMAN dan YOHANA SRI UTAMI;

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
2. Menetapkan nama anak Para Pemohon sebagaimana yang tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 736/WNI/2004 tanggal 24 Maret 2004 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya, semula tertulis dengan nama ERIN NATASHA ENDRIPUTRI diubah menjadi ERIN NATASHA TOBING;
3. Mewajibkan kepada Para Pemohon melaporkan Penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya

keterangan Para Pemohon dan memperhatikanbuktibukti yang diajukan oleh Para Pemohon di persidangan;TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Para Pemohon dengan surat permohonannya yangditerima dan didaftarkan secara elektronik di Kepaniteraan Pengadilan NegeriSurabaya 10 November 2019 dalam Register Nomor 2005/Pdt.P/2019/PN Sby,telah mengajukan permohonan sebagai berikut:1.Bahwa Para Pemohon telah melangsungkan pernikahan di Surabaya padatanggal 18 Juli 2003 sebagaimana Kutipan Akta Perkawinan Nomor :901/WNI

/2003 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Surabaya tertanggal 18 Juli 2003;Bahwa Para Pemohon dikaruniai seorang anak yang bernama ERINNATASHA ENDRIPUTRI , perempuan , lahir di Surabaya pada tanggal 06Halaman 1 dari 7 Penetapan Perdata Permohonan Nomor 2005/Pat.P/2019/PN SbyMaret 2004 sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 736/WNI/2004yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Surabaya tertanggal 24 Maret 2004;Bahwa Para Pemohon

hendak merubah nama anak Para Pemohon didalamKutipan Akta Kelahiran Nomor : 736/WNI/2004 yang dikeluarkan oleh KantorDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya tertanggal 24Maret 2004 dari yang semula tertulis nama ERIN NATASHA ENDRIPUTRImenjadi ERIN NATASHA TOBING;Bahwa untuk merubah nama anak Para Pemohon tersebut diatas ,hendaklah mendapatkan ijin dari Pengadilan Negeri Surabaya terlebihdahulu berupa Penetapan;Bahwa Para Pemohon adalah penduduk Kelurahan Lakarsantri ,Kecamatan Lakarsantri

, untuk menyingkat penetapan ini dianggap telahtermuat dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan penetapan ini;Halaman 2 dari 7 Penetapan Perdata Permohonan Nomor 2005/Pat.P/2019/PN SbyMenimbang, bahwa akhirnya Para Pemohon menyatakan tidak adahalhal yang diajukan lagi dan mohon penetapan;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud dan tujuan Para Pemohon mengajukanpermohonan ini adalah untuk mengubah nama anak mereka sebagaimana yangtercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 736/WNI

Menetapkan nama anak Para Pemohon sebagaimana yang tercantumdalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 736/WNI/2004 tanggal 24 Maret 2004yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Surabaya, semula tertulis dengan nama ERIN NATASHAENDRIPUTRI diubah menjadi ERIN NATASHA TOBING;3.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk menambah nama Pemohon sebagaimana tercantum dalam Akte Kelahiran No.3816/WNI/1976 tertanggal 07 Juni 2011 dari nama semula JIMMY ditambah dengan nama SUTRISNO, sehingga selengkapnya nama Pemohondibaca dan ditulis menjadi JIMMY SUTRISNO ; 2.

Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya untuk menambah nama Pemohon dalam Akta Kelahiran Pemohon No.3816/WNI/1976 diatas dalam register kelahiran tahun yang sedang berjalan sebagaimana ketentuan yang berlaku ; 3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.131.000,- (seratus tiga puluh satu ribu rupiah) ;

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No.3816/WNI/1976, atas nama JIMMY,yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaSurabaya,tertanggal 07 Juni 2011, bukti P3 ;4. Fotocopy Surat Pencatatan Ganti Nama No.127/U/Kep/12/1966, tertanggal 03 Januari1966, bukti P4 ;5.

adalahsebagaimana tersebut diatas ;Menimbang, bahwa Pemohon dalam surat permohonannya pada pokoknya mohon agar diberiijin untuk menambah nama Pemohon pada Akta Kelahiran yang semulabernama JIMMY ditambah dengan nama orang tua yaitu SUTRISNO, sehingganama lengkap Pemohon akan ditulis dan dibaca menjadi JIMMY SUTRISNO ;Menimbang, bahwa untuk mendukung permohonannya tersebut Pemohon telah mengajukanbukti P1 s/d P5 dan 2 (dua) orang saksi ;Menimbang, bahwa dari bukti P3, yang berupa Kutipan Akta Kelahiran No.3816/WNI

Memberi ijin kepada Pemohon untuk menambah nama Pemohonsebagaimana tercantum dalam Akte Kelahiran No.3816/WNI/1976 tertanggal07 Juni 2011 dari nama semula JIMMY ditambah dengan nama SUTRISNO,sehingga selengkapnya nama Pemohondibaca dan ditulis menjadi JIMMYSUTRISNO ;2.

Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabayauntuk Menambah nama Pemohon dalam Akta Kelahiran Pemohon No.3816/WNI/1976 diatas dalam register kelahiran tahun yang sedang berjalansebagaimana ketentuan yang berlaku ;3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesarRp.131.000, (seratus tiga puluh satu ribu rupiah) ; Demikianlah ditetapkan padahari : SELASA, tanggal : 10 AGUSTUS 2011, oleh : Hj.

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah / menambah nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran No.1017/WNI/1970 tertanggal 19 Juni 1970, yang semula tertulis SOEWARNINGSIH dirubah/ditambah dengan nama YENNY sehingga nama lengkapnya Pemohon ditulis dan dibaca menjadi YENNY SOEWARNINGSIH ; 2.

Memerintahkan Kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya untuk mencatat perubahan/penambahan nama Pemohon tersebut pada Kutipan Akta Kelahiran No.1017/WNI/1970 tertanggal 19 Juni 1970 dan pada Buku Register yang disediakan untuk itu ; 3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp.96.000,- (sembilan puluh enam ribu rupiah) ;

Mengijinkan dan menyatakan bahwa pada Akte Kelahiran Warga Negara RepublikIndonesia dengan No: 1017/WNI/1970, tercatat dari daftar POKOK Kelahiranmenurut S917 No.130 Jo. S.1919 No.81 di Surabaya, akte tertanggal tigaJuni seribu sembilan ratus tujuh puluh dengan Nomor : seribu tujuh belas,perlu ditambahkan nama YENNY didepan nama SOEWARNINGSIH sehinggamenjadi YENNY SOEWARNINGSIH ;3.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1017/WNI/1970, atas namaSOEWARNINGSIH, yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Srabaya,tertanggal 19 Juni 1970, bukti P1 ;2. Fotocopy Surat Pernyataan Ganti Nama No.127/U/Kep/12/1966, tertanggal 16 Januari1968, bukti P2 ;3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk N.I.K : 12.5623.680570.0002, atasnama YENNY SOWARNINGSIH, SE, tertanggal 24 Maret 2007, bukti P3 ;4.

/1970tertanggal 19 Juni 1970 yang semula tertulis SOEWARNINGSIH ditambah dengan namaYENNY sehingga menjadi YENNY SOEWARNINGSIH ;Menimbang, bahwa untuk mendukung permohonannya tersebut Pemohon telah mengajukanbukti P1 s/d P4 ;Menimbang, bahwa dari bukti P1, yang berupa Kutipan Akta Kelahiran 1017/WNI/1970tertanggal 19 Juni 1970, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Surabaya, ternyataPemohon dilahirkan di Surabaya pada tanggal 28 Mei 1970 dan pada Akta Kelahiran tersebutnama Pemohon tertulis

Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah / menambah nama Pemohonpada Kutipan Akta Kelahiran No.1017/WNI/1970 tertanggal 19 Juni 1970,yang semula tertulis SOEWARNINGSIH dirubah/ditambah dengan namaYENNY sehingga nama lengkapnya Pemohon ditulis dan dibaca menjadiYENNY SOEWARNINGSIH ;2.

Memerintahkan Kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Surabaya untuk mencatat perubahan/penambahan nama Pemohontersebut pada Kutipan Akta Kelahiran No.1017/WNI/1970 tertanggal 19 Juni1970 dan pada Buku Register yang disediakan untuk itu ;3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesarRp.96.000, (Sembilan puluh enam ribu rupiah) ; Demikianlah ditetapkan padahari : SENIN, tanggal : 17 MEI 2010, oleh kami : H.

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk menambah Nama pada Akte Kelahiran Pemohon dari yang semula tertulis BRYAN, sebagaimana tercatat dalam Akte Kelahiran Nomor : 574/WNI/2004, tanggal 4 Maret 2004 ditambah menjadi BRYAN SUNDJAJA ;
3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya untuk melakukan Pencatatan tentang Penambahan Nama Pemohon tersebut dari yang semula BRYAN, sebagaimana

tercatat dalam Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 574/WNI/2004, tanggal 4 Maret 2004, ditambah menjadi BRYAN SUNDJAJA, menurut pencatatan yang berlaku ;

Bahwa pada saat kelahiran pemohon Hendri Ng (ayah kandung Pemohon)dan Sumiyati (ibu kandung Pemohon) keadaan ekonominya dalam keadaantidak mampu sehinga tidak mampu untuk mengurus semua kebutuhan hidupdan suratsurat administrasi kependudukan dan pada saat itu orang tuakandung Pemohon ~ belum menjadi Warga Negara Indonesia (WNI)sedangkan Amat dan Tan A Tin Alias Sukianur telah menjadi Warga NegaraIndonesia (WNI) dan maka untuk bisa dapat membuat Akte KelahiranPemohon maka orang tua kandung PemohoN

Amat dan IstrinyaTan A Tin alias Tan Sioe Kiok, seharusnya fakta yang sebenarnya adalahOrang tua kandung Pemohon ayahnya bernama Hendri Ng dan ibukandungnya bernama Sumiyati; Bahwa Amat adalah nama saksi dan Tan A Tin alias Tan Sioe Kiok adalahisteri Saksi; Bahwa ceritanya pada saat pembuatan Akte Kelahiran Pemohon,sebagaimana orang tua Pemohon meminta saya dijadikan selaku orang tuaPemohon dengan alasan karena orang tua kandung yang sebenarnya padawaktu itu belum menjadi Warga Negara Indonesia (WNI

aktakelahirannya karena untuk kepentingan Pemohon dalam pengurusankekeluargaan dan administrasi kependudukan untuk saat ini dan masa yangakan datang; Bahwa alasan saksi memberikan nama Amat dan Tan A Tin Alias Sukianursebagai ayah dan ibu pemohon dalam akta kelahiran pemohon karena saatitu kakak saksi yakni Amat sudah berstatus WNI sedangkan saksi belumWNI, sehingga untuk urusan sekolah dan lainlain untuk kepentinganpemohon menjadi lancar; Bahwa sejak dari lahir sampai menikah Pemohon diurus dan

dalam pengurusankekeluargaan dan administrasi kependudukan untuk saat ini dan masa yangakan datang; Bahwa alasan saksi dan suami saksi memberikan nama Amat dan Tan A TinAlias Sukianur sebagai ayah dan ibu) pemohon dalam akta kelahiranpemohon karena saat itu kakak suami yakni Amat dan isterinya saksi sudahberstatus WNI sedangkan saksi belum WNI, sehingga untuk urusan sekolahdan lainlain untuk kepentingan pemohon menjadi lancar; Bahwa sejak dari lahir sampai menikah Pemohon diurus dan dirawat sertatinggal

dengan saksi dan suami saksi dan saudarasaudaranya; Bahwa setelah saksi menjadi WNI Akta Kelahiran pada anakanak saksi yanglainnya sudah mencantuman nama saksi dan isteri saksi;Atas keterangan saksi tersebut Pemohon menyatakan benar;Saksi ke 4 : INTAN BR SITOMPUL, tempat lahir Jambi, tanggal lahir 5 Pebruari1948 Umur 70 tahun, jenis kelamin Perempuan,kewarganegaraan Indonesia, alamat Jalan LingkarSelatan Rt.001, Kelurahan Lingkar Selatan,Kecamatan Jambi Selatan, agama Kristen, pekerjaanMengurus