Ditemukan 17793 data
30 — 9
Yani KM 2 Kota Banjarmasin ketika dilakukanpenggeledahan terhadap saksi RIZALI HADI dari tas hitam merekPOLO berisi Narkotika jenis Shabushabu dengan berat brutto seklra1,5 Kg (satu koma lima kilo gram) yang dibungkus dengan plastikMatahari, sebagaimana tertuang dalam Berita Acara PemeriksaanLaboratoris No.363 D/IV/2013/UPT LAB UJI NARKOBA, Badan NarkotikaNasional yang dibuat dan ditandatangani pada tanggal 22 April 2013oleh Maimunah, S.Si.
Yani KM 2 Kota Banjarmasin ketikadilakukan penggeledahan terhadap saksi RIZALI HADI dari tas hitammerek POLO berisi Narkotika jenis Shabushabu dengan berat brutto12sekira 1,5 Kg (Satu koma lima kilo gram) yang dibungkus denganplastik Matahari, sebagaimana tertuang dalam Berita AcaraPemeriksaan Laboratoris No.363 D/IV/2013/UPT LAB UJI NARKOBA,Badan Narkotika Nasional yang dibuat dan ditandatangani padatanggal 22 April 2013 oleh Maimunah, S.Si.
LAM UjI NARKOTIKA tanggal 22 April 2013 dari UPT LaboratoriumUji Narkoba Badan Narkotika Nasional Republik Indonesia ForensikCabang Jakarta yang dibuat dan ditandatangani oleh MAIMUNAH, S.Si,M.Si., RIESKA DWI WIDAYATI, S.Si, M.Si, CAROLINA TONGGO M.T., S.Siselaku pemeriksa dan diketahui oleh KUSWARDANI, S.Si., M.Farm., Aptselaku Kepala UPT LABORATORIUM UJI NARKOBA BNNbarang buktitablet warna orange logo TM didalam bungkus plastik bening berkodeC.31 No. 1 mengandung TENAMFETAMINA / MDMA/ametil3,4
Rama yang semuanya berasal dari terdakwa DennyMantiri termasuk jenis Narkotika golongan ;Menimbang, bahwa sesuai dengan Berita Acara PemeriksaanLaboratoris No. 3630/2013/UPT LAB UJI NARKOTIKA tanggal 22 April2013 dari UPT Laboratorium Uji Narkoba Badan Narkotika NasionalRepublik Indonesia Forensik Cabang Jakarta yang dibuat danditandatangani oleh MAIMUNAH, S.Si, M.Si., RIESKA DWI WIDAYATI,46S.Si, M.Si, CAROLINA TONGGO M.T., S.Si selaku pemeriksa dandiketahui oleh KUSWARDANI, S.Si., M.Farm., Apt selaku
Kepala UPTLABORATORIUM UJI NARKOBA BNN pada kesimpulanya menerangkanbarang bukti kristal bening yang diberi kode B.01 dan kristal warnabening yang diberi Kode B.02 adalah benar mengandungMetamfetamina dan terdaftar dalam golongan Nomor urut 16lampirang Undangundang RI No. 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;Menimbang, bahwa sesuai dengan Berita Acara PemeriksaanLaboratoris No. 3640/2013/UPT LAB UJI NARKOTIKA tanggal 22 April2013 dari UPT Laboratorium Uji Narkoba Badan Narkotika NasionalRepublik Indonesia
23 — 7
Laboratorium Forensik Badan Reserse Kriminal Polri tanggal 25Januari 2016 setelah dilakukan pemeriksaan secara LaboratorisKriminalistik dengan kesimpulan bahwa barang bukti berupa kristalwarna putih dengan berat akhir setelah pemeriksaan 0,0247 gram adalahbenar Positif mengandung Metamfetamina yang terdaftar dalamGolongan Nomor urut 671 Lampiran Undang Undang RepublikIndonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika dan dihubungkandengan Surat Keterangan Hasil Tes NAPZA Nomor: N001/1/16 yangditerbitkan oleh UPT
Laboratorium Forensik BadanReserse Kriminal Polri tanggal 25 Januari 2016 setelah dilakukanpemeriksaan secara Laboratoris Kriminalistik dengan kesimpulan bahwabarang bukti berupa kristal warna putih dengan berat akhir setelahpemeriksaan 0,0241 gram adalah benar Positif mengandungMetamfetamina yang terdaftar dalam Golongan Nomor urut 61 LampiranUndang Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentangNarkotika dan dihubungkan dengan Surat Keterangan Hasil Tes NAPZANomor: N001/1/16 yang diterbitkan oleh UPT
17 — 14 — Berkekuatan Hukum Tetap
ratarata perbungkus berisi 10 (Sepuluh) gram atau 5(lima) gram sabusabu dan Terdakwa jual pergramnya Rp.1.400.000, ( satu juta empat ratus ribu rupiah ), sedangkan untuk pilekstasy Terdakwa jual perbungkus yang berisi 50 ( lima puluh) butiratau 25 ( dua puluh lima butir dan Tedakwa menjual perbutirnyaRp.70.000, ( tujuh puluh ribu rupiah ) ; Bahwa berdasarkan Berita Acara Hasil pemeriksaan Laboraturis dariUPT Laboraturium Uji Narkotika Pelaksana Harian Badan NarkotikaNasional nomor : 352 J/X/2009/UPT
No. 1645 K/Pid.Sus/2010(lima) gram sabusabu dan Terdakwa jual pergramnya Rp.1.400.000, ( satu juta empat ratus ribu rupiah ), sedangkan untuk pilekstasy Terdakwa jual perbungkus yang berisi 50 ( lima puluh) butiratau 25 ( dua puluh lima butir dan Tedakwa menjual perbutirnyaRp.70.000, ( tujuh puluh ribu rupiah ) ;Bahwa berdasarkan Berita Acara Hasil pemeriksaan Laboraturis dariUPT Laboraturium Uji Narkotika Pelaksana Harian Badan NarkotikaNasional nomor : 352 J/X/2009/UPT LAB UJI NARKOBA, tanggal
ratarata perbungkus berisi 10 (Sepuluh) gram atau 5(lima) gram sabusabu dan Terdakwa jual pergramnya Rp.1.400.000, ( satu juta empat ratus ribu rupiah ), sedangkan untuk pilekstasy Terdakwa jual perbungkus yang berisi 50 ( lima puluh) butiratau 25 ( dua puluh lima butir dan Tedakwa menjual perbutirnyaRp.70.000, ( tujuh puluh ribu rupiah ) ;Bahwa berdasarkan Berita Acara Hasil pemeriksaan Laboraturis dariUPT Laboraturium Uji Narkotika Pelaksana Harian Badan NarkotikaNasional nomor : 352 J/X/2009/UPT
Tanjung Karang Pusat Bandar Lampung dan setelah dilakukanUji Laboratoris maka di simpulkan sebagai berikut :Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Laboratoris dari UPTLaboratorium Uji Narkoba Pelaksana Harian Badan Narkotika Nasional Nomor :352 J/X/2009/UPT LAB UJI NARKOBA, tanggal 27 Oktober 2009 yangditandatangani oleh MAIMUNAH, S.Si, TANTI, ST dan RIESKA DWI WIDAYATI,S.Si, M.Si, bahwa barang bukti berupa: 1 (satu) bungkus besar plastik beningberisikan kristal warna putin dengan berat netto
5,0650 gram milik terdakwaBUDI PRAYITNO Bin ALIAS, setelah dilakukan pemeriksaan secara Laboratorisdisimpulkan bahwa barang bukti kristal warna putin tersebut adalah benarmengandung Metamfetamina.Kemudian berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Laboratoris dariUPT Laboratorium Uji Narkoba Pelaksana Harian Badan Narkotika NasionalNomor : 352 J/X/2009/UPT LAB UJI NARKOBA, tanggal 27 Oktober 2009 yangditandatangani oleh MAIMUNAH, S.Si, TANTI, ST dan RIESKA DWI WIDAYATI,S.
59 — 33
Bahwa berdasarkan hasil laboratorium uji Narkoba BNN RI yangtertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan Nomor : 76 E/V/2013/UPT LAB5UJI NARKOBA yang ditandatangani oleh Pemeriksa : 1. Maimunah, S.Si,M.Si., 2.Rieska Dwi Widayati, S.Si, M.Si, 3.
Bahwa berdasarkan hasil laboratorium uji Narkoba BNN RI yangtertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan Nomor 76 E /V/2013/UPT LABUJI NARKOBA yang ditandatangani oleh Pemeriksa : 1. Maimunah, S.Si,M.Si., ZRieska Dwi Widayati, S.Si, M.Si, 3.
TNIAD.Oe Mohon barang bukti berupa :Suratsurat :a. 2 (dua) lembar Berita Acara Pemeriksaan LaboratorisNomor : 76E/V/2013/UPT Lab Uji Narkoba tanggal 6 Mei2013,b. 1 (satu) lembar Berita Acara Pengambilan Urine,Cc. 1 (satu) lembar Berita Acara Penyegelan Urine ;Tetap melekat dalam berkas perkara.Barangbarang :a. 1 (satu) buah plastik kecil berisikan kristal warna putihyang diduga Narkotika jenis shabushabu berat 0,6 (nol komaenam) gram (sebelum dilakukan pemeriksaan),b. 1 (satu) buah cangklong yang
Suratsurat : 2 (dua) lembar Berita Acara Pemeriksaan LaboratorisNomor 76E/V/2013/UPT Lab Uji Narkoba tanggal 6 Mei2013,Tetap melekat dalam berkas perkara ini.4. Membebankan biaya perkara kepada Terdakwa sebesarRp.7.500, (tujuh ribu lima ratus rupiah).Il. Akte Permohonan Banding Terdakwa Nomor : APB /10/ PM II08/AD /IV/ 2014, tanggal 2 April 2014.Il.
Bahwa benar berdasarkan alat bukti surat berupa 2 (dua) lembarBerita Acara Pemeriksaan Laboratoris Nomor 76E/V/2013/UPT Lab UjiNarkoba tanggal 6 Mei 2013 diperoleh hasil pemeriksaan terhadap barangbukti yang diduga narkotika atas nama Terdakwa antara lain 1 (satu)bungkus plastik bening berisikan kristal warna putih dan urine atas namaTerdakwa setelah diperiksa ternyata kristal dan urin tersebut mengandungMetamfetamina dan terdaftar dalam Narotika golongan I nomor urut 61.Bahwa setelah membaca dan
55 — 12
Tetapi karena jarakyang sudah dekat kemudian terjadi benturan antara truk yang dikendarai terdakwaMASDIANOOR dengan sepeda motor yang dikendarai saksi RANO WARTIO ;Bahwa setelah terjadi benturan tersebut, kemudian saksi RANO WARTIOterlempar ke bahu jalan sebelah kiri dan sepeda motor yang dikendarainya jugaterlempar ke bahu jalan sebelah kiri jalan ;Berdasarkan VISUM ET REPERTUM dari UPT Puskesmas Muara Uya No.
B.027/KES/PKM.MU/06/2013 tanggal 5 Juni 2013 yang ditandatangani oleh dr.AGUS BUDI SANTOSO dokter pemeriksa pada UPT. Puskesmas Muara Uya,telah melakukan pemeriksaan terhadap korban :Nama : RANO WARTIO Bin MAINIUmur : tiga belas tahunJenis kelamin : LakilakiPekerjaan : PelajarAgama : HinduKewarganegaraan : Indonesia / DayakAlamat : Sempalang Jaya I, Desa Namun RT &, Kec. Jaro, Kab. Tabalong,Prop.
Dan akibat dari benturan tersebut kakiRANO WARTIO mengalami patah tulang dipergelangan tangan dan kendaraanyang dikendarai saksi RANO WARTIO mengalami kerusakan dimana kop kepalasepeda motor pecah, lampu depan pecah dan stang kemudi bengkok ;e Berdasarkan VISUM ET REPERTUM dari UPT Puskesmas Muara Uya No. B.027/KES/PKM.MU/06/2013 tanggal 5 Juni 2013 yang ditandatangani oleh dr.AGUS BUDI SANTOSO dokter pemeriksa pada UPT.
AGUS BUDI SANTOSO dokter pemeriksa pada UPT.
133 — 14
tibatiba terdakwa EDI NURHAEDI ALIAS KELING Bin ROHAMID oleh beberapaorang yang berpakaian preman yang ternyata adalah petugas Polisi lalu. melakukanpemeriksaan dan pada saat diperiksa diketemukan 2(dua0 paket keil ganja dari saku celanasebelah kanan yang terdakwa EDI NURHAEDI ALIAS KELING Bin ROHAMID = gunkan,selanjutnya terdakwa EDI NURHAEDI ALIAS KELING Bin ROHAMID diamankan berikutbarang buktinya 2 (dua) paket ganja lalu dibawa ke Polres Lebak;Bardasarkan Berita Acara Pemeriksaan Labolatoris dari UPT
Laboratorium Uji Narkobabadan Narkotika Nasional Nomor : 3160/V/2012/UPT LAB UJI NARKOBA tanggal 20 April2012 adalah sebagai berikut :Dengan kesimpulan:Setelah dilakukan pemeriksaan secara Laboratoris disimpulkan bahwabarang buktibahan/ daun tersebut diatas adalah benar benar ganja mengandung THC Tetrahydrocannabinol)dan terdafta dalam golongan I Nomor 8 dan 9 Lampiran UndanUndang Republik IndonesiaNomor : 35 Tahun 2009 tentang NarkotikaPerbuatan terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalampasal
tibatiba terdakwa EDI NURHAEDI ALIAS KELING Bin ROHAMID oleh beberapaorang yang berpakaian preman yang ternyata adalah petugas Polisi lalu) melakukanpemeriksaan dan pada saat diperiksa diketemukan 2(dua0 paket keil ganja dari saku celanasebelah kanan yang terdakwa EDI NURHAEDI ALIAS KELING Bin ROHAMID = gunkan,selanjutnya terdakwa EDI NURHAEDI ALIAS KELING Bin ROHAMID diamankan berikutbarang buktinya 2 (dua) paket ganja lalu dibawa ke Polres Lebak;Bardasarkan Berita Acara Pemeriksaan Labolatoris dari UPT
Laboratorium Uji Narkobabadan Narkotika Nasional Nomor : 3160/V/2012/UPT LAB UJI NARKOBA tanggal 20 April2012 adalah sebagai berikut :Dengan kesimpulan:Setelah dilakukan pemeriksaan secara Laboratoris disimpulkan bahwabarang buktibahan/ daun tersebut diatas adalah benar benar ganja mengandung THC Tetrahydrocannabinol)dan terdafta dalam golongan I Nomor 8 dan 9 Lampiran UndanUndang Republik IndonesiaNomor : 35 Tahun 2009 tentang NarkotikaPerbuatan terdakwa sebagaimanadan diancam pidana dalampasal
bernama Dede, Firan dan Kiwongdengan harga perpaketnya Rp. 50.000, (lima puluh ribu rupiah) dan sisanya sebanyak 2 paket,disita oleh Polisi ;Bahwa benar terdakwa telah dua kali membeli ganja dari ABEG, yang pertama pada tahun2011 sebanyak 1(satu) paket kecil seharga Rp. 50.000, (lima puluh ribu rupiah) dan yangkedua pada tanggal 4 April 2012 sebanyak I(satu) paket sedang dengan cara barter dengan HP milik terdakwa ; Menimbang, bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Labotaroris No. 3160/VII/2012/UPT
50 — 18
MONTA 399.762.00018 SDN INP LAJU LANGGUDU 371.956.00019 SDN INP PASIR PUTIH LANGGUDU 369.651.00020 SDN LAJU LANGGUDU 232.370.00021 SDN BUNCU SAPE 155.275.00022 SDN UPT LAJU LANGGUDU 220.786.00023 SDN RENDA BELO 448.400.00024 SDN INP LIDO BELO 446.500.00025 ISDN INP BOLO 459.043.000RASANGGARO 26 SDN INP DENA MADAPANGGA 447.509.00027 SDN MONGGO MADAPANGGA 443.310.00028 SDN INP TOLO UWI MONTA 455.410.00029 SDN JIA SAPE SAPE 485.031.00030 SDN KAWINDA NAE TAMBORA 458.437.00031 SDN SORI LAJU KWDA TAMBORA
MONGGO = MADAPANGGA 382.626.0009 SDN INP PALAMA DONGGO 377.563.00010 SDN INP NANGANAE WERA 382.174.00011 SDN INP HIDIRASA = WERA 385.927.00012 SDN INP KALO PAYI WERA 296.842.00013 SDN 3 NUNGGI WERA 459.911.00014 SDN 9 SILA BOLO 297.782.00015 SDN INP NGGARO WERA 155.275.000RANDI16 SDN SORI OWO MADAPANGGA 166.162.00017 SDN INP SIMPASAI 2 MONTA 399.762.00018 SDN INP LAJU LANGGUDU 371.956.00019 SDN INP PASIR PUTIHLANGGUDU 369.651.00020 SDN LAJU LANGGUDU 232.370.00021 SDN BUNCU SAPE 155.275.00022 SDN UPT
Laju tentang Pemberian Bantuan RehabilitasiRuang Kelas SD Dan Meubelair SD, Nomor : 16044.225 / C2.1/BP2.01 / VIII / SP2B / 2012, tanggal O08 Agustus 2012.2 ( Dua ) lembar Surat Perintah Mulai Kerja untuk KepalaSekolah SDN UPT Laju, Nomor : 16045.225 / C2.1 / BP2.01 / VIII /SPMK/ 2012, tanggal 08 Agustus 2012.1 ( Satu ) lembar Surat Pernyataan Dan Kesanggupan dari SdraJAMALUDDIN, S.Pd Selaku Kepala SDN UPT Laju.1 ( Satu ) lembar Kuitansi untuk Pembayaran Bantuanrehabilitasi ruang kelas dan meubelair
SHALEH, S.Pd Selaku Kepala SDN Inpres Pasir Putih.16. 1 ( Satu ) bendel Surat Perjanjian Pemberian Bantuan( SPPB ) antara Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar denganKepala Sekolah SDN UPT Laju tentang Pemberian BantuanRehabilitasi Ruang Kelas SD Dan Meubelair SD, Nomor :16044.225 / C2.1/ BP2.01 / VIII / SP2B / 2012, tanggal 08Agustus 2012.17. 2 (Dua ) lembar Surat Perintah Mulai Kerja untuk KepalaSekolah SDN UPT Laju, Nomor : 16045.225 / C2.1 / BP2.01 /Vill / SPMK/ 2012, tanggal O08 Agustus 2012.18
. 1 ( Satu ) lembar Surat Pernyataan Dan Kesanggupan dariSdra JAMALUDDIN, S.Pd Selaku Kepala SDN UPT Laju.19. 1 ( Satu ) lembar Kuitansi untuk Pembayaran Bantuanrehabilitasi ruang kelas dan meubelair untuk sekolah dasar43tahun anggaran 2012, dengan nominal Rp. 220.786.000,( Dua ratus dua puluh juta tujuh ratus delapan puluh enamribu rupiah ) yang ditanda tangani oleh Sdra JAMALUDDIN,S.Pd Selaku Kepala SDN UPT Laju.20. 1 ( Satu ) bendel Surat Perjanjian Pemberian Bantuan( SPPB ) antara Direktorat
ESTHER ROSWITA
42 — 8
Bahwa Pemohon memiliki anak kandung dua (2) orang yang bernamayaitu: ALEXA LIDYA YUSTIKA, lahir di Pekanbaru pada tanggal 13Januari 2008 berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nmor: 1403LT110520110015 yang dikeluarkan oleh UPT DINAS KEPENDUDUKANDAN PENCATATAN SIPIL KEC. PINGGIR tanggal 12 Mei 2011; AUBREY FRIDA BENITA, lahir di Pekanbaru pada tanggal 13Januari 2008 berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1403LT110520110016 yang dikeluarkan oleh UPT DINAS KEPENDUDUKANDAN PENCATATAN SIPIL KEC.
Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran atas nama Alexa Lidya Yustika, lahir diPekanbaru pada tanggal 13 Januari 2008 Nomor:1403LT110520110015yang dikeluarkan oleh UPT Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kec.Pinggir tanggal 12 Mei 2011, diberi tanda P3;4.
Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran atas nama Aubrey Frida Benita, lahir diPekanbaru pada tanggal 13 Januari 2008 Nomor:1403LT110520110016yang dikeluarkan oleh UPT Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kec.Pinggir tanggal 12 Mei 2011, diberi tanda P4;5. Fotocopy Paspor atas nama Alexa Lidya Yustika nomor PasporB6631173, diberi tanda P5;6.
37 — 17
PREMAN melempar saksi korban denganmenggunakan batu sebanyak 1 (satu) kali yang mengenai bagiantelinga sebelah kanan, selanjutnya terdakwa bersama dengansaudara SYAIFULLAH dan saksi ONE Als PREMAN langsung larimeninggalkan saksi korban;Bahwa akibat perbuatan terdakwa tersebut, saksi korbanmengalami luka robek pada kepala, telinga, dan bokong sertalebam pada lengan, sebagaimana hasil Visum Et Repertum No.54/PKM/TII/2012 tanggal O1 Maret 2012 yang ditandatanganioleh dr ROHANA KANDATI selaku kepala UPT
PREMAN melempar saksi korban denganmenggunakan batu sebanyak 1 (satu) kali yang mengenai bagiantelinga sebelah kanan, selanjutnya terdakwa bersama dengansaudara SYAIFULLAH dan saksi ONE Als PREMAN langsung larimeninggalkan saksi korban;6Bahwa akibat perbuatan terdakwa tersebut, saksi korbanmengalami luka robek pada kepala, telinga, dan bokong sertalebam pada lengan, sebagaimana hasil Visum Et Repertum No.54/PKM/III/2012 tanggal 01 Maret 2012 yang ditandatanganioleh dr ROHANA KANDATI selaku kepala UPT
Bahwa akibat perbuatan terdakwatersebut, saksi korban mengalami luka robek pada kepala,telinga, dan bokong serta lebam pada lengan, sebagaimanahasil Visum Et Repertum No. : 54/PKM/III/2012 tanggal O0113Maret 2012 yang ditandatangani oleh dr ROHANA KANDATI selakukepala UPT Puskesmas Lambu;Menimbang bahwa dalam persidangan, terdakwa telahmenghadirkan saksi yang meringankannya yang masingmasingbernama JALIL A.
NOR dan AGUSMAN ISMAIL yang keterangannya dibacakanoleh penuntut umum serta hasil Visum Et Repertum No.54/PKM/III/2012 tanggal O01 Maret 2012 yang ditandatanganioleh dr ROHANA KANDATI selaku kepala UPT Puskesmas Lambu,dapat disimpulkan bahwa kejadian perkelahian yang terjadi dilanta Barat terjadi pada Sabtu tanggal 25 Februari 2012sekitar pukul 23.00 Wita atau setidaktidaknya pada waktulain dalam bulan Februari 2012 bukan pada malam minggusekitar bulan Juli 2012 sebagaimana keterangan saksi yangmeringankan
24 — 5
A/I2014/UPT Lab Uji Narkoba BNN tanggal 17 Januari 2014 yang dibuat dandiperiksa oleh Maemunah, S.Si.
M.Si dkk selaku pemeriksa pada UPT LabUji Narkoba BNN menyatakan : 1 (satu) bungkus rokok Marlboro mentholyang didalamnya berisi 3 (tiga) paket masingmasing terdiri dari 1 (satu)bungkus plastik klip transparan berisikan kristal dengan berat brutto 0,24gram, 1 (satu) bungkus plastik klip transparan berisikan kristal dengan beratbrutto 0,30 gram, dan 1 (satu) bungkus plastik klip transparan berisikankristal dengan berat brutto 0,30 gram, serta satu buah cangklong bekaspakai, disimpulkan bahwa barang
21 — 25
Bahwa anak Pemohon dan calon suami anak Pemohon dalam keadaansehat berdasarkan surat keterangan sehat dari UPT Puskesmas Bantuildan UPT Puskesmas Marabahan;8. Bahwa, keluarga Pemohon dan orang tua calon suami anak Pemohon telahmerestui rencana pernikahan tersebut dan tidak ada pihak ketiga lainnyayang keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut;9.
Fotokopi Surat Keterangan Kesehatan atas nama NorhidayahNomor: 812/103II/PKMBNTL/2022 tanggal 4 Februari 2022 yangdikeluarkan oleh Dokter UPT Puskesmas Bantuil Pemerintah KabupatenBarito Kuala. Bukti Surat tersebut bermeterai cukup dan bernazegelen, telahdicocokkan dengan aslinya oleh Hakim yang ternyata sesuai, kemudianditandai dengan kode bukti P.12;13.
Fotokopi Surat Keterangan Kesehatan atas nama MuhammadBahrun Nomor: 800/046I/PKMMRB/2022 tanggal 24 Januari 2022 yangdikeluarkan oleh Dokter UPT Puskesmas Marabahan PemerintahKabupaten Barito Kuala.
8 — 9
Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat tinggal bersama dirumah orangtua Tergugat di Rt. 03 Desa UPT Sinunukan V KecamatanNatal Kabupaten Mandailing Natal, sampai pisah;. Bahwa selama pernikahan antara Penggugat dan Tergugat hidup rukunserta telah berhubungan layaknya suami istri (bada addukhul), dansudah dikaruniai seorang anak yang bernama Anak (lakilaki), tanggallahir 30 September 2009 dan ssat ini tinggal dengan Penggugat;.
dengan Penggugat adalah sebagaitetangga, saksi menerangkan di bawah sumpah pada pokoknya sebagaiberikut : Bahwa Saksi mengenal Penggugat dan Tergugat karena karenasebagai tetangga Penggugat dengan jarak rumah sekitar 700 meter; Bahwa Penggugat dan Tergugat menikah pada tanggal 14 Desember2008 dan Saksi hadir pada acara pernikahan Penggugat danTergugat; Bahwa Penggugat dan Tergugat belum pernah bercerai; Bahwa Penggugat dan Tergugat setelah menikah tinggal di rumahorang tua Tergugat di Rt. 03 Desa UPT
lamanya; Bahwa Penyebab perpisahan tempat tinggal antara Penggugat danTergugat adalah karena Penggugat tidak tahan hidup serumah lagidengan Tergugat karena sikap Tergugat yang malas bekerja dan tidakbertanggung jawab dengan keadaan rumah tangga;Halaman 4 dari 18 hal putusan nomor 72/Pdt.G/2019/PA.PybBahwa, Penggugat pergi dari tempat tinggal bersama, di mana padasaat ini Penggugat tinggal di Rt.06 Rw. 02 Desa Sido MakmurKecamatan Sinunukan Kabupaten Mandailing Natal dan Tergugattinggal di Rt. 03 Desa UPT
, mengaku hubungannya dengan Penggugat adalah sebagaiayah kandung Penggugat, saksi menerangkan di bawah sumpah padapokoknya sebagai berikut :Bahwa, saksi kenal dengan Penggugat dan Tergugat;Bahwa, saksi hadir saat Penggugat dan Tergugat menikah;Bahwa, sesaat sebelum menikah Penggugat berstatus perawan danTergugat berstatus jejaka;Bahwa, antara Penggugat dan Tergugat belum pernah bercerai;Bahwa, setelah menikah Penggugat dan Tergugat bertempat tinggal didi rumah orang tua Tergugat di Rt. 03 Desa UPT
waktu yang lama;Halaman 5 dari 18 hal putusan nomor 72/Pdt.G/2019/PA.PybBahwa, penyebab perselisihan Penggugat dan Tergugat karenaTergugat malas bekerja sehingga tidak mampu memberi kebutuhannafkah dalam rumah tangga;Bahwa, Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal selamaenam tahun;Bahwa, Penggugat pergi dari tempat tinggal bersama, di mana padasaat ini Penggugat tinggal di Rt.06 Rw. 02 Desa Sido MakmurKecamatan Sinunukan Kabupaten Mandailing Natal dan Tergugattinggal di Rt. 083 Desa UPT
21 — 7 — Berkekuatan Hukum Tetap
No. 2065 K/Pid/2011Kartika Syahputri, Dokter pada UPT pelayanan Kesehatan Ranto Peureulak,dengan hasil pemeriksaan :Kepala : terdapat luka robek tidak beraturan pada muluthingga dagu.Telinga : pada telinga kanan terdapat luka koyak tidakberaturan.Leher : terdapat luka koyak tidak beraturan.Anggota gerak atas : terdapat luka koyak dibahu kiri P=1L0cm, L=2cm,D=2cm.Dengan kesimpulan berdasarkan hasil pemeriksaan, lukaluka yang terdapatpada tubuh korban adalah akibat terkena benda tajam.Berdasarkan hasil
Kartika Syahputri, Dokter pada UPT Pelayanan Kesehatan Ranto Peureulak,dengan hasil pemeriksaan :Kepala : terdapat luka koyak dibagian belakang P=10cm,L=4cm, D=2cm.Anggota gerak atas : terdapat Iuka koyak dibahu kiri P=3cm, L=0,5cm,D=3cm. Terdapat luka koyak dilengan kiri atasP=5cm, L=0,5cm, D=0,5cm.
Melihat hal tersebut, MuhammadAzhari juga ikut berlari kearah belakang rumah dan menyeberang ke ladangBang Din.Berdasarkan Hasil Visum Et Repertum No : 800/1166/PKM/RT/2010tanggal 17 Desember 2010 atas nama Siti Ainun yang ditandatangani oleh Dr.Kartika Syahputri, Dokter pada UPT pelayanan Kesehatan Ranto Peureulak,dengan hasil pemeriksaan :Kepala : terdapat luka robek tidak beraturan pada muluthingga dagu.Telinga : pada telinga kanan terdapat luka koyak tidakberaturan.Leher : terdapat luka koyak
Kartika Syahputri, Dokter pada UPT Pelayanan Kesehatan Ranto Peureulak,dengan hasil pemeriksaan :Kepala : terdapat luka koyak dibagian belakang P=10cm,L=4cm, D=2cm.Anggota gerak atas : terdapat luka koyak dibahu kiri P=3cm, L=0,5cm,D=3cm. Terdapat Iluka koyak dilengan kiri atasP=5cm, L=0,5cm, D=0,5cm.
27 — 9
Bahwa setelahn menikah, Penggugat dan Tergugat memilihbertempat tinggal di kediaman orang tua Tergugat sekitar 2 bulanankemudian Penggugat dan Tergugat pindah ke Bakalang karena tugasPenggugat setelah diangkat menjadi PNS di UPT Puskesmas Bakalangdan tinggal bersama selama setahun kemudian Tergugat kuliah diKupang dan sampai saat ini tidak pernah tinggal bersama namunpertemuan terakhir sekitar akhir 2013 ;4.
Fotokopi Keputusan Pemberian izin Perceraian, NomorPusk.445.3/67/2020, atas nama Penggugat, yang dikeluarkan olehKepala UPT Puskesmas Bakalang, tangga 17 Pebruari 2020, bermeteralcukup, dinazegelin, dilegalisasi dan telah dicocokkan dengan aslinya,ternyata cocok, kKemudian Hakim Tunggal memberi kode bukti (P3) ;Bahwa disamping alat bukti surat tersebut di atas, Penggugat jugamenghadapkan dua orang saksi masingmasing mengaku bernama :1) Saksi I, umur 69 tahun, agama Kristen Protestan pendidikan SMA
No. 8/Pdt.G/2020/PA.KlIbtugas Penggugat setelah diangkat menjadi PNS di UPT PuskesmasBakalang ; Bahwa sepengetahuan Saksi, selama Penggugat dan Tergugattinggal di Bakalang, kondisi rumah tangga Penggugat dan Tergugatbiasabiasa saja tidak ada keributan dan tidak ada pertengkaran, namunsejak Penggugat pergi kulian ke Maumere sekitar tahun 2014 antaraPenggugat dengan Tergugat putus komunikasi ; Bahwa sepengetahuan Saksi, sejak pernikahan Tergugat tidakpernahn memberi nafkah lahir kepada Penggugat maupun
(bukti P2), maka harus dinyatakan antara Penggugat danTergugat telah terbukti terikat dalam suatu perkawinan yang sah menuruthukum ;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan dan pengakuan Penggugatyang berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara yang masih aktif, maka terlebihdahulu Penggugat harus mendapat izin perceraian dari atasannya, dalam hal iniPenggugat telah mengajukan Surat Pemberian izin Perceraian dari Atasannya,Nomor : Pusk.445.3/67/2020, atas nama Penggugat, yang dikeluarkan olehKepala UPT
ILHAM HR, SH.
Terdakwa:
EDI ALIAS ACO BIN MUDDING
72 — 16
SugihWibowo selaku Kepala UPT Puskesmas Cenrana dengan hasil pemeriksaan luar danberkesimpulan sebagai berikut :> bengkak pada bagian belakang kepala 3 cm x 3. cm,> memar dan lecet pada bagian pundak 2,5 cm x 1 cm,> lebam pada pelipis sebelah kiri 3 cm x 5cm x 4cm.Perbuatan terdakwa sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal 351Ayat (1) KUHP.Menimbang, bahwa atas dakwaan Penuntut Umum tersebut, Terdakwamenyatakan mengerti dan tidak mengajukan keberatan.Menimbang, bahwa untuk membuktikan dakwaannya
Sugih Wibowo selaku Kepala UPT Puskesmas Cenranadengan hasil pemeriksaan luar dan berkesimpulan sebagai berikut :> bengkak pada bagian belakang kepala 3 cm x 3. cm,> memar dan lecet pada bagian pundak 2,5 cm x 1 cm,> lebam pada pelipis sebelah kiri 3 cm x 5cm x 4cm.Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian putusan ini maka segalasesuatu yang tercatat dalam Berita Acara Persidangan dianggap telah termasuk dandipertimbangkan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari putusan ini.Menimbang,
belakang saksi sebanyak 1 (satu)kali hingga terjatuh kemudian menginjak tangan kanan dengan kaki danselanjutnya Terdakwa memukul wajah saksi sebanyak 2 (dua) kali yangmengenai kening sebelah kiri dan bibir;Putusan Nomor 143/Pid.B/2019/PN Mrs Halaman 6 Bahwa akibat pemukulan tersebut korban mengalami luka memar di kening kiridan bengkak pada bibir koroban sebagaimana hasil Visum et Repertum Nomor :949/ VeR/ PKM/CRNI/IV /2019 tanggal 06 April 2019 yang ditanda tangani oleh dr.Sugih Wibowo selaku Kepala UPT
Sugih Wibowo selaku Kepala UPT Puskesmas Cenranadengan hasil pemeriksaan luar dan berkesimpulan bengkak pada bagian belakangkepala 3 cm x 3 cm, memar dan lecet pada bagian pundak 2,5 cm x 1 cm dan lebampada pelipis sebelah kiri 3 cm x 5 cm x 4 cm telah menunjukkan adanya kesengajaandari perbuatan Terdakwa yang mengakibatkan korban mengalami rasa sakit dan lukaakibat perbuatan Terdakwa.Putusan Nomor 143/Pid.B/2019/PN Mrs Halaman 9Menimbang, bahwa dengan demikian Majelis Hakim berpendapat bahwaunsur
43 — 7
sebelum tertangkap sempat memakai bersamasama narkotika golongan jenis ganja tersebut, sehingga narkotikagolongan jenis ganja yang diketemukan oleh petugas kepolisian padaSaku sebelah kanan jaket terdakwa merupakan sisa dari pemakaiantersebut ;e Bahwa terdakwa Gumelar menawarkan untuk dijual, menjual, membeli,menerima, menjadi perantara dalam jual beli, menukar ataumenyerahkan Narkotika Gol jenis ganja tanpa seijin Pejabat yangberwenang ;e Bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris dari UPT
LabUji Narkoba Badan Narkotika Nasional nomor 310.J/X/2012/UPT Lab UjiNarkoba tanggal 19 Oktober 2012 yang ditandatanngani olehKuswardani, S.Si.
Lab Uji Narkoba Badan Narkotika Nasionalnomor 310.J/X/2012/UPT Lab Uji Narkoba tanggal 19 Oktober 2012 yangditandatanngani oleh Kuswardani, S.Si.
Menimbang bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Laboratorisdari UPT Lab Uji Narkoba Badan Narkotika Nasional nomor 310.J/X/2012/UPTLab Uji Narkoba tanggal 19 Oktober 2012 yang ditandatangani olehKuswardani, S.Si.
76 — 46 — Berkekuatan Hukum Tetap
MUHAMAD alias KUMIS ;Kemudian dari hasil penelitian barang bukti yang tercantum dalam SertifikatUPT LABORATORIUM UJI NARKOBA BNN Republik Indonesia BeritaAcara Pemeriksaan Laboratoris No.136.H/VIII/2013/UPT LAB UuJlNARKOBA tanggal 23 Agustus 2013 yang ditandatangani olehKuswardani,S.Si.Apt Nrp. 70040687 selaku Kepala UPT Laboratorium UjiNarkoba BNN, didapat hasil sebagai berikut :Hal. 4 dari 20 hal. Put.
berkasterpisah) pun tidak ada hak untuk memiliki Narkotika tersebut dimanaTerdakwa telah memiliki, menguasai Narkotika jenis ganja tersebut tidakmemilik izin dari pihak yang berwenang ;Akibat perbuatannya selanjutnya Terdakwa ditangkap oleh pihak berwajibguna pengusutan lebih lanjut sesuai dengan hukum yang berlaku ;Kemudian dari hasil penelitian barang bukti yang tercantum dalam SertifikatUPT LABORATORIUM UJI NARKOBA BNN Republik Indonesia BeritaAcara Pemeriksaan Laboratoris No.136.H/VIII/2013/UPT
LAB UdJlNARKOBA tanggal 23 Agustus 2013 yang ditandatangani olehKuswardani,S.Si.Apt Nrp. 70040687 selaku Kepala UPT Laboratorium UjiNarkoba BNN, didapat hasil sebagai berikut :Kesimpulan :1 (satu) bungkus kertas Koran berisikan ganja dengan beratnetto akhir seluruhnya 15, 9330 (lima belas koma sembilan tiga tiga nol)gram, setelah diperiksa, atas nama ARIP PRIBADI Bin RIDWAN YAYADBin UJANG YUSUF (Alm) dan ADI SYAFRUDIN Alias OTONG BinM.ASKIN (alm) adalah benar positif (+) ganja, termasuk NarkotikaGolongan
Agustus2013 sekira jam 15.30 WIB di dekat bendungan Kampung CijoroBendungan Desa Rangkasbitung Timur Kecamatan RangkasbitungKabupaten Lebak yang menghabiskan sebanyak 4 linting ganja ;Akibat perbuatannya selanjutnya Terdakwa ditangkap oleh pihak berwajibguna pengusutan lebih lanjut sesuai dengan hukum yang berlaku ;Kemudian dari hasil penelitian barang bukti yang tercantum dalam SertifikatUPT LABORATORIUM UJI NARKOBA BNN Republik Indonesia BeritaAcara Pemeriksaan Laboratoris No.136.H/VIII/2013/UPT
Menyatakan barang bukti berupa : 1 (satu) bungkus kertas Koran berisikan ganja dengan berat netto akhir15,9330 (lima belas koma sembilan tiga tiga nol) gram setelah diperiksaoleh BNN No. 136.H/VIII/2013/UPT LAB UJI NARKOBA ;Hal. 11 dari 20 hal. Put. No. 577 K/Pid.Sus/20144.
67 — 24
TentangPenugasan Penggugat bersama 5 (lima) orang untuk melaksanakan TugasPokok dan Fungsi (Tupoksi) di lingkup kerja yang baru sejak tanggal 10Februari 2011 ; Bahwa dengan diterbitkannya Surat Keputusan Kepala Dinas Kebersihandan Pertamanan Kota Kupang Nomor : Din.Kebtam. 800/31/II/2011.tentang Penugasan Penggugat bersama teman 5 (lima) orang untukmelaksanakan Tugas Pokok dan fungsi (Tupoksi) dan/atau memutasikanke lingkup kerja yang baru maka Atasan Langsung dari Penggugat adalahKepala UPT.
Bahwa .....10.Bahwa dengan diterbitkannya Surat Keputusan Kepala Dinas Kebersihandan Pertamanan Kota Kupang Nomor : Din.Kebtam. 800/31/II/2011.tentang Penugasan Penggugat bersama teman 5 (lima) orang untukmelaksanakan Tugas Pokok dan fungsi (Tupoksi) di lngkup kerja yangbaru, Penggugat sudah mulai bekerja sejak tanggal 10 Februari 2011 diKantor UPT.
Tempat Pembuangan Akhir Alak sebagai staf sampaidengan tanggal 14 Maret 2011 secara baik di lapangan dan tidak pernahmelakukan kesalahan dan/atau pelanggaran disiplin serta tidak pernahditegur oleh Atas Langsung Penggugat yaitu Kepala UPT. TPA Alak ;Bahwa Penggugat sejak tanggal 15 Maret 2011 tidak lagi melaksakananTupoksi pada unit kerja karena melaksanakan Tugas Kedinasanberdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kebersihan dan PertamananKota Kupang Nomor : Din.
suratadalah Penggugat di mutasikan ke bidang kerja yang lain ;Bahwa atasan langsung Penggugat tidak mengetahui dimutasinyaPenggugat karena tanpa Persetujuan atasan langsung Penggugat sertaAtasan Langsung Penggugat merasa dilecehkan secara etika gariskomando Struktur SKPD oleh Tergugat karena beliau sebagai atasanlangsung tidak diberitahu dan tidak mendapatkan tembusan keputusantersebut serta staf pengganti posisi kerja Penggugat tidak diisi oleh stafyang baru dan /atau terjadinya kekosongan pada staf UPT
TPA Alakdan setelah Keputusan Tergugat keluarkan untuk memutasikan15.16.Penggugat pada saat yang bersamaan Tergugat memerintahkan secaralisan agar atasan langsung Penggugat menghapus nama Penggugat daridaftar hadir (absensi) padahal Penggugat sementara bekerja terus padapada posisi Staf UPT TPA Alak karena tidak ada staf Pengganti posisikerja dari Penggugat ;Bahwa pada hari Selasa tanggal 10 Mei 2011 pukul 08.00 Wita, Stafdari Bidang Pengelolaan Sampah datang ke rumah Penggugat untukmengantar Surat
1.M. BUSTANUL ARIFIN, S.H., M.H
2.ADDA,WATUL ISLAMIYYAH, SH.,MH.
3.RADITYO, SH
Terdakwa:
NURWAHIDAH Alias IBU IDA
171 — 134
tentang Pengadaan Tanah Seluas +- 700 Hektar Yang Terletak Di Lokasi Woko Desa Ranggo Kecamata Huu Kabupaten Derah TK.II Dompu Untuk Keperluan Lokasi Pemukiman Transmigrasi Kepada Kepala Kantor Wilayah Departemen Transmigrasi dan Pemukiman Peramban Hutan Provinsi Nusa Tenggara Barat Untuk dan Atas Nama Departemen Transmigrasi dan PPH Republik Indonesia;
- Fotokopi Surat Keputusan Bupati Dompu Nomor 69 Tahun 2008 tentang Pengukuhan Desa UPT
Surat jin prinsip yang dikeluarkan oleh Menhut RINo.102/Menhut VII/1998 tanggal 26 Januari 1998 perihal persetujuanprinsip pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat di konversiuntuk lokasi pemukiman transmigrasi di Desa UPT Woko penempatanTA 1997/1998 seluas 1.150 hektar.b.
hukum yang dipakai dalam menentukan apakah barang bukti berupakayu tersebut, berasal dari kawasan hutan berdasarkan SK MenteriKehutanan RI No.SK.3069/menhutVII/KUH/2014 ataukah berasal daritanah/lahan hak milik warga berdasarkan SHM yang diterbitkan oleh BPNdengan merujuk pada Surat ijin prinsip yang dikeluarkan oleh Menhut RINo.102/MenhutVIl/ 1998 tanggal 26 Januari 1998 perihal persetujuanprinsip pelepasan kawasan hutan produksi yang dapat di konversi untuklokasi pemukiman transmigrasi di Desa UPT
Bahwa ketika SHM yang diterbitkan oleh BPN dengan merujuk padaSurat ijin prinsip yang dikeluarkan oleh Menhut RI No.102/Menhut VII/ 1998tanggal 26 Januari 1998 perihal persetujuan prinsip pelepasan kawasanhutan produksi yang dapat di konversi untuk lokasi pemukiman transmigrasidi Desa UPT Woko penempatan TA 1997/1998 seluas 1.150 hektar dinilaisah oleh hukum melalui putusan pengadilan yang berwenang memeriksadan mengadili surat keputusan pemerintah (beschiking), maka akanmembawa konsekwensi hukum
Gubernur Kepala Daerah Tingkat Nusa Tenggara Barat Nomor 29 Tahun 1996 tentang Pengadaan TanahSeluas + 700 Hektar Yang Terletak Di Lokasi Woko Desa RanggoKecamata Huu Kabupaten Derah TK.II Dompu Untuk Keperluan LokasiPemukiman Transmigrasi Kepada Kepala Kantor Wilayah DepartemenTransmigrasi dan Pemukiman Peramban Hutan Provinsi Nusa TenggaraBarat Untuk dan Atas Nama Departemen Transmigrasi dan PPH RepublikIndonesia;T4 Fotokopi Surat Keputusan Bupati Dompu Nomor 69 Tahun 2008tentang Pengukuhan Desa UPT
Gubernur Kepala Daerah Tingkat Nusa Tenggara Barat Nomor 29 Tahun 1996 tentang Pengadaan TanahSeluas + 700 Hektar Yang Terletak Di Lokasi Woko Desa RanggoKecamata Huu Kabupaten Derah TK.I Dompu Untuk Keperluan LokasiPemukiman Transmigrasi Kepada Kepala Kantor Wilayah DepartemenTransmigrasi dan Pemukiman Peramban Hutan Provinsi Nusa TenggaraBarat Untuk dan Atas Nama Departemen Transmigrasi dan PPHRepublik Indonesia; Fotokopi Surat Keputusan Bupati Dompu Nomor 69 Tahun 2008tentang Pengukuhan Desa UPT
38 — 16
Menetapkan barang bukti berupa :Surat-surat :a. 2 (dua) lembar Visum Et Repertum Nomor : 440/79/413.105/16/2014 dari UPT Puskesmas Perawatan Karangkembang, Babat, lamongan, tanggal 02 Februari 2014 A.n. Imam Syaroni.b. 1 (satu) lembar Surat Keterangan Kematian A.n. Imam Syaroni dari Kades Kebonmlati, Kec. Plumpang, Kab.
Setelah terjadinya kecelakaan kemudian Terdakwa dengan dibantu oleh warga segera me nolongkorban dan kendaraannya untuk dibawa ke tepi jalan, selanjutnya Terdakwa menghubungi kesatuannyadan meminta tolong warga untuk menghubungi petugas kepolisian setelah petugas kepolisian datangselanjutnya korban akan dibawa ke UPT Puskesmas Karang Kembang Kabupaten Lamongan, namunsebelum dibawake Puskesmas Sdr. Imam Syaroni (korban) telah meninggal di TKP.5.
ImamSyaroni ;10Adalah surat keterangan yang dbuat oleh dokter dari UPT Puskesmas PerawatanKarangkembang, Babat, Lamongan, tertanggal 02 Februari 2014 yang ditandatangani oleh Dr. R.Ng. Bambang Darpo S selaku Kepala Puskesmas Perawatan Karangkembang tentang kondisikorban A.n.
Bahwa benar setelah terjadinya kecelakaan kemudian Terdakwa dengan dibantu oleh wargasegera menolong korban dan kendaraannya untuk dibawa ke tepi jalan, selanjutnya Terdakwamenghubungi kesatuannya dan meminta tolong warga untuk menghubungi petugas kepolisian setelahpetugas kepolisian datang selanjutnya korban akan dibawa ke UPT Puskesmas Karang KembangKabupaten Lamongan, namun sebelum dibawa ke Puskesmas Sdr. Imam Syaroni (korban) telahmeninggal di TKP.6.
Imam Syahroni (Alm) sesuai dengan 2 (dua) lembar hasil Visum Et RepertumNomor : 440/79/413.105/16/2014 yang dibuat oleh dokter dari UPT Puskesmas PerawatanKarangkembang, Babat, Lamongan, tertanggal 2 Februari 2014 yang ditandatangani oleh Dr. R.Ng. Bambang Darpo S selaku Kepala Puskesmas Perawatan Karangkembang tentang kondisikorban A.n.
Menetapkan barang bukti berupa:Suratsurat :a. 2 (dua) lembar Visum Et Repertum Nomor : 440/79/413.105/16/2014 dari UPT PuskesmasPerawatan Karangkembang, Babat, lamongan, tanggal 02 Februari 2014 A.n. ImamSyaroni.b. 1 (satu) lembar Surat Keterangan Kematian A.n. Imam Syaroni dari Kades Kebonmlati,Kec. Plumpang, Kab. Tuban, No : 140/60/414.206.01.2014.