Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, NIK:3574040403740002, atas nama Sugeng Hartono, dikeluarkan olehPemerintah Kota Probolinggo, tanggal 14052019, bermeterai cukup,dan fotokopi tersebut telan dicocokan, sesuai dengan Aslinya, bukti(P.1);b) Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 367/131/V/2005, dikeluarkanoleh Kepala Kantor urusan Agama Kecamatan Mayangan, KotaProbolinggo, bermeterai cukup, dan fotokopi tersebut telah dicocokan,sesuai dengan Aslinya, bukti (P.2);c) Fotokopi Kutipan Akta Kematian, berdasarkan

Pemohon yang semula bernama Muhammad Shauqi Ramadhan diganti menjadi Muhammad Zayyan Dzakki sebagaimana tercatat dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor: 1107170309130007, tertanggal 17 Juli 2019, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie;

Pemohon yang baru, yang semula tercantum nama anak Pemohon bernama Muhammad Shauqi Ramadhan menjadi Muhammad Zayyan Dzakki;

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Yulik Ningsih (Ibu kandung anakPemohon) Nomor 3507110209150005 tanggal 14052019 yang dikeluarkandan ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Malang (P.4);5. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama Denny Anggraini Nomor12181/2002 tanggal 14 oktober 2002 yang dikeluarkan dan ditandatangani olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Malang (P.5);6.

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon Nomor : 3507310312090375tanggal 14052019 yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Malang, bermeterai cukupdan sesuai dengan aslinya, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.3) dan aslinyadikembalikan kepada yang bersangkutan;d.

Tanda Penduduk atas nama Pemohon NIK3517120610840001 yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Jombang tanggal 14052019 bermeterai cukupdan cocok dengan aslinya (P.2);Bahwa selain bukti surat, Pemohon mengajukan saksisaksi masingmasing sebagai berikut:Saksi : SAKSI I, umur 55 tahun, agama Islam, pekerjaan tani, alamat diKabupaten Jombang, memberikan keterangan di bawah sumpah, yang padapokoknya sebagai berikut:Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon dan Termohon, karena Saksi

Fotokopi Transfer uang hasil penjualan tanah Pemohon yangdiberikan kepada Termohon sejumlah Rp. 400.000.000,00 (empat ratusjuta rupiah) Tanggal 14052019. Bukti surat tersebut telah diberimeterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, lalu olen Ketua Majelis diberi tanda P.5;I. Bukti Saksisaksi :Saksi1. SAKSI I, umur 50 tahun, agama Islam, pekerjaan Petani,bertempat tinggal di Kab.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi Izin kepada Pemohon untuk menambahkan nama Pemohon dari Nama RIA menjadi RIA HENSON;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Salinan Penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bekasi untuk menambah nama Pemohon RIA menjadi RIA HENSON pada pinggir Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3275-LT-14052019-0030 tanggal 14 Mei 2019 yang

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon Nomor3507051407090004, tanggal 14052019 yang dikeluarkan dan ditandatanganioleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Malang(P.3);4. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama Chinanti Citra Dewi Priyo PutriNomor 5307LT270520150163 tanggal 29 Juni 2015 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Malang (P.4);5.

Fotokopi Kartu) Keluarga atas nama para Pemohon Nomor3507271712070100 tanggal 14052019 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Malang, bermeterai cukup dan telah dicocokkan sesuaidengan aslinya, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.3);d.

Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Kayen, KecamatanKayen, tanggal 14052019, surat tersebut telah dibaca dengan seksama,ternyata menerangkan Termohon telah pergi meninggalkan Pemohon, hinggasekarang bermeterai cukup, dinasegelen dan diparaf, diberi kode P.3);Bahwa Pemohon menyatakan buktibukti tertulis sudan cukup, tidakmengajukan alat bukti surat lagi. Selanjutnya Pemohon mengajukan saksisaksi;B. Saksisaks! ;1.

2021 /PA.TgmBahwa Penggugat dan Tergugat saat menikah berstatus Perawan danJejaka;Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat bertempat tinggal dirumah orangtua Penggugat kurang lebih selama 4 bulan, sampai akhirnyaberpisah pada tanggal tanggal 08 oktober 2018;Bahwa selama dalam pernikahan, antara Penggugat dan Tergugat telahbergaul sebagaimana layaknya suami isteri (ba'da dukhul), dan telahdikaruniai 1 orang anak yang bernama Adibah Ghaniyy AzZahra binti JokoWaluyo, umur 2 tahun tanggal lahir 14052019

Bahwa suami Pemohon meninggal dunia pada tanggal 14052019 karena sakit, Sesuai surat kematian Nomor : 474.3/101/V/Kstertanggal 17 Mei 2019 yang diterbitkan oleh Kantor Desa Kalijati Baratkecamatan Kalijati Kabupaten Subang;10.

Asli Surat Keterangan Nomor 474/286/41630806/2019, yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Sumbertanggul Kecamatan MojosariKabupaten Mojokerto, tanggal 14052019, bertanda (P.3) ;B. Saksisaksi :1.

Fotokopi Surat Keterangan atas nama Penggugat Nomor3204082002/SURKET/01/140519/0005 tertanggal 14052019 yangdikeluarkan oleh Kantor Desa Bojongsoang Kecamatan BojongsoangKabupaten Bandung. Bukti Surat tersebut telah diberi materai cukupdan dinazegelen serta telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, lalu olen Ketua Majelis diberi tanda P.1;2.

cukup dan bercap pos(zegelen) serta cocok dengan aslinya, oleh Ketua Majelis diberi paraf,tanggal dan ditandai dengan P.2.Fotokopi kutipan akta nikah Nomor: 110/17/VI/2000. tanggal 28 Juni2000 yang aslinya dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecematanNgablak, Kabupaten Magelang, bermaterai cukup dan bercap pos (zegelen)serta cocok dengan aslinya, oleh Ketua Majelis diberi paraf, tanggal danditandai dengan P.3.Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Suwali al Ali Sofyan Nomor3308170407102178 tertanggal 14052019

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menyatakan pergantian anak Pemohon dari nama FADLI NURWAHID menjadi FIRMANSYAH, yang lahir di Bandung pada tanggal 11 April 2019 adalah sah secara hukum ;
3. Memberikan izin kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bandung Barat untuk membuat catatan pinggir mengenai ganti nama anak Pemohon pada kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3217-LU-14052019-0015

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon Nomor1802012XXX yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah KabupatenLampung Tengah tertanggal 14052019, bukti surat tersebut telah diberimeterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P1;1.2.

Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Kertomulyo,Kecamatan Margoyoso, tanggal 14052019, surat tersebut telahdibaca dengan seksama, ternyata menerangkan Termohon telah pergimeninggalkan Pemohon, hingga sekarang bermeterai cukup,dinasegelen dan diparaf, diberi kode P.3);Bahwa Pemohon menyatakan buktibukti tertulis sudah cukup, tidakmengajukan alat bukti surat lagi. Selanjutnya Pemohon mengajukan saksiPerkara Nomor : 1003/Pdt.G/2020/PA.Pt.halam 4 dari 14 halamansaksi ;B.

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki/mengganti nama, tanggal lahir dan status hukum Anak ke empat Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1271-LT-14052019-0099 tanggal 15 Mei 2019, yang semula tertulis MHD NAZLAN HASIAN SIREGAR, lahir tanggal 13-01-2017, anak ke empat laki-laki ayah AZMAN HAFAS dan Ibu TENGKU FITRI INDRA MAYA, diganti menjadi MHD NAZLAN, lahir tanggal