Kutipan Akta Nikah Nomor XXX/20/IX/1996 yang dikeluarkanoleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Jati Asih, Bekasi, tanggal 8September 1996, bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai denganaslinya (P3);Fotokopi Surat Keterangan Pelaporan Kematian, yang dikeluarkan olehKelurahan Srengseng Sawah, Kecamatan Jagakarsa, Jakarta Selatan, pada06 Oktober 2015, bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai denganaslinya (P4);Fotokopi Kartu Kelurga Nomor 3174091301098491 atas nama kepalakeluarga SUAMI PEMOHON, yang dikelurkan

oleh Kelurahan SrengsengSawah, Kecamatan Jagakarsa, Jakarta Selatan, tanggal 19112010,bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P5);Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor XXXX/U/JS/1997, atas namaANAK I PEMOHON, yang dikelurkan oleh Pegawai Luar Biasa PencatatSipil Walikota Jakarta Selatan, tanggal 03 September 1997, bermateraicukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P6);7 Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor XXXX/U/JS/2000, atas namaANAK II PEMOHON, yang dikelurkan oleh

Pegawai Luar Biasa PencatatSipil Walikota Jakarta Selatan, tanggal 08 Agustus 2000, bermaterai cukupsetelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P7);8 Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor XXX/U/2009, atas nama ANAKIll PEMOHON, yang dikelurkan oleh Pegawai Luar Biasa Pencatat SipilWalikota Kota Depok, tanggal 06 Januari 2009, bermaterai cukup setelahdicocokkan sesuai dengan aslinya (P8);9 Fotokopi Surat Pernyataan Tidak Sengketa, bermaterai cukup setelahdicocokkan sesuai dengan aslinya (P9);10 Fotokopi

Brebes tercatatnama RIPAI lahir di Brebes tanggal 04021963;Bahwa nama Pemohon sebagaimana pada Surat Tanda Tamat Belajar(STTB) Sekolah Dasar nomor 03 OA 0a No 287153 tercatat nama AHMADRIFAI lahir di Brebes tanggal 27 Agustus 1968 dikelurkan di Ganggawangtanggal 20 Mei 1983 oleh Kepala Sekolah;Bahwa nama pemohon sebagaimana pada Surat ljazah Pendidikankesetaraan Program Paket B nomor DNPB 0056144 tercatat nama RIPA!

dikelurkan di Brebes tanggal 19 mei 2019 oleh Kepala SekolahBahwa pemohon tercatat nama AHMAD RIFAI lahir di Brebes tangal 27Agusts 1968 sebagaimana dalam Ijazah SD (STTB) dan nama RIPAI lahir diBrebes tanggal 04 Februari 1963 sebagaimana pada Kartu Keluarga danKutipan Akta Nikah disebabkan karena ada keslahan pada saat penulisandata tersebut.Bahwa pemohon tercatat nama AHMAD RIFAI lahir di Brebes tanggal 27Agustus 1968 sebagaimana dalam Ijazah Sekolah Dasar, nama RIPAI lahir diBrebes tanggal 04

02021989 oleh Pegawai Pencatat Nikah KUA KecamatanSalem, selanjutnya diberi tanda P3;Foto copy Kartu Keluarga nomor 3329012402076184 dikeluarkan tanggal04112019 oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab.Halaman 3 dari 8 Penetapan Nomor 224/Pdt.P/2019/PN BbsBrebes tercatat nama RIPAI lahir di Brebes tanggal 04021963,selanjutnya diberi tanda P4;Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Dasar nomor 03 OAoa No 287153 tercatat nama AHMAD RIFAI lahir di Brebes tanggal 27Agustus 1968 dikelurkan

dikelurkan di Brebes tanggal 19 mei2019 oleh Kepala Sekolah, selanjutnya diberi tanda P6;Foto copy Surat Keterangan Kesalahan Penulisan Ijazah / STTB Nomor :800 / 55 / 2019 Tertanggal 21 Oktober 2019 yang dikeluarkan oleh KepalaSD Ganggawang 01, selanjutnya diberi tanda P7;Surat Asli berupa Surat Keterangan Nomor : 078 / 2019 Tertanggal 05November 2019 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Ganggawang yangmenerangkan data yang benar adalah nama RIPA!

., yang dikelurkan olehPanitera Pengadilan Agama Watampone, bermaterai cukup, telah dicocokkandengan aslinya ternyata sesuai, oleh Ketua Majelis diberi kode P6;7. Fotokopi Kutipan Akta Nikah nomor 91/1/V/2002 tanggal 1 Mei 2002 yangdikelurkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Lasusua,Kabupaten Kolaka, bermaterai cukup sesuai dengan aslinya, oleh ketuaHal. 4 dari 11 Pen. No.1137/Pdt.P/2016/PA.Wtp.majelis diberi kode P7;8. Fotokopi Kartu.

Keluarga atas nama Masjidi, A.Ma, Nomor7308210709110001 tanggal 7 September 2011 yang dikelurkan oleh KepalaDinas Kependudukan dan catatan sipil Kabupaten Bone, sesuai denganaslinya bermaterai cukup diberi kode P8;9. Fotokopi Kartu. Keluarga atas nama 4H. Wahyuddin, Nomor7308230205080889 tanggal 5 Januari 2016 yang dikelurkan oleh KepalaDinas Kependudukan dan catatan sipil Kabupaten Bone, sesuai denganaslinya bermaterai cukup, diberi kode P9;10.Fotokopi Kartu.

Keluarga atas nama Ilham, S.Pd, Nomor7308231506120009 tanggal 26 Juni 2012 yang dikelurkan oleh Kepala DinasKependudukan dan catatan sipil Kabupaten Bone, sesuai dengan aslinyabermaterai cukup, diberi kode P10;11.Fotokopi Kartu Keluarga atas nama M.

Ikmal Hadri, ST, Nomor7308230607110002 tanggal 6 Juli 2011 yang dikelurkan oleh Kepala DinasKependudukan dan catatan sipil Kabupaten Bone, sesuai dengan aslinyabermaterai cukup, diberi kode P11;12.Fotokopi Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara, Nomor000233/KEP/EV/27311/12, An. Masjidi, A.Ma, yang dikeluarkan oleh KepalaBadan Kepegawaian Negara, telah dicocokkan dengan aslinya teryata cocokdan bermeterai cukup, oleh Ketua Majelis diberi kode P12;13.

Keluarga An.kepala keluarga SugiyemNo.KK.3314040805190001 tanggal 20082020 yang dikelurkan olehKepala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sragen .Selanjutnya di Deritanda...... 0... cece ccc eee eee ecee eee caeeeeeee nee aeaees P3;Fotocopy Kutipan Akta Nikah No. 308/35/IX/2001 tanggal 22072001yang dikelurkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama KecamatanKedawung Kab. Sragen, Selanjutnya di beritanda ................. P4:Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran a.n.

Mohammad Arif JuniastoNo.477.1/680/AK/2002 tanggal 01 Juli 2002 yang dikelurkan olehKepala Dinas Kependudukan dan catatan Sipil Kab. Sragen,Selanjutnya di beritanda ............ 0c. ceeceeeee ee eee cee eee eeeeeeeeeeeeeees PHB!Fotocopy lIjazah Sekolah Menengah Atas a.n.

Mohammad ArifJuniasto yang dikelurkan oleh Kepala Sekolah Menegah AtasMuhammdiyah 1 Sragen tertanggal 12 Juni 2020 Selanjutnya diDETItANA 00... cece cece eee cee cee eee cee eee see cee see uaeeeasteesateesesssees PGSurat surat bukti tersebut di atas yaitu dari bukti P.1 s/d P.6 telahbermeterai cukup sebagaimana yang ditentukan oleh Undangundang dantelah dicocokkan dengan aslinya, dan ternyata sesuai dengan aslinya,yang kesemuanya telah terlampir dalam berkas perkara ;Menimbang, bahwa selain menyerahkan

.; Fotokopi Laporan Transaksi atas nama XXX(bermaterai cukup dan telah dilegalisir), No.Rekening : 8380100002 403, yang dikelurkan olehCimb Niaga tanggal 30 September 2010, kemudiandicocokkan dengan aslinya dan ternyata sama laludiberi kode P8.1.; Fotokopi Laporan Transaksi atas nama XXX(bermaterai cukup dan telah dilegalisir), No.Rekening : 8380100003 409, yang dikelurkan oleh1617Cimb Niaga tanggal 30 September 2010, kemudiandicocokkan dengan aslinya dan ternyata sama laludiberi kode PBop rr eee14

Fotokopi Polis AIG LIPPO atas nama XXX(bermaterai cukup dan telah dilegalisir), NomorPolis : 13880510, yang dikelurkan di LippoKarawaci oleh PT. Asuransi AIG LIPPO tanggal 18Desember 2000, kemudian dicocokkan dengan aslinyadan ternyata sama lalu diberi kode Pi ee i15. Fotokopi Polis Mandiri atas nama XXX(bermaterai cukup dan telah dilegalisir), NomorPolis : 510 0347516, yang dikelurkan olehPT.

Polis > 4261681789, yang dikelurkan olehManulife Financial tanpa tanggal, kemudiandicocokkan dengan aslinya dan ternyata sama laludiberi kode P0490/Pdt.G/2010/PA.Tnk1817. Fotokopi Data Polis Asuransi AIG LIPPO atas namaXXX (bermaterai cukup dan telah dilegalisir),Nomor Polis : 05029054, yang dikelurkan di LippoKarawaci oleh PT. Asuransi AIG LIPPO tanggal 26April 2001, kemudian dicocokkan dengan aslinya danternyata sama lalu diberi kode P18.

Fotokopi Kartu) Pemeliharaan Kesehatan atas namaXXX Nomor : 100086745570 O1, atas nama XXXNomor : 0008674557 2 Ol dan atas nama XXX Nomor00086745573 Ol (bermaterai cukup dan telahdilegalisir), yang dikelurkan oleh Jamsostek tanpatanggal, kemudian dicocokkan dengan aslinya danternyata sama lalu diberi kode P 8.8.; 20.

Fotokopi Kuitansi Pembayaran atas nama XXX(bermaterai cukup dan telah dilegalisir), No.925053, yang dikelurkan oleh Lembaga Bahasa dan1819Pendidikan Profesional (LBPP) Bandar Lampungtanggal 10. Januari 2011, kemudian dicocokkandengan aslinya dan ternyata sama lalu diberi kode21. Fotokopi Kuitansi Pembayaran atas XXX (bermateraicukup dan telah dilegalisir), No.

Foto copy Akta Kelahiran nomor: 5186/77 yang dikelurkan oleh CatatanSipil Kotamadya Dati II Bandung, selanjutnya diberi tanda P3;4. Fotokopi Kartu Keluarga Nomor: 3214012605072321, tertanggal 13Februari 2019, yang dikelurkan oleh Kepala Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil Kabupaten Purwakarta, selanjutnya diberi tanda P4;5. Foto copy Akta Kelahiran nomor: 14290/U/JB/2007 yang dikelurkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kotamadya Jakarta Barat,selanjutnya diberi tanda P5;6.

Foto copy ljazah Nomor: 906.15026/DOD.III.1138 yang dikelurkan olehUnversitas Padjadjaran atas nama Yudy Setiawan, selanjutnya diberitanda P6;Menimbang, bahwa terhadap alat bukti surat tertanda P1, P2, P3, P4,P5, dan P6 telah sesuai dengan aslinya dan bermaterai cukup sehingga dapatditerima sebagai alat bukti di persidangan;Menimbang, bahwa selain bukti surat, Pemohon juga mengajukan2 (dua) orang saksi, masingmasing didengar keterangannya dengan di bawahSumpah;1.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah nomor: 014/04/X/1992, tanggal 14 Oktober1992, antara Saepulloh dengan Nuryati, yang dikelurkan oleh KantorK.U.A. Kecamatan Tegalwaru, selanjutnya diberi tanda P2;3. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran nomor: 3214LT260620190030 yangdikelurkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKabupaten Purwakarta, selanjutnya diberi tanda P3;4. Fotokopi ljazah Paket B Setara Sekolah Menengah Pertama atas namaSaepulloh, selanjutnya diberi tanda P4;5.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran nomor: 2016/IST/2004 atas ana GelarSifa, yang dikelurkan oleh Kepala Dinas Kependudukan KabupatenPurwakarta, selanjutnya diberi tanda P6; Halaman 3 dari 9 Penetapan Perdata Nomor 141/Pat.P/2019/PN Pwk.7. Fotokopi ljazah Sekolah Menengah Atas Program IIlmu PengetahuanSosial atas nama Gelar Sifa, selanjutnya diberi tanda P7;8.

Fotokopi Kartu Keluarga Nomor: 3214083005073895, tertanggal 27 Juni2019, yang dikelurkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan PencatatanSipil Kabupaten Purwakarta, selanjutnya diberi tanda P8;9. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk, atas nama Encep Saepuloh yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKabupaten Purwakarta, selanjutnya diberi tanda P9;10.

Fotokopi Kartu Keluarga Nomor: 3214083005073895, tertanggal 29 Mei2012, yang dikelurkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan PencatatanSipil Kabupaten Purwakarta, selanjutnya diberi tanda P10;11. Fotokopi Surat Keterangan atas nama Sepuloh tanggal 17 Juli 2019yang dikeluarkan oleh Kepala K.U.A. Kecamatan Tegalwaru, selanjutnyadiberi tanda P11;12.

Fotokopi Kutipan Akta Kematian Nomor 3174KM130320190005, atas nama Hawelly Efendi Bachtiar, yang dikelurkan olehKepala Kantor Pencatat Sipil Provinsi DKI Jakarta, tanggal 13 Maret2019, bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya(P1);2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor 3174064608890003atas nama Raisa Khairunisa, yang dikeluarkan oleh KelurahanCipete Selatan Kecamatan Cilandak Kota Jakarta Selatan, tanggal20032018, bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuail denganaslinya (P2);3.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 9104/JS/1989, atasnama Raisa Khairunisa, yang dikelurkan oleh Kepala KantorPencatat Sipil Jakarta Selatan, tanggal 30 Desember 1989,bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P6);7.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 7947/U/JS/1993,atas nama Muhammad Raihan, yang dikelurkan oleh Kepala KantorHal. 6 dari 14 Penetapan No. 477/Pdt.P/2019/PA.JS.Pencatat Sipil Jakarta Selatan, tanggal 22 April 1993, bermateralcukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P7);8.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 2440/U/JP/2005,atas nama Rania Amira Hawelly, yang dikelurkan oleh KepalaKantor Pencatat Sipil Jakarta Pusat, tanggal 25 Februari 2005,bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P8);9. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3174LT040120170103, atas nama Rani Sabia Hawelly, yang dikelurkan oleh KepalaKantor Pencatat Sipil Jakarta Selatan, tanggal 19 Januari 2017,bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P9);10.

Keluarga Nomor3372041 203087834 tertulis nama pemohon LISA ANDRIANILINGGONEGORO #;e Bahwa didalam Akte Lelahiran Pemohon Nomor : 1.427/1979tertanggal 06 Nopember 1979 yang dikelurkan oleh Pegawai LuarHal. 1dari 10 Hal. Pen.

Tanda penduduk Pemohon Nomor3372044610790007 dan didalam Kartu Keluarga Nomor3372041 203087834 lalu nama LISA ANDRIANI LIENGGONEGOROalias LIE SIAN LEE yang didalam Akte Lelahiran Pemohon Nomor :T.427/1979 tertanggal 06 Nopember 1979 yang dikelurkan oleh PegawaiLuar biasa Pencatat Sipil di Surakarta dan nama LISA ANDRIANILIENGGONEGORO yang didalam ijasah Pemohon dari Sekolah Dasar ,ijasah Sekolah Menengah pertama ,ijasah sekolah Menengah Atas,ijasah Program Sarjana Kedokteran dan ijasah Profesi Program

,LisaAndriani Linggonegoro dan Lisa Andriani Lienggonegoro al Lie Sian Lee adalahsatu orangnya yaitu Pemohon, maka dengan demikian petitum permohonanPemohon point 2 yang memohon agar Menetapkan Bahwa nama LISAANDRIANI LINGGONEGORO yang tercantum didalam Kartu Tanda pendudukPemohon Nomor : 3372044610790007 dan didalam Kartu Keluarga Nomor3372041 203087834 lalu nama LISA ANDRIANI LIENGGONEGORO alias LIESIAN LEE yang didalam Akte Lelahiran Pemohon Nomor : 1.427/1979tertanggal 06 Nopember 1979 yang dikelurkan

Menyatakan bahwa nama LISA ANDRIANI LINGGONEGORO yangtercantum didalam Kartu) Tanda penduduk Pemohon Nomor3372044610790007 dan didalam Kartu Keluarga Nomor3372041 203087834 lalu nama LISA ANDRIANI LIENGGONEGORO aliasLIE SIAN LEE yang didalam Akte Lelahiran Pemohon Nomor : T.427/1979tertanggal 06 Nopember 1979 yang dikelurkan oleh Pegawai Luar biasaPencatat Sipil di Surakarta dan nama LISA ANDRIANI LIENGGONEGOROyang didalam ijasah Pemohon dari Sekolah Dasar , ijasah SekolahMenengah pertama ,ijasah

., telah bermaterai dan dinazegeln Pos, telahsesuai dengan aslinya ( bukti P.1)Fotokopi Akta Kematian, Nomor : 8171KM221120210010; a.n: SitiKamanah Iskan, dikelurkan Disdukcapil xxxx xXxxxx, tanggal 23November 2021, telah bermaterai dan dinazegeln Pos, telah sesuaidengan aslinya ( bukti P.2)Fotokopi KTP, Nomor : 8171011203610004; a.n: Murtaji, dikelurkanDisdukcapil xxxx xxxxx, tanggal 4 Juni 2015 telah bermaterai dandinazegeln Pos, telah sesuai dengan aslinya ( bukti P. 3)Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

, NIK: 8171014702950007, a.n: EdyYusuf , dikelurkan Disdukcapil xxxx xxxxx, tanggal 4 Juni 2015 , telahbermaterai dan dinazegeln Pos, telah sesuai dengan aslinya ( bukti P.4)Hal.4 dari I hal.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk, NIK: 8171026603630004,a.n: AtikNjurjanah Kiat, dikelurkan Disdukcapil Kab.Malang, tanggal 13 Januari2021 , telah bematerai dan dinazegeln Pos ( bukti P.5).. Fotokopi Surat Keterangan Silsila, dikelurkan Kelurahan Urimessing,Kecamatan XxXxxxxxx, tanggal 29 November 2021, bermaerai dandinazegelen, sesuai dengan aslinya (bukti P.6). Fotokopi;Buku Tabungan Bank Mandiri, a.n: Siti Kamanah. telahbermaterai dan dinazegelen Pos, (bukti P.7).

Fotocopy Kutipan Akta Nikah nomor: 132/20/V/2008, antara KEMALSANJAYA DILAGA dengan MARTINI yang dikelurkan oleh Kantor K.U.A.Kecamatan Bungursari, selanjutnya diberi tanda P3;4. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran atas nama Dimas Rizki Sanjaya Nomor:997/IST/2009 yang dikelurkan oleh Kepala Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil Kabupaten Purwakarta, selanjutnya diberi tanda P4;5.

Fotocopy Kartu Keluarga Nomor: 3214131406110002 , tertanggal 21Januari 2016, yang dikelurkan oleh Kepala Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil Kabupaten Purwakarta, selanjutnya diberi tanda P5;6. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran atas nama Kemal Sanjaya Dilaga Nomor:84/1989 yang dikelurkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil KabupatenPurwakarta, selanjutnya diberi tanda P6;7.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 6762/KLT/OOJS/2015, atas nama Sumiati, yang dikelurkan oleh Kepala KantorPencatat Sipil Kotamadya Jakarta Selatan, tanggal 10 Juli 2015,bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P1);2. Fotokopi Buku Nikah Nomor 549/72/VIII/1995, tertanggal 14Agustus 1995 yang dikeluarkan oleh Kecamatan Tanah Abang KotaJakarta Pusat, bermaterai cukup dan setelah dicocokkan sesualdengan aslinya ( P.2);3.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 31379/KLU/JP/2008,atas nama Kamilah Puteri Iren, yang dikelurkan oleh Kepala KantorPencatat Sipil Kotamadya Jakarta Pusat, tanggal 11 Desember2008, bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya(P5);6.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 12097/U/JS/1996,atas nama Fajrul Muharram, yang dikelurkan oleh Kepala KantorHal. 5 dari 12 Penetapan No. 524/Pdt.P/2019/PA.JS.Pencatat Sipil Kotamadya Jakarta Selatan, tanggal 14 Juni 1996,bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P6);7.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 12540/U/JB/2000,atas nama Mochammad Rafli, yang dikelurkan oleh Kepala KantorPencatat Sipil Kotamadya Jakarta Barat, tanggal 13 Desember2000, bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya(P10);11. Fotokopi Kutipan Akta Kematian Nomor 3174KM070520190006, atas nama Muhamad Ihwan, yang dikelurkan oleh KepalaKantor Pencatat Sipil Provinsi DKI Jakarta, tanggal O07 Mei 2019,bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P11);12.

Fotocopy kutipan akta Kelahiran No.4296/1996 tanggal 5 Nopember 1996yang dikelurkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan catatan SipilKabupaten Boyolali an Nike Ayu Aulia Rohmah, Selanjutnya diOo) A= 1810 b= OD2. Fotocopy surat kelahiran no.474.1/792/IX/2020 tanggal 2892020 an. NikeAyu Aulia Rohmah yang dikelurkan oleh Kantor kepala Desa BendosariKecamatan Sambi, Kabupaten Boyolali , beritanda...................6.0e00e. P*23.

Fotocopy Kutipan Akta Cerai No. 406/AC/2007/PA/Kra tanggal 26 Agustus1991 yang dikelurkan oleh Panitera Pengadilan Agama Karangnyar ,Selanjutnya di beritanda............. 0. cece cee cece eee eee teste tee eetttesetseees PAG5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk An.Nike Ayu Aulia Rohmah NIK3309105509960001 tanggal 27 022019 yang dikelurkan oleh KepalaHal 3 dari 12 hal Penetapan Nomor 72/Pdt.P/2020/PN BylKantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Boyolali.

Fotocopy Surat rekomendasi Perubahan Akta Kelahiran an Nike Ayu AuliaRohmah yang dikelurkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan catatanSipil Kabupaten Boyolali No.474.1/3579/4.9/2020 tertanggal 24 September2020, Selanjutnya di DeritANnda............ ccc cece eee eee eee cae cee eee eeeeeee ees P7;8.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor XXXX/1958, atas namaPEMOHON Il, yang dikelurkan oleh Pegawai Luar Biasa PencatatSipil Walikota Jakarta, tanggal 10 Januari 1959, bermaterai cukupsetelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P6);. Fotokopi Surat Kenal Lahir Nomor XXXX/1961, bermaterai cukupsetelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P7);Hal. 5 dari 12 Penetapan No. 0252/Pdt.P/2016/PA JS8.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor XXXX/DISP/JU/2005, atasnama PEMOHON NV, yang dikelurkan oleh Pegawai Luar BiasaPencatat Sipil Walikota DKI Jakarta, tanggal 10 Mei 2005,bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P8);9.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor XXXX/DISP/JS/2005/1972,atas nama PEMOHON V, yang dikelurkan oleh Pegawai Luar BiasaPencatat Sipil Walikota Jakarta Selatan, tanggal 21 April 2005,bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P9);10.Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor XXXX/27/INV/2000 yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Dramaga,Bogor, Jawa Barat, tanggal 31 Maret 2000, bermaterai cukupsetelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P10);11.Fotokopi Kutipan Akta Kematian Nomor

XXXXKM280420160010,atas nama PEWARIS, yang dikelurkan oleh Pegawai Luar BiasaPencatat Sipil Kabupaten Kebumen, tanggal 28 April 2016,bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P11);12.Fotokopi Surat Kematian Nomor XXX.3/05 Ds.Pd.J/2005 atas namaHj.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon (Sihabuddin), Nomor XXXXXXXXXXX yang dikelurkan Kantor CatatanSipil dan kependudukan, Kab. Kediri ;(bukti.P.1)Hal. 2 dari 5 hal. Penetapan Nomor :0487/Pdt.P/2018/PA.Kab.Kdr2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon Il (STDurotun Nafiah), Nomor XXXXXXXXXXXX yang dikelurkan KantorCatatan Sipil dan kependudukan, Kab. Kediri (bukti.P.2)3.

Fotokopi AkteKelahiran Nomor XXXXXXXXXXXXX, anak parapemohon bernama : XXXXXXXAXXKXXX, yang .dikelurkan KantorCatatan Sipil, Kab..Kediri(bukti.P.6)7. Fotokopi Kartu keluarga. Nomor : XXXXXXXXXXXXX, atasnama para pemohon, yang. dikelurkan.Kantor Catatan Sipil, Kab.Kediri(bukti.P.7)8. Fotokopi Ijazaho , Pemohon.//Il NomorXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.atas nama pemohon Il yang dikeluarkan Universitas NusSantara PGRIKediri.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 80/JS/1973, atasnama Dede Indra Cahyadi, yang dikelurkan oleh Pegawai luar biasaTjatatan Sipil Djakarta, tanggal 25 Juli 1973, bermaterai cukupsetelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P5);6. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 700/JS/1973, atasnama Ruli Fajar Hidayat, yang dikelurkan oleh Pegawai luar biasaTjatatan Sipil Djakarta, tanggal 10 Mei 1973, bermaterai cukupsetelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P6);7.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1145/JS/1974, atasnama Reza Rakhmat Maulana, yang dikelurkan oleh Pegawai luarbiasa Tjatatan Sipil Djakarta, tanggal 17 Juni 1974, bermateraicukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P7);8.

Wibisono Kasman, yang dikelurkan olehKepala Kantor Pencatat Sipil Provinnsi DKI Jakarta, tanggal 27Maret 2019, bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai denganaslinya (P9);10. Fotokopi Fatwa Waris No. 060/YPIAMAA/F/II/1440.2019,atas nama Ir. R. Dede Indra Cahyadi, yang dikeluarkan olehPengurus Takmir Masjid Agung Al Azhar Konsultan, bermateraicukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P10);11.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 220/C/1976, atasnama Harry Tresna Priana, yang dikelurkan oleh Pegawai luar biasaTjatatan Sipil Djakarta, tanggal 17 Nopember 1983, bermateraicukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P12);13. Fotokopi Surat Pernyataan Nomor 1121/1.755 atas namaR.M.S. Wibisono Kasman, tertanggal 05 Juni 2013, bermateraicukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P13);14.

yang dikeluarkan olehKelurahan Pejaten Barat, Kecamatan Pasar Minggu, Jakarta Selatan, pada18 September 2014, bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai denganaslinya (P2);3 Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris dari Almarhum SUAMIPEWARIS dan Almarhumah Ibu IBU KANDUNG PEMOHON /PEWARIS, yang telah disaksikan oleh RT 007 RW 06 Kelurahan PejatenBarat, bermaterai cukup setelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P3);4 Fotokopi Kartu Kelurga Nomor 3276061702110015 atas nama kepalakeluarga PEMOHON I, yang dikelurkan

Depok, tanggal 07032011, bermaterai cukupsetelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P4);Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor XXXX/1673.1968 yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Tebet, JakartaSelatan, tanggal 29 Oktober 1968, bermaterai cukup setelah dicocokkansesuai dengan aslinya (P5);Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Umun TingkatAtas Swasta Suluh di Pasar Minggu, Jakarta Selatan, No Induk 2306,Nomor Kep.XXX/ID1.A1/I/93 tanggal 9 Februari 1993, atas NamaPEMOHON II, yang dikelurkan

oleh Departemen Pendidikan DanKebudayan Republik Indonesi, bermaterai cukup setelah dicocokkansesuai dengan aslinya (P6);Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor XXXX.a/P/JS/1983, atas namaPEMOHON I, yang dikelurkan oleh Pegawai Luar Biasa Pencatat SipilWalikota Jakarta Selatan, tanggal 25 Oktober 1983, bermaterai cukupsetelah dicocokkan sesuai dengan aslinya (P7);Fotokopi Kartu Kelurga Nomor 3174040504110043 atas nama kepalakeluarga IBU KANDUNG PEMOHON /PEWARIS, yang dikelurkan olehKelurahan Pejaten

Bahwa selanjutnya pada tanggal 30 Mei 1992, berdasarkan SuratKeterangan Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar (SD), No.51/104/M/92/SK,tanggal 10 Maret 1992, yang dikelurkan oleh Kepala Sekolah Dasar NegeriJoketro Ill Parang Magetan, PEMOHON sejak dilahirkan telah bernamaSUPARNI,; (Bukti P2) ;.

Foto copy Kutipan Surat Keterangan Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar(SD), No.51/104/M/92/SK, tanggal 10 Maret 1992, yang dikelurkan olehKepala Sekolah Dasar Negeri Joketro Ill Parang Magetan, bukti manatelah diberi materai secukupnya dan sesuai dengan aslinya diberi tandaP.2;Halaman 3 dari 12 Penetapan Nomor 44 /Pdt.P/2019/PN Bjn.

;Bahwa pemohon telah menikah dengan seorang perempuan yangbernama Daryani ;Halaman 4 dari 12 Penetapan Nomor 44 /Pdt.P/2019/PN BjnBahwa terdapat perbedaan penulisan nama Pemohon, yaitu KutipanAkta Kelahiran, berdasarkan Stablad No. 1920 NO 751 jo 1927 NO. 564pada tanggal 06 Mei 2003, berdasarkan penanda tangganan KepalaKantor Catatan Sipil Kabupaten Bojonegoro tertulis nama Suparni,berdasarkan Surat Keterangan Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar (SD),No.51/104/M/92/SK, tanggal 10 Maret 1992, yang dikelurkan

Suparni karena saksi menikah dengan ibukandung Pemohon yang bernama Darmini ;Bahwa terdapat perbedaan penulisan nama Pemohon, yaitu di KutipanAkta Kelahiran, berdasarkan Stablad No. 1920 NO 751 jo 1927 NO. 564Halaman 5 dari 12 Penetapan Nomor 44 /Pdt.P/2019/PN Bjnpada tanggal 06 Mei 2003, berdasarkan penanda tangganan KepalaKantor Catatan Sipil Kabupaten Bojonegoro tertulis nama Suparni,berdasarkan Surat Keterangan Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar (SD),No.51/104/M/92/SK, tanggal 10 Maret 1992, yang dikelurkan

Bahwa saksi dan pemohon pernah merantau kejakarta dan dataadministrasi pemohon dijakarta tertulis nama pemohon AcipSuparnianto ; Bahwa terdapat perbedaan penulisan nama Pemohon, yaitu di KutipanAkta Kelahiran, berdasarkan Stablad No. 1920 NO 751 jo 1927 NO. 564pada tanggal 06 Mei 2003, berdasarkan penanda tangganan KepalaKantor Catatan Sipil Kabupaten Bojonegoro tertulis nama Suparni,berdasarkan Surat Keterangan Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar (SD),No.51/104/M/92/SK, tanggal 10 Maret 1992, yang dikelurkan

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama Julia Rafiah FutriRamadhani No. 1820/2001 yang dikelurkan oleh Kepala KantorKependudukan dan Catatan Sipil Kota Balikpapan ProvinsiKalimantan Timur tanggal 30 Juli 2001, diberi kode P34. Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama Jihan MalikaFakhirah Ramadhani No. 02376/2009 yang dikelurkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota BalikpapanProvinsi Kalimantan Timur tanggal 29 Juni 2009, diberi kode P4;5.

Fotokopi Kutipan Akta Kematian atas nama Afrida Ariani No.6471KM2405201/0015 yang dikelurkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Balikpapan Provinsi Penetapan Nomor 263/Padt.P/2019/PA.Bpp 3 dari 8Kalimantan Timur tanggal 24 Mei 2017 Juni 2009, diberi kode P5;Bahwa selanjutnya Pemohon menyatakan tidak mengajukanapapun lagi dan mohon penetapan;Bahwa untuk mempersingkat uraian penetapan ini, ditunjuk segalasesuatu yang tercantum dalam berita acara persidangan perkara inisebagai bagian

XXXXXXXXXXXX, yang dikelurkan oleh KantorCatatan Sipil Kota Bogor pada tanggal 21 Juni 2010;Bahwa Penggugat telah bercerai dengan XXXXXXXXXXXXXXXKXXKXKXXXKXyang telah diputus oleh Pengadilan Agama Bogor, sebagaimana akte ceraiNomor: 0748/AC/2017/PA.Bgr, yang dikeluarkan oleh Pengadilan AgamaBogor tanggal 19 Juli 2017;Bahwa setelah mantan suami bernama XXXXXXXXXKXKXXXKXKXKKXXKKXXdan Penggugat bercerai, satu orang anak tersebut diatas berada dalampemeliharaan Penggugat dalam keadaan baikbaik saja dan

XXXXXXXXXXXX, yang dikelurkan oleh KantorCatatan Sipil Kota Bogor pada tanggal 21 Juni 2010;Satu orang anak tersebut masih dibawah umur, danXXXXXXKXXXKXKXXXKXKXXXKXKXXXX Sebagai ibu dari satu orang anak tersebuttelah bercerai dengan Tergugat, maka perlu Pemeliharaan/Hadlanah;.

XXXXXXXXXXXX, yang dikelurkan oleh KantorCatatan Sipil Kota Bogor pada tanggal 21 Juni 2010;Karena satu orang anak masih dibawah umur, maka Pemeliharaandan Pengasuhan (Hadlanah) di bawah Penggugat(XXXXXXXKXKXKXKXKXKXKKXKKXKXKXXKX).3.

XXXXXXXXXXXX, yang dikelurkan oleh Kantor Catatan SipilKota Bogor pada tanggal 21 Juni 2010, telah dicocokan dengan aslinya, telahmemenuhi syarat formil dan materail pembuktian, maka membuktikanXXXXXXXXXXXX adalah anak Penggugat dan Tergugat yang sekarangberumur kurang lebih 9 tahun;Menimbang bahwa kedua saksi Penggugat juga menerangkandibawah sumpahnya bahwa selama ini anak yang bernama XXXXXXXXXXXXyang tinggal bersama dengan Penggugat telah diurus dengan baik yangkondisinya dalam keadaan sehat,