Menetapkan bahwa Penulisan nama anak Pemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran No.09854/DSP/2005 tertulis atas nama LIA ISNAINI HARIYANTO lahir di Malang pada tanggal 29 Juli 1994 anak perempuan dari pasangan suami istri SLAMET HARIANTO dan NUR WASITO dibetulkan menjadi nama LIA ISNAINI H lahir di Malang pada tanggal 29 Juli 1994 anak perempuan dari pasangan suami istri SLAMET HARIANTO dan NUR WASITO ;3.

Pemohon telah menikah dengan seorang perempuan bernamaNUR WASITO, dengan Akta Nikah Nomor 247/6/VII/89 yang dibuat olehKepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Udanawu Kabupaten Blitarpada tanggal 30 Juli 1989 ;e Bahwa di dalam perkawinan Pemohon tersebut telah dilahirkan anakperempuan bernama LIA ISNAINI H lahir di Malang padatanggalProbolinggo pada tanggal 29 Juli 1994 anak dari pasangan suami istriSLAMET HARIANTO dan NUR WASITO ;e Bahwa anak Pemohon telah mempunyai Kutipan Akte Kelahiran No.09854/DSP

No.09854/DSP/2005 tertulis atas nama LIA ISNAINI HARIYANTO lahir di Malangpada tanggal 29 Juli 1994 anak perempuan dari pasangan suami istriSLAMET HARIANTO dan NUR WASITO dibetulkan menjadi Nama LIAISNAINI H lahir di Malang pada tanggal 29 Juli 1994 anak perempuan daripasangan suami istri SLAMET HARIANTO dan NUR WASITO sesuaidengan ijazah, Kartu Keluarga dan Dokumen lainnya.e Bahwa guna Pembetulan nama didalam Akta Kelahiran tersebut menurutketentuan yang berlaku diperlukan Penetapan dari Pengadilan

Menetapkan bahwa Penulisan nama anak Pemohon didalam KutipanAkta Kelahiran No.09854/DSP/2005 tertulis atas nama LIA ISNAINIHARIYANTO lahir di Malang pada tanggal 29 Juli 1994 anak perempuandari pasangan suami istri SLAMET HARIANTO dan NUR WASITOdibetulkan menjadi nama LIA ISNAINI H lahir di Malang pada tanggal29 Juli 1994 anak perempuan dari pasangan suami istri SLAMETHARIANTO dan NUR WASITO ;3.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 09854/DSP/2005 atas nama LIAISNAINI HARIYANTO yang dikeluarkan oleh Kepala Badan AdministrasiKependudukan Catatn Sipil dan Keluarga Berencana Kabupaten Malang,diberi tanda P4 ;5. Fotocopy ljazah Sekolah Menengah Atas atas nama LIA ISNAINI H tertanggal26 Mei 2012, diberi tanda P5 ;Menimbang, bahwa selain bukti surat, oleh Pemohon juga telah diajukan 2(dua) orang saksi masingmasing bernama 1).SUGENGHARIADI dan 2).

Menetapkan bahwa Penulisan nama anak Pemohon didalam Kutipan AktaKelahiran No.09854/DSP/2005 tertulis atas nama LIA ISNAINI HARIYANTOlahir di Malang pada tanggal 29 Juli 1994 anak perempuan dari pasangansuami istri SLAMET HARIANTO dan NUR WASITO dibetulkan menjadinama LIA ISNAINI H lahir di Malang pada tanggal 29 Juli 1994 anakperempuan dari pasangan suami istri SLAMET HARIANTO dan NURWASITO ;3.

Menyatakan, bahwa pembetulan nama Pemohon didalam kutipan Akta Kelahiran tersebut Nomor : 7435/Dsp/1989 yang semula bernama JIM KHUSNUL FAUZIYAH lahir di Malang tanggal 13 Juni 1984 anak ke empat perempuan dari suami istri ADI AMAN SUBARI dan KOMARIYAH dibetulkan menjadi KHUSNUL FAUZIYAH lahir di Malang tanggal 13 Juni 1984 anak ke empat perempuan dari suami istri ADI AMAN SUBARI dan KOMARIYAH ;3.

disebutsebagai PEMOHON :Pengadilan Negeri tersebut ;Setelah membaca berkas perkara ;Setelah memeriksa suratsurat bukti dan mendengar keterangan saksisaksidipersidangan ;TENTANG DUDUKNYA PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal 4September 2014 dibawah register Nomor :180/Pdt.P/2014/PN.Kpn. telah mengajukanpermohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kabupaten Malang di Kepanjenyang isinya sebagai berikut:e Bahwa Pemohon sudah mempunyai Akta Kelahiran Nomor : 7435/Dsp

/1989 yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenMalang pada tanggal 05 September 1989 atas nama JIM KHUSNUL FAUZIYAHlahir di Malang tanggal 13 Juni 1984 anak ke empat perempuan dari Suami istriADI AMAN SUBARI dan KOMARIYAH ; e Bahwa pemohon berkeinginan untuk membetulkan nama pemohon didalamkutipan akta kelahiran pemohon tersebut nomor : 7435/Dsp/1989 yang semulabernama JIM KHUSNUL FAUZIYAH lahir di Malang tanggal 13 Juni 1984 anakke empat perempuan dari suami istri

Menetapkan, bahwa pembetulan nama Pemohon didalam kutipan Akta KelahiranPemohon tersebut Nomor : 7435/Dsp/1989 yang semula bernama JIM KHUSNULFAUZIYAH lahir di Malang tanggal 13 Juni 1984 anak ke empat perempuan darisuami istri AD AMAN SUBARI dan KOMARIYAH dibetulkan menjadi KHUSNULFAUZIYAH lahir di Malang tanggal 13 Juni 1984 anak ke empat perempuan darisuami istri ADI AMAN SUBARI dan KOMARIYAH ;3.

/1989 yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenMalang pada tanggal 05 September 1989 atas nama JIM KHUSNUL FAUZIYAHlahir di Malang tanggal 13 Juni 1984 anak ke empat perempuan dari suami istri ADIAMAN SUBARI dan KOMARIYAH ;e Bahwa pemohon berkeinginan untuk membetulkan nama pemohon didalam kutipanakta kelahiran pemohon tersebut nomor : 7435/Dsp/1989 yang semula tertulisbernama JIM KHUSNUL FAUZIYAH lahir di Malang tanggal 13 Juni 1984 anak keempat perempuan dari

Menyatakan, bahwa pembetulan nama Pemohon didalam kutipan Akta Kelahirantersebut Nomor : 7435/Dsp/1989 yang semula bernama JIM KHUSNULFAUZIYAH lahir di Malang tanggal 13 Juni 1984 anak ke empat perempuan darisuami istri ADI AMAN SUBARI dan KOMARIYAH dibetulkanmenjadi KHUSNUL FAUZIYAH lahir di Malang tanggal 13 Juni 1984 anak keempat perempuan dari suami istri ADI AMAN SUBARI dan KOMARIYAH ;3.

Menyatakan memberi ijin pembetulan nama Pemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon tersebut Nomor : 3422/DSP/1988 atas nama LAILATUL ISTIKOMAH lahir di Malang pada tanggal 23 Juni 1974 anak ke satu perempuan dari suami isteri MOCH. JASIN dan SUMARLIK dibetulkan menjadi LAILATUL ISTIKHOMAH lahir di Malang pada tanggal 23 Juni 1974 anak ke satu perempuan dari suami isteri MOCH. JASIN dan SUMARLIK ;3.

memperhatikan suratsurat bukti serta keterangan saksisaksi dalam perkara ini;TENTANG DUDUKNYA PERKARA :Menimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannyatertanggal 24 Mei 2016 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan NegeriKepanjen dibawah Register No.156/Pdt.P/2016/PN.Kpn. telah mengajukanpermohonan penetapan Pembetulan Akta Kelahiran dengan alasan sebagaiberikut : Bahwa Pemohon telah mempunyai Akta Kelahiran yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten MalangNomor : 3422/DSP

JASIN danSUMARLIK ; Bahwa Pemohon berkeinginan untuk membetulkan nama Pemohondidalam Akta Kelahiran Pemohon tersebut Nomor : 3422/DSP/1988tertanggal 27 Juni 1988 atas nama LAILATUL ISTIKOMAH lahir diMalang pada tanggal 23 Juni 1974 anak ke satu perempuan darisuami ister) MOCH. JASIN dan SUMARLIK dibetulkan menjadiLAILATUL ISTIKHOMAH lahir di Malang pada tanggal 23 Juni 1974anak ke satu perempuan dari suami isteri MOCH.

Menetapkan bahwa pembetulan nama Pemohon didalam KutipanAkta Kelahiran Pemohon tersebut Nomor : 3422/DSP/1988tertanggal 27 Juni 1988 atas nama LAILATUL ISTIKOMAH lahir diMalang pada tanggal 23 Juni 1974 anak ke satu perempuan dari suami isteri MOCH. JASIN dan SUMARLIK dibetulkanmenjadiLAILATUL ISTIKHOMAH lahir di Malang pada tanggal 23 Juni 1974anak ke satu perempuan dari suami ister MOCH. JASIN danSUMARLK ;.

JASIN danSUMARLK, diberi tanda bukti P3 ;Halaman 2 dari 6 Penetapan Nomor 156/Pdt.P/2016/PN.Kpn.4.Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3422/DSP/1988 atas namaLAILATUL ISTIKOMAH, diberi tanda bukti P4 ;. Foto Copy Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah MenengahKesejahteraan Keluarga (SMKK) atas nama LAILATUL ISTIKHOMAH,diberi tanda bukti P5 ;Menimbang, bahwa selain bukti surat, olen Pemohon juga telahdiajukan 2 (dua) orang saksi masingmasing bernama 1. NUROCHIM dan2.

Menyatakan memberi ijin pembetulan nama Pemohon didalamKutipan Akta Kelahiran Pemohon tersebut Nomor : 3422/DSP/1988atas nama LAILATUL ISTIKOMAH lahir di Malang pada tanggal 23Juni 1974 anak ke satu perempuan dari suami isteri MOCH. JASINdan SUMARLIK dibetulkan menjadi LAILATUL ISTIKHOMAH lahirdi Malang pada tanggal 23 Juni 1974 anak ke satu perempuan darisuami isteri MOCH. JASIN dan SUMARLK ;3.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon, Tahun Kelahiran Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Kota Malang Nomor : 2946/Dsp/1993 tertanggal 26 Juni 1993 disitu tertulis telah lahir Malang, 28 Pebruari 1980, ARISANTY MUSTIKANINGTYASTUTIK, anak dari suami istri : SUKARIB dan MUSLIMAH diubah/diganti menjadi telah lahir Malang, 28 Pebruari 1977, ARISANTI MUSTIKANINGTYASTUTI anak dari suami istri

HP 081336149262, selanjutnyaAisebut SEDAGAI: ............ cece eee eeeeeeeeeeeeeeesseeeeesssPEMOHON;Pengadilan Negeri Tersebut ;Setelah memeriksa berkas perkara ;Setelah mendengar pihak pemohon ;Setelah memperhatikan bukti bukti surat dan saksi dari pemohon ;TENTANG DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa permohonan Pemohon tertanggal 27 November2019 tersebut pada pokoknya berbunyi sebagai berikut :Bahwa Pemohon memiliki Akta Kelahiran No 2946/Dsp/1993 tertanggal 26Juni 1993 atas nama ARISANTY MUSTIKANINGTYASTUTIK

anak darisuami istri SUKARIB dan MUSLIMAH yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang;Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah/mengganti nama Pemohon,dan Tahun Kelahiran Pemohon yang tertulis pada Kutipan akta KelahiranPemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Malang Nomor : 2946/Dsp/1993 tertanggal 26 Juni 1993 disitu tertulistelah lahir Malang, 28 Pebruari 1980, ARISANTYMUSTIKANINGTYASTUTIK, anak dari suami istri : SUKARIB = danMUSLIMAH

dari Ssuami istri : SUKARIB danMUSLIMAH;Bahwa adapun alasan Perubahan/Pembetulan nama ini adalahmenyesuaikan dengan Kartu Keluarga (KK), Kartu Tanda Penduduk (KTP)dan Duplikat Buku Nikah Pemohon Nomor :834/89/X1/'95, ;Bahwa untuk keperluan tersebut pemohon mohon kepada Ketua PengadilanNegeri Malang, untuk merubah/mengganti nama Pemohon dan TahunKelahiran Pemohon yang tertulis pada Kutipan akta Kelahiran Pemohonyang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaMalang Nomor : 2946/Dsp

ARISANTI MUSTIKANINGTYASTUTIanak dari Suami istri : SUKARIB dan MUSLIMAH;Berdasarkan halhal tersebut diatas maka Pemohon mohon kepadaKetua Pengadilan Negeri Malang, terhadap Permohonan tersebut danmengambil Penetapan sebagai berikut :Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/mengganti nama Pemohon,Tahun Kelahiran Pemohon yang tertulis pada Kutipan akta KelahiranPemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan KotaMalang Nomor : 2946/Dsp

Fotocopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 2946/Dsp/1993 tertanggal 26Juni 1993 atas nama ARISANTY MUSTIKANINGTYASTUTIK, diberitanda P3 ;4. Fotocopy Kutipan Nikah Pemohon Nomor :834/89/XI/'95, tanggal 27Nopember 1995 atas nama SULUH BAKHTIAR dengan ARISANTIMUSTIKANINGTYASTUTI, diberi tanda P4;5. Fotocopi Keterangan Lahir Nomor : 312.2.9, tertanggal 8 Februari 2019atas nama ARISANTI MUSTIKANINGTYASTUTIK, diberi tanda P6 ;6.

Memperbaiki tanggal lahir Pemohon didalam Akta Kelahiran Pemohon tersebut Nomor 0691/DSP/2002atas nama atas nama BAMBANG SETIYAWAN, lahir di Sumbermanjing Wetan Malang tanggal 25 Pebruari 1992 anak laki-laki dari suami isteri ROHMANI dan FADJAR HARI SUYANTJI dibetulkan menjadi atas nama BAMBANG SETIAWAN, lahir di Sumbermanjing Wetan Malang tanggal 25 Pebruari 1992 anak laki-laki dari suami isteri ROHMANI dan FADJAR HARI SUYANTJI;3.

tertanggal31 Agustus 2016 dan terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri KepanjenKelas IB dengan Nomor Register : 301/Pdt.P/2016/PN.Kpn, telahmengemukakan halhal sebagai berikut :e Bahwa Pemohon adalah anak dari pasangan suami istri bernama ROHMANIdan FADJAR HARI SUYANTJI berdasarkan Akta Perkawinan Nomor 59/1989tertanggal 14 Maret 1989 yang dibuat oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Malang ;e Bahwa Pemohon berkeinginan untuk membetulkan nama pemohon didalamakta kelahiran Pemohon tersebut Nomor 0691/DSP

Menetapkan, membetulkan nama pemohon didalam Akta KelahiranPemohon tersebut Nomor 0691/DSP/2002atas nama atas namaBAMBANG SETIYAWAN, lahir di Sumbermanjing Wetan Malangtanggal 25 Pebruari 1992 anak lakilaki dari suami isteri ROHMANIdan FADJAR HARI SUYANTJI dibetulkan menjadi atas namaBAMBANG SETIAWAN, lahir di Sumbermanjing Wetan Malangtanggal 25 Pebruari 1992 anak lakilaki dari suami isteri ROHMANIdan FADJAR HARI SUYANTJI ;3.

Sumbermanjing Wetan Malang tanggal 25 Pebruari1992 anak lakilaki dari suami isteri ROHMANI dan FADJAR HARISUYANTJI,Saksi ke2 : Fadjar Hari Suyantjibenar;Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena Pemohon Keponakansaksi ;Bahwa pemohon telah mempunyai Akta Kelahiran atas nama BAMBANGSETIYAWAN lahir di Malang pada tanggal 25 Pebruari 1992 anak lakilaki dari suami isteri ROHMANI dan FADJAR HARI SUYANTJI ;Pemohon berkeinginan untuk membetulkan nama pemohon didalamKutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor 0691/DSP

suratsurat bukti (tertandaP1 s/d P5) dan saksisaksi didapat fakta hukum sebagai berikut :e Bahwa maksud Pemohon mengajukan permohonan ini untukmembetulkan nama Pemohon yang ada didalam Kutipan Akta KelahiranPemohon ;e Bahwa pemohon telah mempunyai Akta Kelahiran atas nama BAMBANGSETIYAWAN lahir di Malang pada tanggal 25 Pebruari 1992 anak lakilaki dari suami isteri ROHMANI dan FADJAR HARI SUYANTJI ; Pemohon berkeinginan untuk membetulkan nama pemohon didalamKutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor 0691/DSP

Memperbaiki tanggal lahir Pemohon didalam Akta Kelahiran Pemohon tersebutNomor 0691/DSP/2002atas nama atas nama BAMBANG SETIYAWAN,lahir di Sumbermanjing Wetan Malang tanggal 25 Pebruari 1992 anaklakilaki dari Suami isteri ROHMANI dan FADJAR HARI SUYANTJIdibetulkan menjadi atas nama BAMBANG SETIAWAN, lahir diHalaman 5 dari 6 Penetapan Nomor 301/Pdt.P/2016/PN.KpnSumbermanjing Wetan Malang tanggal 25 Pebruari 1992 anak lakilakidari Suami isteri ROHMANI dan FADJAR HARI SUYANTJI;3.

2020 dibawah Register Nomor :73/Pdt.P/2020/ PN.Ngw telah mengemukakan halhal sebagai berikut:1.Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Republik Indonesia berdasarkanSurat Keterangan Domisili dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK)6171060510720001;Bahwa Pemohon adalah anak kesatu lakilaki dari perkawinan suamiistriMu Happy Anwar dan Ismiratun;Bahwa kelahiran Pemohon tersebut telah dicatatkan pada Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ngawi sebagaimana padaKutipan Akta Kelahiran No. 400/Dsp

Bahwa karena kekurangtahuan Pemohon terdapat kesalanan penulisannama Pemohon dan Nama Ayah Pemohon sebagai berikut : Pada KutipanAkta Kelahiran No. 400/Dsp/1989 yang dikeluarkan oleh Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ngawi tertanggal 2 Januari1989, yaitu tertulis nama Pemohon Anis Prathama Hendro Subekti, dannama ayah Pemohon Muh Anwar. Seharusnya tertulis nama Pemohon AnisPrathama HS, dan nama ayah Pemohon Mu Happy Anwar;5.

Bahwa keinginan Pemohon memperbaiki dokumen Pemohon pada KutipanAkta Kelahiran Pemohon hal ini disebabkan pada saat Pemohon hendakmengurus persyaratan pindah Kependudukan di Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Ngawi mengalami kesulitan karena adanyaketidaksesuaian data berupa nama Pemohon dan nama ayah Pemohonyang tertulis : Pada Kutipan Akta Kelahiran No. 400/Dsp/1989 yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Ngawi tertanggal 2 Januari 1989, yaitu

Menetapkan dan memberi jjin kepada Pemohon untuk merubah NamaPemohon dan Nama Ayah Pemohon yang terdapat pada : Kutipan AktaKelahiran No. 400/Dsp/1989 yang dikeluarkan oleh Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ngawi tertanggal 2 Januari1989, yaitu tertulis nama Pemohon Anis Prathama Hendro Subekti dirubahmenjadi nama Pemohon Anis Prathama HS. dan nama ayah Pemohon MuhAnwar dirubah menjadi nama ayah Pemohon Mu Happy Anwar;3.

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No.400/Dsp/1989 atas nama AnisPratama Hendro Subekti, selanjutnya diberi tanda P.3;4. Foto copy dari fotocopy Kartu Keluarga Nomor : 352113140920002 atasnama Kepala Keluarga Anis Pratama HS, selanjutnya diberi tanda P.4;5.

2. Memberi ijin kepada Pemohonuntukmerubah / membetulkan namaPemohon pada : Kutipan Akta Kelahiran nomor 665/DSP/I/Tahun 2003, KK Nomor 3505222501190002 dan KTP NIK 2171121912029006, yang semula tertulis BAGOS SOFAN BARORI dirubah / dibetulkan menjadi BAGUS SOFAN BARORI.

Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 665/DSP/I/Tahun 2003 milikPemohon, tersebut tertulis atas nama BAGOS SOFAN BARORI, yang lahirdi Blitar pada tanggal 19 Desember 2002.2. Bahwa pada Kartu Keluarga Nomor : 3505222501190002 milik Pemohon,tersebut tertulis atas nama BAGOS SOFAN BARORI, yang lIahir di Blitarpada tanggal 19 Desember 2002.3.

Dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 665/DSP/I/Tahun 2003 namaPemohon tertulis BAGOS SOFAN BARORI dirubah / dibetulkan menjadiBAGUS SOFAN BARORI.b. Dalam Kutipan Kartu Keluarga Nomor 3505222501190002 namaPemohon tertulis BAGOS SOFAN BARORI dirubah / dibetulkan menjadiBAGUS SOFAN BARORI.c. Dalam Kutipan Kartu Tanda Penduduk dengan NIK : 2171121912029006nama Pemohon tertulis BAGOS SOFAN BARORI dirubah / dibetulkanmenjadi BAGUS SOFAN BARORI.8.

Merubah atau membetulkan nama Pemohon pada Kutipan AktaKelahiran Nomor : 665/DSP/I/Tahun 2003 yang semula tertulis BAGOSSOFAN BARORI dirubah / dibetulkan menjadi BAGUS SOFAN BARORI.b. Merubah atau membetulkan nama Pemohon pada Kutipan KartuKeluarga Nomor 3505222501190002 yang semula tertulis BAGOSSOFAN BARORI dirubah / dibetulkan menjadi BAGUS SOFAN BARORI.c.

Irma Fuadatun NisakBahwa saksi kenal pemohon, dimana saksi merupakan kakak pemohon.Bahwa tujuan pemohon mengajukan permohonan ke pengadilan adalahPemohon bermaksud untuk merubah / membetulkan nama Pemohon padadokumen : Kutipan Akta Kelahiran nomor 665/DSP/I/Tahun 2003, KK Nomor3505222501190002 dan KTP NIK 2171121912029006, yang semula tertulisBAGOS SOFAN BARORI dirubah / dibetulkan menjadi BAGUS SOFANHal 4 dari 7 halamanPenetapan nomor 33/Pdt.P/2021/PN.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah / membetulkan namaPemohon pada : Kutipan Akta Kelahiran nomor 665/DSP/I/Tahun 2003, KKnomor 3505222501190002 dan KTP NIK 2171121912029006, yang semulatertulis BAGOS SOFAN BARORI dirubah / dibetulkan menjadi BAGUSSOFAN BARORI.2.

Kutipan Akta Kelahiran nomor 8190/DSP/VII/Tahun 2001 yang semula tertulis MUSTAIN lahir di Blitar tanggal 21 Agustus 1973 dirubah / dibetulkan menjadi MUSTAIN lahir Blitar tanggal 21 Agustus 1974.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan / menyampaikan salinan / turunan penetapan ini kepada : Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Blitar, agar perubahan identitas tersebut dicatat pada register yang disediakan untuk itu.

Bahwa Pemohon adalah anak dari suami istri bernama DJEMADI denganMURTIYAH.Bahwa pada tahun 1991 Pemohon telah menamatkan pendidikan SekolahMenengah Umum Tingkat Pertama (SMP) sehingga terbitlah Surat TandaTamat Belajar (STTB) yang tertulis MUSTAIN, lahir di Blitar pada tanggal 21Agustus 1974.Bahwa pada tahun 2001 terbitlah Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor:8190/DSP/VII/Tahun 2001 yang diterbitkan oleh Kantor PendaftaranPenduduk Kabupaten Blitar, dalam Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertulis:bahwa

dalampengurusan pembuatan KTP, KK dan Kutipan Akta Kelahiran dilakukan olehperangkat desa di wilayah Pemohon berada, maka Pemohon berinisiatifuntuk merubah/membetulkan identitas Pemohon agar terhindar dari kendalaadministrasi data kependudukan dikemudian hari.Dalam KTP NIK 3505152108740001 nama Pemohon tertulis: MUSTA'INdirubah / dibetulkan menjadi MUSTAIN.Dalam KK Nomor: 3505151008060195 nama Pemohon tertulis: MUSTA'INdirubah / dibetulkan menjadi: MUSTAIN.Dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 8190/DSP

Menetapkan, memberi ijin kepada Pemohon untuk :Merubah / membetulkan nama Pemohon pada KTP NIK 3505152108740001yang semula tertulis MUSTA'IN dirubah / dibetulkan menjadi MUSTAIN.Merubah / membetulkan nama Pemohon pada KK ~ nomor3505151008060195 yang semula tertulis MUSTA'IN dirubah / dibetulkanmenjadi MUSTAIN.Merubah / membetulkan identitas (nama dan tahun kelahiran) Pemohonpada Kutipan Akta Kelahiran nomor 8190/DSP/VII/Tahun 2001 yang semulatertulis bahwa di Blitar pada tanggal 21 Agustus 1973 telah

3505152108740001 a/n MUSTA'IN, lakilaki lahir di Blitartanggal 21 Agustus 1974, alamat : dusun Donomulyo RT.04 RW.O1 desaSlumbung kecamatan Gandusari kabupaten Blitar, bertanda P1.Fotocopy KK nomor 3505151008060195 kepala keluarga a/n MUSTA'INdinyatakan bahwa MUSTA'IN, lakilaki lahir di Blitar tanggal 21 Agustus1974, anak dari ayah Djemadi dan ibu Murtiyah, alamat : dusun DonomulyoRT.04 RW.01 desa Slumbung kecamatan Gandusari kabupaten Blitar,bertanda P2.Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran nomor 8190/DSP

ArohmanuBahwa saksi kenal pemohon, dimana saksi merupakan tetangga Pemohon.Bahwa tujuan Pemohon mengajukan permohonan ke pengadilan adalahPemohon bermaksud untuk merubah / membetulkan identitas dalam KTPNIK 3505152108740001 dan KK nomor 3505151008060195 yang semulatertulis MUSTA'IN dirubah / dibetulkan menjadi MUSTAIN serta dalamKutipan Akta Kelahiran nomor 8190/DSP/VII/Tahun 2001 yang semulatertulis MUSTAIIN lahir di Blitar tanggal 21 Agustus 1973 dirubah / dibetulkanmenjadi MUSTAIN lahir Blitar

M E N E T A P K A N1 Mengabulkan Permohonan Pemohon ;2 Menetapkan bahwa Kutipan Akta kelahiran anak Pemohon nomor. 13002 /DSP / 2004 yang tertulis : AVISCA SETYANING PUTRI anak perempuan dari suami isteri ISYANTO dan YAYUK SUHARTININGSIH harus dinyatakan tidak mempunyai kekuatan hukum yang sah, dan perlu diadakan perbaikan dengan menerbitkan akte kelahiran yang baru sehingga menjadi : AVISCA SETYANING PUTRI anak perempuan dari suami isteri : AHMAD AZIZ dan WAHYUNINGSIH;3 Memerintahkan

1994 ;e Bahwa suami pemohon Ahmad Aziz telah meninggal dunia pada tanggal 30 September1994;e Bahwa semenjak suaminya meninggal dunia pemohon bekerja keluar kota dan keduaanak Pemohon dititipkan serta dirawat oleh kakak Pemohon yang benrnama : YAYUKSUHARTININGSIH dan ISYANTO ;e Bahwa untuk kepentingan sekolah anak tersebut diatas waktu itu, kakak Pemohonmengurus akta Kelahiran dengan memberi keterangan bahwa anak tersebut adalahanak kandungnya, maka terbitlah Kutipan Akta kelahiran Nomor. 13002/DSP

/2004yang tertulis AVISCA SETYANING PUTRI, anak perempuan dari suami isteriISYANTO dan YAYUK SUHARTININGSIH ;e Bahwa sebenarnya anak tersebut adalah anak kandung pasangan suami isteri AHMADAZIZ dan WAHYUNINGSIH , mengingat sangat dibutuhkan untuk kepentingansekolah dan pendidikan serta masa depan anak kami tersebut maka kami mohon untukdibetulkan ;e Bahwa di dalam Kutipan Akte kelahiran anak Pemohon nomor : 13002/DSP/ 2004yang tertulis : AVISCA SETYANING PUTRI anak perempuan dari suami isteriISYANTO

Menetapkan bahwa Kutipan Akta kelahiran anak Pemohon nomor.13002 /DSP / 2004 yang tertulis : AVISCA SETYANING PUTRI anakperempuan dari suami isteri ISYANTO dan YAYUKSUHARTININGSIH dibatalkan dan dibetulkan dengan menerbitkanyang baru menjadi : AVISCA SETYANING PUTRI anak perempuandari suami isteri: AHMAD AZIZ dan WAHYUNINGSIH;3.

atasnama : AHMAD AZIZ dan WAHYU NINGSIH ,telah bermaterai cukup diberitanda P.2 ;Surat pernyataan orang tua asuh/ wali yang dibuat oleh pasangan suami isteri :Isyanto dan Yayuk Suhartiningsih mengetahui Kepala Desa Sapto Renggo telahbermeterai cukup diberi tanda bukti P3 ;Foto Copy sesuai aslinya surat kelahiran dari Kepala Desa saptorenggo No.474.1/87/421.629.015/2010, tanggal 13 Agustus 2010 , telah bermeterai cukupdiberi tanda bukti P4 ;Foto copy sesuai aslinya Kutipan Akta Kelahiran No.13002 /Dsp

halhal lain lagidan selanjutnya mohon penetapan ;Menimbang, bahwa maksud dan tujuhan permohonan Pemohon sebagaimana teruraitersebut diatas ;Menimbang, bahwa berdasarkan alat alat bukti bertanda P1 sampai dengan P8 dandihubungkan dengan keterangan saksisaksi, telah diperoleh fakta hukum sebagai berikut :Bahwa benar Pemohon telah mempunyai seorang anak perempuan bernama ;AVISCA SETYANING PUTRI , lahir di Malang tanggal 4 Maret 1994 ;Bahwa anak Pemohon telah mempunyai Kutipan Akta kelahiran; 13002 /Dsp

Memberi ijin kepada Instansi terkait untuk mencatat perubahan nama Pemohon dalam Akta Kelahiran No.744/DSP/1992 dari SUBIANTO menjadi MAMAT SUBIYANTO; --------------------------------------------------------4. Membebankan semua biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp.151.000,- (seratus lima puluh satu ribu rupiah). ---------

Bahwa Pemohon adalah anak Lakilaki dari Pernikahan sah antaraBapak WELAS dengan Ibu MASINI lahir di Kudus tanggal 28 April 1978diberi nama MAMAT SUBIYANTO, namun kelahiran Pemohonbaru didaftarkan ke Kantor Catatan Sipil pada tanggal 31 Agustus1992,dan nama Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran PemohonNo.744/DSP/1992 hanya tertulis SUBIANTO (Foto Copy Kutipan AktaKelahiran Pemohon Terlampir); 2.

Bahwa nama MAMAT SUBIYANTO telah Pemohon pakai dalam lIjazah,Kartu Tanda Penduduk, Kutipan Akta Nikah, Kartu Keluarga maupunKutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon sehingga Dokumen dokumentersebut ada perbedaan dengan Kutipan Akta Kelahiran PemohonNo.744/DSP/1992 ( Foto Copy Ijazah, Kartu Tanda Penduduk, KutipanAkta Nikah, Kartu Keluarga dan Kutipan Akta kelahiran Anak Pemohon Terlampir);3.

Bahwa melalui Permohonan ini Pemohon mohon agar PengadilanNegeri Kudus menyatakan sah perubahan nama yang dilakukanPemohon dan memberi ijin kepada Instansi terkait untukmencatat perubahan nama Pemohon dalam Akta kelahiranNo.744/DSP/1992 dari nama SUBIANTO menjadi MAMATSUBIYANTO; 5.

Memberi ijin kepada Instansi terkait untuk mencatat perubahannama Pemohon dalam Akta Kelahiran No.744/DSP/1992 dariSUBIANTO menjadi MAMAT SUBIYANTO;4.

Memberi ijin kepada Instansi terkait untuk mencatat perubahannama Pemohon dalam Akta Kelahiran No.744/DSP/1992 dariSUBIANTO menjadi MAMAT SUBIYANTO;4. Membebankan semua biaya yang timbul dalam permohonan inikepada Pemohon sebesar Rp.151.000, (seratus lima puluh saturibu rupiah). Demikian ditetapkan pada hari JUMAT, TANGGAL 15 NOPEMBER2013 oleh Kami H.M.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Menyatakan memberi ijin perubahan nama Ibu pada Akta Kelahiran Pemohon semula Supardjilah menjadi Parjilah Barjo Utomo dalam Kutipan Akta Kelahiran No.650/DSP/1995 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Yogyakarta

tanggal 13 Juli 1995;

Menenetapkan bahwa Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon No. 12849/DSP/2011 tertanggal 30 Desember 2011, tertulis telah lahir anak laki-laki bernama MOHAMMAD RODIX HANIF AL HAKIM diganti menjadi bernama MOHAMMAD RADIX HANIF AL HAKIM anak ke SATU dari suami isteri LUQMAN HAKIM dan MARIA ULFA;3.

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan penggantian nama anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon No. 12849/DSP/2011 tertanggal 30 Desember 2011 tersebut kepada Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombang, untuk didaftar dalam Akta Kelahirannya4. Membebankan biaya perkara ini kepada pemohon sebesar Rp. 241.000,- ( dua ratus empat puluh satu ribu rupiah);

JBG;telah mendalilkan halhal sebagai berikut:e Bahwa anak Pemohon yang bernama MOHAMMAD RODIX HANIF AL HAKIMsering mengalami saksit sehingga Pemohon berkeinginan untuk mengganti namatersebut agar anak pemohon tumbuh menjadi anak sehat dan wajar dalampertumbuhannya; Bahwa dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon No. 12849/DSP/2011tertanggal 30 Desember 2011 yang bernama MOHAMMAD RODIX HANIF ALHAKIM diganti menjadi MOHAMMAD RADIX HANIF AL HAKIM;e Bahwa demi kepentingan Pemohon dikemudian hari, agar

suratsurat lainnya;e Bahwa untuk mengganti nama anak pemohon dalam Akta Kelahirannya tersebutsebagai persyaratan, terlebih dahulu harus mendapatkan Penetapan dari PengadilanNegeri setempat, yang dalam hal ini Pengadilan Negeri Jombang;Berdasarkan halhal terurai di atas, maka Pemohon memohon agar Pengadilan NegeriJombang berkenan memeriksa Permohonan ini, selanjutnya memberikan penetapannyasebagaiberikut:1 Mengabulkan permohonan Pemohon;2 Menetapkan, bahwa Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon No. 12849/DSP

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan penggantian nama anakPemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon No. 12849/DSP/2011tertanggal 30 Desember 2011 tersebut kepada Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil Kabupaten Jombang, untuk didaftar dalam Akta Kelahirannya;4 Membebankan segala biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan Pemohon datangmenghadap sendiri ke depan persidangan dan setelah dibacakan surat permohonanPemohon

LUQMAN HAKIM dengan MARIA ULFA; Pp4 : Foto copy Kartu Keluarga Nomor 3517010311070400 tertanggal 22 Pebruari2013 atas nama kepala keluarga LUQMAN HAKIM; P5 : Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 12849/DSP/2011 atas namaMOHAMMAD RODIX HANIF AL HAKIM;Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut, di persidangan Pemohon juga telahmengajukan 2(dua) orang saksi yang masingmasing di bawah sumpah menurut agamadan kepercayaannya memberikan keterangannya sebagai berikut:1 Saksi SUHERIYANTOe Bahwa saksi kenal

Oleh karenanya Pengadilan Negeri Jombang berwenang memeriksapermohonan ini;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P3 yaitu berupa foto copy Kutipan aktanikah tertanggal 18 Oktober 2001 dan keterangan saksi SUHERIYANTO dan saksiSUTOYO bahwa Pemohon telah menikah secara sah dengan MARIA ULFA dandikaruniai seorang anak lakilaki (vide bukti P5);Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P5 yaitu berupa Kutipan Akta KelahiranNomor 12849/DSP/2011 nama anak Pemohon adalah MOHAMMAD RODIX HANIF ALHAKIM;Menimbang, bahwa

2. Memberi ijin kepada pemohonuntukmerubah nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran No.12017/DSP/V/2003, KTP NIK 3505195405760002, KK nomor 3505191309060902, Kutipan Akta Perkawinan No. 3505-KW-01032019-0003, yang semula tertulis Utamidirubah menjadi Utami Matali.

Bahwa Pemohon lahir di Blitar pada tanggal 14 Mei 1976 sesuai denganKutipan Akta kelahiran No. 12017/DSP/V/2003 yang dikeluarkan oleh dinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Blitar.3. Bahwa Pemohon merupakan anak dari pasangan suami Istri yang bernamaMatali dan Giyah.4.

Memberi izin kepada Pemohon untuk menambah nama Pemohon yangtertulis dalam Akta kelahir No. 12017/DSP/V/2003, Kartu Tanda PendudukNo. 3505195405760002, kartu Keluarga No. 3505191309060902, KutipanAkta Perkawinan No. 3505KW010320190003 semula Utami menjadiUtami Matali.3.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No.12017/DSP/V/2003 a/n UTAMI, lahir diBlitar tanggal 14 Mei 1976, anak dari suamiistri Matali dan Giyah, bertandaP3.4. Fotocopy Akta Perkawinan No. 3505KW010320190003 a/n MIHAIAMARINEI dan UTAMI, yobs kawin secara agama Kristen pada tanggal 1Maret 2019 di Blitar, bertanda P4.5.

GinartiBahwa saksi kenal pemohon, dimana saksi merupakan kakak pemohon.Bahwa tujuan pemohon mengajukan permohonan ke pengadilan adalahpemohon bermaksud untuk merubah nama pemohon pada dokumen :Kutipan Akta Kelahiran, KTP, KK dan Kutipan Akta Perkawinan untukdisesuaikan / disamakan dengan nama pemohon yang tercantum / tertulis didokumen Certificat De Casatorie Nr. 892299 dan paspor.Bahwa identitas nama pemohon pada KTP NIK 3505195405760002, KKnomor 3505191309060902, Kutipan Akta Kelahiran No.12017/DSP

untuk mengadili perkara perdata permohonan ini.Bahwa tujuan pemohon mengajukan permohonan ke pengadilan adalahpemohon bermaksud untuk merubah nama pemohon pada dokumen :Kutipan Akta Kelahiran, KTP, KK dan Kutipan Akta Perkawinan untukdisesuaikan / disamakan dengan nama pemohon yang tercantum / tertulis didokumen Certificat De Casatorie Nr. 892299 dan paspor.Bahwa identitas nama pemohon pada KTP NIK 3505195405760002 (buktiP1), KK nomor 3505191309060902 (bukti P2), Kutipan Akta KelahiranNo.12017/DSP

M E N E T A P K A N

• Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;

• Menetapkan dan memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah/mengganti nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil dan Kependudukan Kabupaten Malang No. 2113 Dsp 1998 tertanggal 03 April 1998 atas nama VIVIF CANDRA DIA EKO anak laki-laki dari suami istri RIADI dan SRIATIN (*nama yang salah) diubah/diganti

Mlg Bahwa Pemohon memiliki Kutipan Akta Kelahiran No. 2113 Dsp 1998tertanggal 03 April 1998 atas nama VIVIF CANDRA DIA EKO anak lakilaki darisuami istri RIADI dan SRIATIN yang dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil danKependudukan Kabupaten Malang; Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah/mengganti nama Pemohonyang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh DinasCatatan Sipil dan Kependudukan Kabupaten Malang No. 2113 Dsp 1998tertanggal 03 April 1998 atas nama VIVIF CANDRA DIA

EKO anak lakilaki darisuami istri RIADI dan SRIATIN (*nama yang salah) diubah/diganti menjadi VIVITCANDRA DIA EKA (*nama yang betul); Bahwa adapun alasan Perubahan/Pembetulan nama ini untuk menyesuaikandengan KTP, ljazah dan Buku Nikah Pemohon; Bahwa untuk keperluan tersebut pemohon mohon kepada Ketua PengadilanNegeri Malang, untuk merubah/mengganti nama Pemohon yang tertulis padaKutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil danKependudukan Kabupaten Malang No. 2113 Dsp

salah) diubah/diganti menjadi VIVIT CANDRA DIA EKA(*nama yang betul);Berdasarkan halhal tersebut diatas maka Pemohon mohon kepada KetuaPengadilan Negeri Malang, terhadap Permohonan tersebut dan mengambilPenetapan sebagai berikut: Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ; Menetapkan dan memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah/menggantinama Pemohon yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yangdikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil dan Kependudukan Kabupaten Malang No.2113 Dsp

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor 2113 Dsp 1998 tanggal 3 April 1998atas nama VIVIF CANDRA DIA EKO yang dikeluarkan Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Malang, diberi tanda P3 ;4. Fotokopi Kutipan Akta Nikah No. 307/147/V/2006 tanggal 27 Mei 2006 antaraVIVIT CANDRA DIA EKA dan PUTRI HAPPY OKTAVIANA yang dikeluarkan olehKantor Urusan Agama Kec. Wagir Kota Malang, diberi tanda P4 ;5.

Bahwa benar Pemohon bermaksud mengganti/mengubah namaPemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang 2113 Dsp 1998tertanggal 03 April 1998 atas nama VIVIF CANDRA DIA EKO anak lakilakidari suami istri RIADI dan SRIATIN (*nama yang salah) diubah/diganti menjadiVIVIT CANDRA DIA EKA (*nama yang betul) ;2. Bahwa benar nama Pemohon sesuai akta kelahiran Pemohon adalahVIVIF CANDRA DIA EKO ;3.

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran milik Pemohon No. 998/Dsp/1995 tanggal 10 Maret 1995 yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Malang tertulis telah lahir NOVITA DEWI anak perempuan dari suami istri HARIYONO dan HENAWATI dibetulkan menjadi NOVITA DEWI anak perempuan dari suami istri HARIJONO TANOEWIDJAJA dan HENAWATI;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Turunan Penetapan

Pengadilan Negeri Malang padatanggal 17 Oktober 2019, Nomor : 1414 / Pdt.P/2019 /PN Mlg; Bukti bukti tertulis yang diajukan oleh Pemohon di persidangan ; tersebut pada pokoknya berbunyi sebagai berikut :Menimbang, bahwa permohonan Pemohon tertanggal 17 Oktober 2019 Penetapan Nomor :1414/Pdt.P/2019/PN.Mlghalaman 1 dari 12 halaman Bahwa Pemohon adalah anak sah dari pasangan suami istri HARIJONOTANOEWIDJAJA dan HENAWATI; Bahwa Pemohon telah mempunyai Akte Kelahiran berdasarkan Kutipan AkteKelahiran No. 998/Dsp

menjadi NOVITA DEWI anak perempuan dari suami istri HARIJONOTANOEWIDJAJA dan HENAWATI; : Bahwa keperluan tersebut pemohon mohon kepada Bapak Ketua PengadilanNegeri Malang untuk merubah nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran milikPemohon No. 998/Dsp/1995 tanggal 10 Maret1995 yang dikeluarkan oleh KantorCatatan Sipil Kabupaten Malang tertulis telah lahir NOVITA DEWI anak perempuandari suami istri HARTYONO dan HENAWATI dibetulkan menjadi NOVITA DEWIanak perempuan dari suami istri HARIJONO TANOEWIDJAJA

sebenarnya sekaligus memberikankepastian hukum, menghindari kesulitan administrasi kependudukan dimasa yangakan datang;Penetapan Nomor :1414/Pdt.P/2019/PN.Mlghalaman 2 dari 12 halamanBerdasarkan halhal tersebut diatas maka Pemohon mohon kepada Bapak KetuaPengadilan Negeri Malang, terhadap Permohonan tersebut dan mengambil Penetapan sebagai berikut :e Menerima dan mengabulkanPermohonan Pemohon ; e Memberi ijin kepada Pemohonuntuk merubah nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran milik Pemohon No.998/Dsp

Fotocopy Akta Kelahiran No. 998/Dsp/1995 tanggal 10 Maret 1995 atas namaNOVITA DEWI dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Malang (buktiP3) ; Penetapan Nomor :1414/Pdt.P/2019/PN.Mlghalaman 3 dari 12 halaman4. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 497/1952 tanggal 5 Oktober 1964 atas namaHARIJONO TANOEWIDJAJA, yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil KotamadyaMalang, (bukti P4) ; 5.

Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon pada Kutipan AktaKelahiran milik Pemohon No. 998/Dsp/1995 tanggal 10 Maret 1995 yangdikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Malang tertulis telah lahirNOVITA DEWI anak perempuan dari suami istri HARITIYONO dan HENAWATIdibetulkan menjadi NOVITA DEWI anak perempuan dari suami istri HARIJONOTANOEWIDJAJA dan HENAWATI; 3.

Menetapkan tanggal anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 04109/DSP/2004, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kabupaten Malang tertanggal pada 26 Maret 2004 yang semula tertulis tanggal 13 Pebruari 1994 dirubah untuk disesuaikan menjadi tanggal 14 Pebrari 1994 sebagaimana tanggal lahir yang ada dalam dokumen ijazah SD dan SMP anak Pemohon ;3.

Pemohon telah menikah dengan seorang perempuan bernamaMASLIKAH DWI SUSANTI, pada tanggal 2 Oktober 1993 sebagaimanatercatat dalam Akta Nikah No. 626/07/IX/1993, yang dibuat oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Turen Kabupaten Malang ;e Bahwa menpunyai seorang anak perempuan bernama LUSHINTA IKESUSANTI, lahir di Malang pada tanggal 14 Pebruari 1994 ;e Bahwa anak Pemohon tersebut telah mempunyai Akta Kelahiran yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatat Sipil KabupatenMalang No.04109/DSP

tanggallahir yang ada dalam dokumen ijazah SD dan SMP anak Pemohon ;e Bahwa, untuk pembetulan Akta Kelahiran tersebut harus mendapatkan penetapandari Pengadilan Negeri yang berwenang terlebih dahulu ;Sehubungan dengan halhal sebagaimana tersebut di atas, maka Pemohon mohonkepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kepanjen berkenan memanggil, memeriksa danselanjutnya memberikan Penetapan sebagai berikut :1 Mengabulkan permohonan Pemohon ;2 Menetapkan anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 04109/DSP

Menimbang, bahwa selanjutnya pemohon menyatakan sudah tidak akanmengajukan apaapa lagi dan mohon putusan;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian putusan ini, maka segalasesautu yang termuat dalam berita acara persidangan perkara ini dianggap telah termuatdalam dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari penetapan ini;TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMNYAMenimbang, bahwa Pemohon pada pokoknya mohon untuk merubah tanggallahir anak Pemohon sebagaimana terdapat dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 04109/DSP

dirubah menjadi tanggal 14 Pebruari 1994 dengan alasan untukmenyesuaian dengan tanggal lahir anak Pemohon di dalam Jjasah ;Menimbang, bahwa dari keterangan Pemohon, suratsurat bukti dan saksisaksididapat fakta hukum sebagai berikut :e Bahwa dari perkawinan antara Pemohon SUNARNO KUSWANTO danMASLIKAH DWI SUSANTI telah dilahirkan seorang anak perempuanyang saat ini berumur 18 tahun dan telah duduk di kelas 3 SMA yangdiberi nama LUSHINTA IKE SUSANTI; Bahwa di dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 04109/DSP

Pemohon dikabulkan maka biayadalam perkara permohonan ini dibebankan kepada Pemohon ;Memperhatikan pasalpasal dalam UndangUndang No. 23 Tahun 2006 tentangAdministrasi Kependudukan jo Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2008 Tentang Persyaratan Dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk Dan Pencatatan Sipil,serta ketentuanketentuan lain yang berkaitan dengan perkara ini ;M ENETAPKAN1 Mengabulkan permohonan Pemohon ;2 Menetapkan tanggal anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 04109/DSP

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan, perubahan Jenis Kelamin pemohon di dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor : 335/ DSP/1991 atas nama NATANAEL ANGGARISMA DWI PUTRA Lahir di Malang, pada tanggal 20 Januari 1991 anak ke DUA Perempuan dari Ayah Ibu AGUS SUPRIADI dan IRENE TRIFENA ENDAH CHRISTANTI yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Kabupaten Malang

membaca surat surat dalam berkas perkara ini;Setelahn mendengar keterangan Pemohon dan memperhatikan surat Suratbukti serta keterangan saksisaksi dalam perkara ini;TENTANG DUDUKNYA PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal1 Desember 2020 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kepanjendibawah Register No. 749/Pdt.P/2020/PN Kpn. pada tanggal 1 Desember 2020 telahmengajukan permohonan sebagai berikut :Bahwa pemohon telah mempunyai Kutipan Akta Kelahiran Nomor335/ DSP

/1991. atas nama NATANAEL ANGGARISMA DWI PUTRA Lahir diMalang, pada tanggal tanggal 20 Januari 1991 anak ke dua Perempuan dari Ayah lbu AGUS SUPRIADI dan IRENE TRIFENA ENDAH CHRISTANTI yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil KabupatenMalang pada tanggal 24 September 2018;Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah Jenis Kelamin pemohon di dalamKutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor : 335/ DSP/1991 atas nama NATANAELANGGARISMA DWI PUTRA Lahir di Malang, pada tanggal 20 Januari

Kelamin Pemohon di dalam Kutipan Akta Kelahiranpemohon tersebut menurut ketentuan yang berlaku diperlukan penetapan daripengadilan Negeri Kepanjen.Sehubungan dengan halhal sebagaimana tersebut diatas, maka Pemohonmemohon sudilah kiranya Ketua Pengadilan Negeri Kepanjen berkenan untukmemanggil, memeriksa dan memberikan penetapan dalam sidang pengadilansebagai berikut :A,2.Mengabulkan permohonan Pemohon ;Menetapkan, perubahan Jenis Kelamin pemohon di dalam Kutipan Akta KelahiranPemohon Nomor : 335/ DSP

segala sesuatu yang termuat dalam berita acarapersidangan perkara ini, untuk menyingkat penetapan ini dianggap telah termuatdan menjadi bagian yang tak terpisahkan dengan penetapan iniMenimbang, bahwa akhirnya Pemohon menyatakan tidak ada halhal yangdiajukan lagi.TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMHalaman 3 dari 8 Penetapan nomor 749/Pdt.P/2020/PN KpnMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon pada pokoknyaadalah mohon perubahan jenis kelamin Pemohon di dalam akta kelahiran PemohonNomor : 335/ DSP

/1991. atas nama NATANAEL ANGGARISMA DWI PUTRA Lahir diMalang, pada tanggal tanggal 20 Januari 1991 anak ke dua Perempuan dariAyah Ibu AGUS SUPRIADI dan IRENE TRIFENA ENDAH CHRISTANTIyang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Catatan SipilKabupaten Malang pada tanggal 24 September 2018; Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah Jenis Kelamin pemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor : 335/ DSP/1991 atas namaNATANAEL ANGGARISMA DWI PUTRA Lahir di Malang, pada tanggal 20Januari 1991

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan, perubahan nama Pemohon di dalam akta kelahiran Pemohon Nomor: 10064/DSP/2004 tertulis atas nama Heri Setiawan lahir di Malang pada tanggal 13 Juli 1992, dirubah menjadi atas nama Hery Setiawan, lahir di Malang tanggal 13 Juli 1992.

;TENTANG DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan surat permohonannya tertanggal12 Oktober 2020 yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kepanjendengan Register No.638/Pdt.P/2020/PN.Kpn tanggal 12 Oktober 2020, telahmengajukan permohonan dengan alasanalasan sebagai berikut: Bahwa pemohon telah mempunyai akta kelahiran nomor: 10064/DSP/2004tertulis atas nama Heri Setiawan lahir di Malang pada tanggal 13 Juli 1992,anak lakilaki dari Suami isteri yang bernama Sukemi dan Miselin, yangdikeluarkan

oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenMalang; Bahwa pemohon berkeinginan untuk merubah nama pemohon di dalam aktakelahiran pemohon tersebut nomor: 10064/DSP/2004 tertulis atas namaHeri Setiawan, dirubah menjadi atas nama Hery Setiawan, sesuai denganijazah pemohon dan dokumen lainnya; Bahwa guna perubahan dalam akta kelahiran pemohon tersebut menurutketentuan yang berlaku diperlukan penetapan dari Pengadilan NegeriKepanjen.Sehubungan dengan halhal sebagaimana tersebut diatas,

Menetapkan, Perubahan nama pemohon di dalam akta kelahiran pemohontersebut nomor: 10064/DSP/2004 tertulis atas nama Heri Setiawan, dirubahmenjadi atas nama Hery Setiawan.;3.

;Menimbang, bahwa Pemohon mengajukan permohonan untuk menjadidasar dalam memperbaiki nama Pemohon yang tercatat dalam Akta KelahiranPemohon Nomor: 10064/DSP/2004.

Menetapkan, perubahan nama Pemohon di dalam akta kelahiran PemohonNomor: 10064/DSP/2004 tertulis atas nama Heri Setiawan lahir di Malangpada tanggal 13 Juli 1992, dirubah menjadi atas nama Hery Setiawan, lahirdi Malang tanggal 13 Juli 1992.;3.

Bahwa Pemohon sejak lahir, oleh orang tua Pemohon diberi namaMUHAMMAD RIZAL lahir di Pontianak pada tanggal, 14 Nopember 1971,Sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran No. 2994/DSP/92, yang dikeluarkanoleh Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Daerah Tingkat Il Kudus pada tanggal15 September 1992 dan MOHAMMAD RIZAL tempat lahir, Pontianak 14Nopember 1971, sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran No.6457/1987 yangdikeluarkan oleh Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Daerah Tingkat IlPontianak Di Mempawah pada tanggal

Bahwa oleh karena Akta Kelahiran Pemohon tersebut terbit 2(dua) AktaKelahiran, maka Pemohon hanya ingin menggunakan nama MUHAMMADRIZAL, Sesuai dengan kutipan Akta Kelahiran No. 2994/DSP/92, yangdikeluarkan oleh Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Daerah Tingkat II Kuduspada tanggal 15 September 1992 dan tidak menggunakan kutipan AktaKelahiran No. 6457/1987, atas nama MOHAMMAD RIZAL yang dikeluarkanoleh Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Daerah Tingkat II Pontianak diMempawah tanggal 22 Desember 1987.4

Bahwa untuk memudahkan Tertib Administrasi Kependudukan,Pemohoningin tetao MUHAMMAD RIZAL, Sesuai dengan kutipan Akta KelahiranNo. 2994/DSP/92, yang dikeluarkan oleh Kantor Pencatatan SipilKabupaten Daerah Tingkat Il Kudus pada tanggal 15 September 1992. ;5. Bahwa untuk pembatalan Akta Kelahiran tersebut perlu adanya Penetapandari Pengadilan yang berwenang.6.

Menyatakan memberikan izin kepada Pemohon untuk tetap menggunakannama MUHAMMAD RIZAL, Sesuai Kutipan Akta Kelahiran No. 2994/DSP/92,halaman 2 dari 10 hal penetapan Nomor 405/Pdt.P/2018/PN Ptkyang dikeluarkan oleh Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Daerah Tingkat IIKudus pada tanggal 15 September 19924.

Foto Copy sesuai dengan aslinya Kutipan Akta Kelahiran nomor 2994/DSP/92,tertanggal 15 September 1992, yang diberi tanda bukti P2 ;3. Foto Copy serjanna Teknik (S.T) Universitas Tanjungopura Nomor12.383/J22/PP/97 ,tertanggal 26 April 1997 , yang diberi tanda bukti P3;4. Foto Copy sesuai dengan aslinya Kartu Keluarga Nomor 6171032011090003,tertanggal 22 Juni 2015, yang diberi tanda bukti P4 ;5. Foto Copy sesuai dengan aslinya Kartu.

20. Surat Perintah Membayar Dana Siap Pakai (SPM-DSP) No. 02/SPM-DSP/VI/2016 tanggal 24 Juni 2016 pembayaran uang muka kerja (UMK) Pekerjaan Perbaikan Pengaman Tebing Krueng Samalanga Kec. Samalanga Kab. Bireuen beserta lampirannya : (Asli).

30. Surat Perintah Membayar Dana Siap Pakai (SPM-DSP) No 03/SPM-DSP/IX/2016 Tanggal 03 Oktober 2016 Pembayaran Lunas (100%) Pekerjaan Perbaikan Pengaman Tebing Krueng Samalangan Kecamatan Samalangan Kabupaten Bireuen dengan Lampiran;
- Surat permintaan pembayaran Dana Siap Pakai (SPP-DSP NO 03/SPP-DSP/IX/2016;
- Daftar rincian permintaan pembayaran;
- Kwintasi/Bukti Pembayaran NO bukti 01/03/2016 Tanggal 03 Oktober 2016;

33. Surat Perintah Membayar Dana Siap Pakai (SPM-DSP) N0 04/SPM-DSP/X/2016 Tanggal 03 Oktober 2016 Pembayaran retensi 5% Pekerjaan Perbaikan Pengaman Tebing Krueng Samalangan Kecamatan Samalangan Kabupaten Bireuen Beserta Lampiran :
- Daftar Rincian Permintaan Pembayaran;
- Surat Permintaan Pembayaran Dana Siap Pakai (SPP-DSP);
- Kwitansi/Bukti Pembayaran No Bukti 01/04/2016;
- Berita acra Pembayaran (BAP

54. 1 (Satu) Lembar Asli Slip Pengiriman Uang Dalam/Luar Negeri/Kliring Dari Ppk Dsp Kabupaten Ditunjukan Kepada Cv.Straco No Rekening 620.01.06. 001206.1 Bank Aceh Syariah Cab. Lhokseumawe, Sebesar Rp. 446.465.727 (Empat Ratus Empat Puluh Juta Empat Ratus Enam Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah) Untuk Pembayaran Umk 30% Spk No. 360/04/SP/PPK/DSP.

72. 1 (satu) lembar Tanda Terima Dokumen laporan Pertanggung Jawaban Dana Siap Pakai (DSP) Rp. 6.235.150.000 sesuai BA Serah Terima (BAST) No.154/DSP-103?DE-II/BNPB/^/2016.
73. 1 (satu) lembar Permohonan Bantuan Siaga Darurat Tahun 2016 Kepada BNPB Nomor 360/141/2016 tanggal 05 Agustus 2016.

Lhokesemawe, sebesarrp. 811.510.382 (delapan ratus sebelas juta lima ratus sepuluh ribu tigaratus delapan puluh dua rupiah) untuk pembayaran UMK 20 % kontrakno.360/03/SP/PPK/DSP.1 (Satu) Lembar Asli Slip Pengiriman Uang Dalam/Luar Negeri/KliringDari Ppk Dsp Kabupaten Ditunjukan Kepada Cv.Straco No Rekening620.01.06. 001206.1 Bank Aceh Syariah Cab.

PUT.No.3/PID.SUSTPK/2020/PT.BNA.47.1 (satu) Bundel asli Proposal Usulan Dana Siap Pakai (DSP) KegiatanTransisi ke Pemulihan Darurat Penanganan Bencana banjir dan Longsordi Kabupaten Bireuen Tahun Anggaran 2016 Tanggal 11 dalamnyaterlampir :1 (Satu) Lembar Permohonan Bantuan Dana Siap Pakai (DSP)Kegiatan Transisi Ke Pemulihan Penanganan Darurat BencanaBanjir Dan Longsor Dari Bupati Bireuen Nomor: 360/178/2016Tanggal 01 Maret 20161 (Satu) Lembar Daftar Usulan Dana Siap Pakai (DSP) KegiatanTransisi

Lokseumawe,Sebesar Rp. 3.043.163.932 (Satu Milyar Empat Puluh Tiga Juta SeratusEnam Puluh Tiga Ribu Sembilan Ratus Tiga Puluh Dua Rupiah) UntukPembayaran Retensi 5% Kontrak No. 369/03/SP/PPK/DSP.1 (Satu) Lembar Asli Slip Pengiriman Uang Dalam/Luar Negeri/KliringDari Ppk Dsp Kabupaten Bireuen Ditunjukan Kepada Pt. YedecoberJaya Abadi No.

anggaan pengembalianSisa Dana Siap Pakai ( DSP ) Bencana banjir dan Tanah LongsorKabupaten Bireuen Sebesar Rp.10.000.305;Halaman 77 dari 84 hal.