Provinsi SulawesiSelatan ,Kabupaten Gowa, Kecamatan Somba Opu, KelurahanBontoBontoa, Terdaftar Atas Nama Andi Sutra Dewi BachtiarMenjadi HakPemohon Sebagai Penerima Hak Pengalihan Hak Piutang (Cessie),;Bahwa untuk meneguhkan Hak Pengalihan Hak Piutang (Cessie), denganini Pemohon mengajukan Permohonan untuk dapat melakukan BalikNama Sertifikat Melalui Badan Pertanahan Nasional (BPN) KabupatenGowa, terhadap : Sertifikat Hak Milik Nomor 02534/Bontobontoa SebagaimanaDiuraikan Dalam Surat Ukur Tanggal 01042014

Nomor00311/Bontobontoa/2014 Seluas 88 M2 (Delapan Puluh DelapanMeter Persegi) Yang Terletak Di Provinsi Sulawesi Selatan,KabupatenGowa, kecamatan Somba Opu,Kelurahan BontoBontoa, TerdaftarAtas Nama Andi Sutra Dewi Bachtiar Sertifikat Hak Milik Nomor 02537/Bontobontoa SebagaimanaDiuraikan Dalam Surat UkurTanggal 01042014 NomorHalaman 7 dari 19 penetapan Nomor 247/Padt.P/2020/PA.Sgm00314/Bontobontoa/2014 Seluas 176 M2 (Seratus Tujuh Puluh EnamMeter Persegi) Yang Terletak Di Provinsi Sulawesi Selatan

Bank Tabungan Negara (Pihak I) dan Ny.Nelly Ermeraningsi Muhyun (pihak II) telah bermeterai cukup, dicap pos, telah dicocokkan aslinya dan ternyata cocok, oleh Ketua Majelis diberi kode P12Fotokopi Sertifikat Hak Milik Nomor : 02534/Bontobontoa sebagaimanaDalam Surat Ukur tanggal 01042014 Nomor00311/Bontobontoa/2014 seluas 88 m2 yang terletak di ProvinsiSulawesi Selatan , Kabupaten Gowa, Kecamatan Somba Opu,Kelurahan Bontobontoa, Terdaftar an Andi Surta Dewi Bachtiar., telahbermeterai cukup, dicap

pos, telah dicocokkan aslinya dan ternyata cocok, oleh Ketua Majelis diberi kode P13Fotokopi Sertifikat Hak Milik Nomor : 02537/Bontobontoasebagaimana Dalam Surat Ukur tanggal 01042014 Nomor00314/Bontobontoa/2014 seluas 176 m2 yang terletak di ProvinsiSulawesi Selatan, Kabupaten Gowa, Kecamatan Somba Opu,Kelurahan Bontobontoa, Terdaftar an Andi Surta Dewi Bachtiar., telahbermeterai cukup, dicap pos, telah dicocokkan aslinya dan ternyata cocok, oleh Ketua Majelis diberi kode P14Fotokopi Sertifikat

dalam daftaryang telah disediakan;Biaya perkara menurut hukum;Dan atau menjatuhkan putusan lain yang seadiladilnya;Menimbang, bahwa pada hari dan tanggal yang telah ditetapbkan, Penggugattelah hadir sendiri, sementara Tergugat tidak pernah hadir dipersidangan sedangkan iatelah dipanggil dengan cara patut dan sah, sesuai dengan Relaas Panggilan yang telahditanda tangani oleh Jurusita Pengadilan Agama Jakarta Pusat tanggal:16012014,Relaas Panggilan tanggal: 13022014 dan Relaas Panggilan tanggal: 01042014

terikat dalam perkawinan yang sah; selanjutnya olehMajlis dipertimbangkan alasan cerainya sebagai berikut di bawah ini;Menimbang, bahwa pada hari dan tanggal yang telah ditetapbkan, Penggugattelah hadir sendiri, sementara Tergugat tidak pernah hadir dipersidangan sedangkan iatelah dipanggil dengan cara patut dan sah, sesuai dengan Relaas Panggilan yang telahditanda tangani oleh Jurusita Pengadilan Agama Jakarta Pusat tanggal:16012014,Relaas Panggilan tanggal: 13022014 dan Relaas Panggilan tanggal: 01042014

Pemohon telah mengajukan permohonan, tertanggal04 Februari 2019, yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan NegeriSidoarjo, pada tanggal O4 Februari 2019 dengan Register No.46/Pdt.P/2019/PN.Sda. yang permohonannya sebagai berikut : Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia; Bahwa Pemohon telah melangsungkan perkawinan sah dengan seorangLakilaki yang bernama QUINCY GAVIN NORMAN RUMBIAK di Malang,pada tanggal 01 April 2014, sebagaimana Kutipan Akta Perkawinan No.0403/001 /IV/2014 tertanggal 01042014

bukti dan keterangan saksisaksidibawah sumpah yang diajukan oleh Pemohon dimana satu dengan lainnyasaling bersesuaian maka diperoleh fakta hukum sebagai berikut : Bahwa benar Pemohon adalah Warga Negara Indonesia;Halaman 5 dari 8 halaman Penetapan Nomor 46/Pdt.P/2019/PN.Sda.Bahwa benar Pemohon telah melangsungkan perkawinan sah denganseorang Lakilaki yang bernama QUINCY GAVIN NORMAN RUMBIAK diMalang, pada tanggal 01 April 2014, sebagaimana Kutipan Akta PerkawinanNo. 0403/001 /IV/2014 tertanggal 01042014

Bahwa, pada tanggal 21032014, Penggugat dengan Tergugatmelangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat NikahKantor Urusan Agama Kecamatan Lambu Kabupaten Bima berdasarkanKutipan Akta Nikah Nomor : 144/01/IV/2014 tanggal 01042014 ;Bahwa, setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugatbertempat tinggal di rumah orang tua Penggugat di Desa LantaKecamatan Lambu Kabupaten Bima,selama 6 tahun 7 bulan;Bahwa selama pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat telahmelakukan hubungan layaknya

sebagaimanaterurai dalam surat gugatannya tersebut dan buktibukti yang diajukan dimuka sidang maka majelis hakim akan mempertimbangkannya sebagaiberikut ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalil angka 1 8 ,Penggugat telah mengajukan alat bukti surat P.1 (Fotokopi Kartu TandaPenduduk NIK 5206125403840001, tanggal 062016, atas namaPenggugat yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kabupaten Bima, Nusa Tenggara Barat) dan P.2 (Fotokopi KutipanAkta Nikah Nomor 144/01/IV/2014 tanggal 01042014

persidangan;Menimbang, bahwa bukti P.1 yaitu Fotokopi Kartu Tanda PendudukNIK 5206125403840001, tanggal 062016, atas nama Penggugat yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenBima, Nusa Tenggara Barat, yang telah bermeterai cukup dan cocok denganaslinya, isi bukti tersebut menjelaskan mengenai tempat tinggal Penggugat,sehingga bukti tersebut dapat dipertimbangkan sebagai alat bukti;Menimbang, bahwa bukti P.2 yaitu Fotokopi Kutipan Akta NikahNomor 144/01/IV/2014 tanggal 01042014

Menyatakan bahwa perkawinan antara penggugat dan tergugat yang dilakukan di Gereja HKBP Simantin Pane Dame Kecamatan Pane Kabupaten Simalungun pada tanggal 4 Juli 2009, Sebagaimana tercatat di Kantor Catatan Sipil Kabupaten Simalungun, sebagaimana tersebut dalam kutipan akte perkawinan tertanggal 1 April 2014 No.1208-KW-01042014-0080 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Simalungun, sah menurut hukum;3.

Menyatakan bahwa perkawinan antara penggugat dan tergugat yang dilakukan di Gereja HKBP Simantin Pane Dame Kecamatan Pane Kabupaten Simalungun pada tanggal 4 Juli 2009, Sebagaimana tercatat di Kantor Catatan Sipil Kabupaten Simalungun, sebagaimana tersebut dalam kutipan akte perkawinan tertanggal 1 April 2014 No.1208-KW-01042014-0080 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Simalungun, putus karena perceraian dengan segala akibat hukumnya.4.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon Il (Cut Sri Indrayani)Nomor: 1173034802850001 dari Kepala Dinas Kependudukan dan pencatatanSipil, Kota Lhokseumawe tanggal 01042014, bermaterai cukup dan telahsesuai dengan aslinya (bukti P2);3. Fotokopi Kartu. Keluarga atas nama Cut Sri Indrayani, Nomor:1173030104140001 dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Lhokseumawe tanggal 01042014, bermaterai cukup dan telah sesuaidengan aslinya (bukti P3);B.

selanjutnya Majlis melanjutkanpersidangan dengan dibacakan surat permohonan Pemohon yang isinya tetapdipertahankan olehnya;Menimbang, bahwa pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan, Pemohontelah hadir sendiri, sementara Termohon tidak pernah hadir dipersidangan sedangkania telah dipanggil dengan cara patut dan sah, sesuai dengan Relaas Panggilan yangtelah ditanda tangani oleh Jurusita Pengadilan Agama Jakarta Utara tanggal:04032014, Relaas Panggilan tanggal:17032014 serta Relaas Panggilan tanggal:01042014

UU.No.3 tahun 2006, maka Pengadilan Agama berwenang menerima, memeriksa,mengadili dan menyelesaaikan Permohonan Pemohon;Menimbang, bahwa pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan, Pemohontelah hadir sendiri, sementara Termohon tidak pernah hadir dipersidangan sedangkania telah dipanggil dengan cara patut dan sah, sesuai dengan Relaas Panggilan yangtelah ditanda tangani oleh Jurusita Pengadilan Agama Jakarta Utara tanggal:04032014, Relaas Panggilan tanggal:17032014 serta Relaas Panggilan tanggal:01042014

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga PEMOHON Nomor:3513231911050523, tanggal 01042014, yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Probolinggo, buktitersebut telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok, serta telahbermaterai cukup. Kemudian oleh Hakim Tunggal diberi tanda P.3;d.

Fotokopi Akta Kelahiran atas nama TOHA, Nomor: 3513231807080028,tanggal 01042014, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil danKependudukan Kabupaten Probolinggo, bukti tersebut telah dicocokkandengan aslinya dan ternyata cocok, serta telah bermaterai cukup.

Bahwa selama membina perkawinan tersebutPenggugat dan Tergugat sudah melakukan hubungan layaknya suami isteridan sudah dikaruniai 1 anak bernama Anak I, tanggal lahir 01042014, yangsaat ini tinggal dan diasuh oleh orang tua Penggugat;4. Bahwa semula kehidupan rumah tangga Penggugatdan Tergugat berjalan tentram, bahagia dan harmonis akan tetapi sejakbulan Juni 2017 rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai goyah,sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan:a.

Putusan No.3224/Pdt.G/2018/PA.Sda.Utara , Kecamatan Tenggilis Mejoyo , Kota Surabaya dan telah hidup layaknyasuami istri dan sudah dikaruniai 1 anak bernama Anak , tanggal lahir 01042014, yang saat ini tinggal dan diasuh oleh orang tua Penggugat;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksi dan saksi Il yangsaling bersesuaian, telah terbukti bahwa dalam rumah tangga Penggugat danTergugat sering terjadi perselisihnan dan pertengkaran dan berdasarkanketerangan saksi dan saksi II terbukti pula bahwa

sebelum tanah ini di keloladengan menanam tanaman pohon kelapa sawit dengan maksud supayaHalaman 3 Putusan Perdata Nomor 49/Padt.G/2018/PN Raptanah tersebut menjadi kering sehingga tanaman sawit milik Penggugat dapattumbuh, berkembang dan menghasilkan buah yang memuaskan;7.Bahwa kemudian pada awal tahun 2014 Penggugat pun begitu sangatkaget dan risau, sebab Tergugat mengklaim dan menyatakan kepadaPenggugat bahwa Tergugat memiliki Sertifikat Hak Milik No.274/DesaTanjung Selamat, penerbitan tanggal 01042014

Bahwa pembuatan Surat Penyerahan/Hak Ganti Rugi tanggal 25Oktober 2003, kemudian diikuti dengan penerbitan Sertifikat Hak MilikNo.274/Desa Tanjung Selamat, penerbitan tanggal 01042014 atas namaEduard Sitorus dengan tanah seluas 19.997 M2 yang sekarang menjadi objekperkara, merupakan rekayasa curang yang dilakukan oleh Tergugatl,TergugatII dan Tergugatlll sebab tanah objek perkara ini adalah milikPenggugat yang sejak tahun 1992 sampai sekarang telah dikuasai dan diolahsecara intensif dan berkelanjutan

Menyatakan tanah objek perkara yang dimaksud pada Sertifikat Hak MilikNo. 274/ Desa Selamat, penerbitan tanggal 01042014, Surat Ukur tanggal13012014, Nomor : 125/Tanjung Selamat/2014, seluas 19.997 M2 atas namaEduard Sitorus, incasu Tergugat , terletak di Desa Tanjung SelamatKecamatan Kampung Rakyat Kabupaten Labuhanbatu Selatan adalah sahmilik Penggugat berdasarkan alas hak Surat Ganti Kerugian tanggal 4 Januari1995;3.

Menyatakan perbuatan Tergugatlll yang menerbitkan Sertifikat Hak MilikNo.274/ Desa Tanjung Selamat, penerbitan tanggal 01042014, Surat Ukurtanggal 13012014, Nomor : 125/Tanjung Selamat/2014, luas 19.997 M2 atasnama Eduard Sitorus, incasu Tergugatl, terletak di Desa Tanjung SelamatKecamatan Kampung Rakyat Kabupaten Labuhanbatu Selatan yang sekarangmenjadi objek perkara setelah Tergugat!

Menyatakan Sertifikat Hak Milik No. 274/ Desa Tanjung Selamat, penerbitantanggal 01042014, Surat Ukur tanggal 13012014, Nomor : 125/TanjungSelamat/2014, atas nama Eduard Sitorus, incasu Tergugat tanggal 01042014, atas nama Edward Sitorus, incasu Tergugat dengan tanah seluas19.997 Mz?

Surat:1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Mawardi Nomor1106112507900003 tanggal 01042014, bukti surat tersebut telah diberimeterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.1;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Mardhiah Nomor1106204109860001 tanggal 18022016, bukti surat tersebut telah diberimeterai cukup dan telah dicocokkan dengan asiinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.2;Fotokopi Kartu Keluarga atas

nama Kepala Keluarga Mawardi Nomor1106112603140001 tanggal 01042014 yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Aceh Besar, buktisurat tersebut telah diberi meterai cukup dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.3;Surat Keterangan Nikah Nomor 450/46/2018 tanggal 14 Maret 2018 yangdikeluarkan oleh Keuchik Gampong Alue Cut, Kecamatan Kuta Baro,Kabupaten Aceh Besar, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup,

Menetapkan biaya menurutMenimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapbkan, Pemohon telahdatang menghadap dan setelah surat permohonan Pemohon dibacakan, pemohonmenyatakan tetap pada isi permohonannya ;"Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya tersebut,dipersidangan pemohon telah mengajukan suratsurat bukti berupa :1.Foto copy Kartu Tanda Penduduk No.3175040408790009 atas nama AGUS ADIDWI P tanggal 01042014 (buktiFoto copy Kutipan Akta Kelahiran No.6386/DIS/I997 atas

;

Negeri Banjarnegara untuk mengirimkan salinan penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara untuk mencatat perubahan Bulan Kelahiran Anak Pemohon dan Nama Pemohon yang tertulis pada Akta Kelahiran Anak Pemohon yang bernama WIDI GUNAWAN Nomor: 3304-LT-01042014-0045 tertanggal 01 April 2014 bulan kelahiran Anak Pemohon yang semula tertulis dan terbaca 26 Januari 2002 dirubah/diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca 26 Pebruari

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga PEMOHON Nomor:3513231811056697, tanggal 01042014, yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Probolinggo, buktitersebut telan dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok, serta telahbermaterai cukup. Kemudian oleh Ketua Majelis diberi tanda P.4;e.

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Kepala Keluarga AYAH CALON SUAMINomor: 3513141611052556, tanggal 01042014, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Probolinggo,bukti tersebut telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok, sertatelah bermaterai cukup.

ANAK tanggal lahir 01042014. Anak tersebut berada dalamasuhan Penggugat;5. bahwa pada awal kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugatcukup harmonis dan damai, akan tetapi sejak awal bulan 3 tahun 2015antar Penggugat dan Tergugat sering terjadi pertengkaran dan percekcokanyang terus menerus di sebabkan:5.1. Faktor ekonomi;5.2. Tergugat suka marahmarah tanpa sebab;5.3. Tergugat sejak pergi dari rumah tidak memberi nafkah lahir batin.6.

E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan bahwa nama anak Pemohon yang sah adalah IVAN YUSUF ALVARO;
3. Memerintahkan kepada pemohon untuk melaporkan Identitas yang benar kepada Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Lampung Selatan untuk merubah nama anak Pemohon pada KK No. 1801130304120003 dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1801-LT-01042014-0006, dengan menunjukkan salinan sah Penetapan tersebut untuk dicatat

Selanjutnya disebut sebagaiTermohon;Pengadilan agama tersebut;Telah membaca dan meneliti suratsurat yang berhubungan dengan perkara ini;Telah mendengar keterangan Pemohon dan saksisaksinya;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Pemohon dengan suratnya tertanggal 01 April 2014,kemudian terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Bangkalan dengan registernomor:0315/ Pdt.G / 2014/PA.BkI, tanggal 01042014 yang menerangkan sebagaiberikut:1.

Majelis Hakim sejak tanggal 03032014 s/d 01042014 ; 5.

memiliki Sertifikat Hak MilikNo.272/Desa Tanjung Selamat, tanggal penerbitan 01042014, Surat Ukurtanggal 13 Januari 2014, Nomor : 123/Tanjung Selamat/2014, luas : 19.996M2 (Sembilan belas ribu sembilan ratus sembilan puluh enam meter perseg)i),atas nama Lamria Hutasoit, terletak di Desa Tanjung Selamat, KecamatanKampung Rakyat, Kabupaten Labuhanbatu Selatan, dimana tanah tersebutsesungguhnya adalah milik Penggugat yang merupakan bagian dari tanahseluas seluas + 93.750 M?

Bahwa pembuatan Surat Penyerahan/ Hak Ganti Rugi tanggal 25Oktober 2003, kemudian diikuti dengan penerbitan Sertifikat Hak Milik No.272/Desa Tanjung Selamat, tanggal 01042014 atas nama Lamria Hutasoitdengan tanah seluas 19.996 M2 (Sembilan belas ribu sembilan ratus sembilanpuluh enam meter persegi) yang sekarang menjadi objek perkara, adalahrekayasa dan kecurangan oleh Tergugatl, TergugatII dan TergugatIIl, sebabtanah objek perkara dimaksud sesungguhnya adalah milik Penggugat yangsejak tahun 1992

Menyatakan tanah objek perkara yang dimaksud pada Sertifikat Hak MilikNo.272/Desa Tanjung Selamat, tanggal penerbitan 01042014, Surat Ukurtanggal 13 Januari 2014, Nomor : 123/Tanjung Selamat/2014, seluas 19.996M2 (Sembilan belas ribu sembilan ratus sembilan puluh enam meter perseg)i),atas nama Lamria Hutasoit, adalah sah milik Penggugat berdasarkan alas hakSurat Ganti Kerugian tanggal 4 Januari 1995;3. Menyatakan sah menurut hukum Surat Ganti Kerugian tanggal 4 Januari1995 antara Kaman dan D.

Menyatakan perbuatan TergugatlIl yang menerbitkan Sertifikat Hak MilikNo.272/Desa Tanjung Selamat, tanggal penerbitan 01042014, Surat Ukurtanggal 13 Januari 2014, Nomor : 123/Tanjung Selamat/2014, luas : 19.996 M2(Sembilan belas ribu sembilan ratus sembilan puluh enam meter persegi), atasnama Lamria Hutasoit, terletak di Desa Tanjung Selamat Kecamatan KampungRakyat Kabupaten Labuhanbatu Selatan setelah Tergugat!

Menyatakan Sertifikat Hak Milik No.272/Desa Tanjung Selamat, tanggalpenerbitan 01042014, Surat Ukur tanggal 13 Januari 2014, NomorHalaman 5 Putusan Perdata Nomor 50/Pat.G/2018/PN Rap123/Tanjung Selamat/2014, luas : 19.996 M? (sembilan belas ribu sembilanratus sembilan puluh enam meter persegi), atas nama Lamria Hutasoit, terletakdi Desa Tanjung Selamat Kecamatan Kampung Rakyat KabupatenLabuhanbatu Selatan yang sekarang menjadi objek perkara adalah tidakberkekuatan dan batal demi hukum;6.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan telah terjadi kekeliruan terhadap penulisan nama, tempat lahir pemohon dan nama orang tua laki-laki anak-anak pemohon yang terdapat pada:

• Kutipan Akta Kelahiran pemohon Nomor: 1107-LT-01042014-0021 tertanggal 01 April 2014 atas nama TAUFIQ YAHYA;
• Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon Nomor: 1107-LT

Memberikan izin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan nama, tempat lahir pemohon dan nama orang tua laki-laki anak-anak pemohon yang terdapat pada:

• Kutipan Akta Kelahiran pemohon Nomor: 1107-LT-01042014-0021 tertanggal 01 April 2014 atas nama TAUFIQ YAHYA;
• Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon Nomor: 1107-LT-27052016-0030 tertanggal 27 Mei 2016 atas nama MUHAMMAD ADIL ASSYAKIR;
• Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon Nomor :1107

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie segera setelah ditunjukkannya Penetapan ini untuk membatalkan :

• Kutipan Akta Kelahiran pemohon Nomor: 1107-LT-01042014-0021 tertanggal 01 April 2014 atas nama TAUFIQ YAHYA;
• Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon Nomor: 1107-LT-27052016-0030 tertanggal 27 Mei 2016 atas nama MUHAMMAD ADIL ASSYAKIR;
• Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon Nomor :1107-LU-31012018-0003 tertanggal 02 Mei 2023