Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran No. 33210LU060420170029 tanggal 28112018 An. Ebsalistha Annasya Sheena dari Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Demak, yang oleh Ketua Majelis telahdicocokkan dengan aslinya, ternyata sesuai dengan aslinya, dan telahbermeterai cukup yang diberi tanda P.3;Menimbang, bahwa selain itu, Penggugat telah mengajukan saksisaksisebagai berikut:1.

Pencatatan Sipil Kabupaten Lumajang, denganmaterai cukup, kemudian oleh Ketua dicocokkan dengan aslinya danternyata cocok, selanjutnya oleh Ketua Majelis diberi tanda P.1;Asli Surat Keterangan Pengantar Isbat Nikah Nomor:B.288/KUA.13.05.07/PW.01/12/2018 tanggal 28122018, yangditerbitkan dan ditandatangani oleh Kepala Kantor Urusan AgamaKecamatan Randuagung Kabupaten Lumajang, dengan materai cukup,selanjutnya oleh Ketua Majelis diberi tanda P.2;Fotokopi Kartu Keluarga Nomor: 3.508.182.608.050.262 tanggal 28112018

permohonan Pemohon seluruhnya ;

Fotokopi kartu tanda penduduk atas nama Penggugat XXX yangdikeluarkan di Trenggalek tanggal 28112018. Bukti surat tersebuttelah diperiksa oleh Majelis Hakim, dicocokkan dengan aslinya, yangternyata sesuai dengan aslinya dan telah dinatzegelen, kemudian diberikode (P.1). Diberi tanggal dan paraf Ketua Majelis;2. Fotokopi kutipan akta nikah Nomor : XXX tanggal 13 Maret 2017 yangdikeluarkan oleh Pegawai Pencatat Nikah KUA Kecamatan PanggulKabupaten Trenggalek.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Pemohon Il NIK5203054107830642 tanggal 28112018 diberi tanda bukti (P.2);Bahwa buktibukti Surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdinazegellen serta dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai.Bahwa, disamping mengajukan alat bukti surat, Pemohon dan Pemohon Ilmenghadapkan saksisaksi, sebagai berikut:Saksi , Hariadi bin Amaq Suhaeni, umur 71 tahun, Agama Islam, Pekerjaan KepalaWilayah, tempat tinggal di Dusun Montong Sager, Desa Danger,

Surat: Fotokopi Kutipan Akta Nikah atas nama Penggugat dan TergugatNomor :0073/023/IV/2018 Tanggal 23 April 2018 dari Kantor UrusanAgama Kecamatan Nglames, Kabupaten Madiun, bermeterai cukup,setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata telah sesuai, kemudiandiberitanda (P1) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat Nomor :3519086407980001 Tanggal 28112018 dari Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, bermeteraicukup,

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan perubahan nama anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3308-LU-28112018-0003 dari nama DAFANDRA KAISAN MAHESWARA dirubah menjadi BHISAXA KAISAN MAHESWARA;
3. Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon sejumlah

Fotokopi Kutipan Akta Nikah, Nomor : 253/02/VII/2001 , tanggal 01 Juli2001 dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Gajah, Kabupaten Demak,yang oleh Ketua Majelis telah dicocokkan dengan aslinya, ternyata sesuaidengan aslinya, dan telah bermeterai cukup yang diberi tanda P.2;Surat Keterangan tanggal 28112018 dari Kepala Desa Jatisono,Kecamatan Gajah, Kabupaten Demak, yang isi pokoknya menerangkanbahwa TERGUGAT, umur 43, alamat : Kabupaten Demak telah pergimeninggalkan tempat kediamannya tersebut tanpa

Surat ; Fotokopi Surat Keterangan Pindah WNI Antara Provinsi atas namaPemohon (Pemohon ), , tanggal 11022020, oleh Hakim, alat buktitersebut dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok dan telahbermeterai cukup (Bukti P.1).Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon II (Pemohon Il),NIK , tanggal 28112018, oleh Hakim, alat bukti tersebut dicocokkandengan aslinya ternyata cocok dan telah bermeterai cukup (Bukti P.2).Fotokopi Pelaporan Kematian dari Pemohon (Pemohon I), Kode ,oleh Hakim, alat bukti

Urusan AgamaKecamatan Gondanglegi Kabupaten Malang, bermeterai cukup dan telahdicocokkan sesuai dengan aslinya, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.4);Fotokopi ljazah atas nama Pemohon Nomor :XXX/MB/371/86 tanggal05051986 yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh Kepala MadrasahTsanawiyah Negegri Malang, bermeterai cukup dan telah dicocokkansesuai dengan aslinya, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.5);Asli Surat Keterangan Perubahan Biodata atas nama Pemohon Nomor : 470/66/35.07.06.2006/2018 tanggal 28112018

Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 3604322811180027 atas nama AhmadBaihaki bin Mukri sebagai Kepala Keluarga yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Serang, tanggal 28112018, bukti tersebut telah dicocokan dengan aslinya dan bermateraicukup, selanjutnya oleh Hakim diberi tanda P.2B. Saksi :1. Nama Suhandi bin Masduki , umur 45 tahun, agama Islam, pekerjaanPetani, bertempat tinggal di Kp.

Penggugat NIK3516115607970008, yang dikeluarkan oleh Pemerintah KabupatenMojokerto, tanggal 28112018 telah dinazegelen serta telah dicocokkan dansesuai dengan aslinya, bertanda (P.1);2. Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 0195/IV/2018, yang dikeluarkan olehKepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Puri Kabupaten Mojokerto,tanggal 14 April 2018, telah dinazegelen serta telah dicocokkan dan sesuaidengan aslinya, bertanda (P.2) ;B. Saksisaksi :1.

M E N E T A P K A N:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki Kutipan Akta Kelahiran Nomor 6101-LT-28112018-0085 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sambas pada tanggal 30-11-2018, yaitu :

• nama ibu yang semula tertulis LI HA diganti menjadi tertulis dan terbaca LING LING;

1. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan

Tanda Penduduk atas nama Pemohon NIK3524012107620001 yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Jombang tanggal 28112018 bermeterai cukupdan cocok dengan aslinya (P.2);Asli surat keterangan tentang perginya Termohon dari Desa BanjardowoKecamatan Jombang Kabupaten Jombang (P.3) ;Bahwa selain bukti surat, Pemohon mengajukan saksi masingmasingsebagai berikut:Saksi : ABDUL MAJID bin MAT JARI, umur 81 tahun, agama Islam, pekerjaanburuh tani, alamat di Dusun Sumberwinong RT.004

Mina, NIK.7304085912680001tanggal 28112018 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Jeneponto, telah dicocokkan denganaslinya bermeterai cukup, distempel pos dan diberi tanda bukti P.2;Fotokop! Kartu Keluarga atas nama si para pemohonNo.7304081305130006 tanggal 05012017 yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jeneponto,telah dicocokkan dengan aslinya bermeterai cukup, distempel pos dandiberi tanda bukti P.3;B. Saksi:1.

Tanda Penduduk atas nama Pemohon Nomor3518010107760013 tanggal 28112018 yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Nganjuk, bukti tersebut telahbermaterai cukup dan dicocokkan dengan aslinya yang ternyata telah sesuai,lalu oleh Hakim diberi tanda P.1;2.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya ;

2. Memerintahkan kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Purwakarta, untuk melakukan perbaikan Tahun Lahir Anak Pemohon yang terdapat di dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon Nomor : 3214-LT-28112018-0028, atas nama : HANA HAVIPA, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas

Tanda Penduduk atas nama Penggugat NIK3517206107800003 yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Jombang tanggal 28112018 bermeterai cukupdan cocok dengan aslinya (P.2);Bahwa selain buktibukti surat, Penggugat telah pula mengajukan saksisaksi, masingmasing sebagai berikut:Saksi : SAKSI 1, umur 27 tahun, agama Islam, pekerjaan PELAJAR, alamat diDusun Gongseng Desa Gongseng Kecamatan Mengacun Kabupaten Jombang,memberikan keterangan di bawah sumpah, yang pada pokoknya sebagaiberikut

yang tercantum di dalam :
- Kartu Tanda Penduduk Kota Surabaya NIK 3578174602600003;
- Kartu Keluarga No. 3578170101083891;
- Kutipan Akta Kematian Nomor 3578-KM-28112018-0081
Dengan nama yang tertulis PATIMA yang tercantum di dalam :
- Kutipan Akta Nikah No. 648/01/XII/1978, yang diterbitkan oleh oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Tanah Merah Kabupaten Bangkalan-Madura;
- Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3578

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon NIK3319015403930004 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas DukcapilPenetapan Nomor 164/Pdt.P/2021/PA Kds.Page 4 of 12Kabupaten Kudus tanggal 28112018, telah bermeterai cukup dantelah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai dengan aslinya,kemudian oleh Ketua Majelis diberi tanda bukti P.1. dan diparaf;De Fotokopi Kartu.