Menyatakan bahwa di : Pothian Tiongkok, tanggal : 05 Juni 1948, telah dilahirkan seorang anak laki-laki yang bernama : POEI, TJIN HWA anak dari pasangan suami istri yang bernama : POEI TJOEN HON dan LING, KIOK TIE ;3.

PENETAPANNomor : 292/Pdt.P/2013/PN.SkaDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Surakarta yang mengadili perkara perdata Permohonan padaperadilan tingkat pertama, telah menjatuhkan Penetapan sebagai berikut, dalam perkara Permohonan :Nama lengkap ; POEI TJIN HWA.Tempat / Tanggal lahir : Tiongkok, 05 Juni 1948.Agama : Kristen.Alamat : Jl.

No. 30 / PWI Tahun 1980 tertanggal 22Juli 1980 dan telah mengucapkan sumpah sebagaimana tersebut dalam BeritaAcara Penyumpahan yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri Surabayatertanggal 30 Juli 1980 ;e Bahwa orang tua Pemohon yang bernama : POEI TJOEN HON dan LING, KIOKTIE telah menikah secara sah di Hokkian, Tiongkok pada tanggal 8 Agustus 1945dan telah mendapatkan pengesyahan dari Pengadilan Negeri Surabaya berdasarkanPenetapan / Daftar No. 2919/1955 S.P.

;e Bahwa dari perkawinan tersebut bertempat di Pothian (Tiongkok) pada tanggal 05Juni 1948 telah dilahirkan seorang anak lakilaki yang kemudian diberi nama :POEI TJIN HWA (Pemohon) sebagaimana tersebut dalam Surat Penetapan dariPengadilan Negeri Surabaya berdasarkan Penetapan / Daftar No. 2919/1955 S.P.

bertempat tinggal di Surakarta, makaPemohon berkehendak untuk mendaftarkan kelahiran Pemohon tersebut ke KantorDinas Kependudukan dan Catatan Sipil Surakarta;e Bahwa untuk mendapatkan Akte Kelahiran tersebut harus ada Penetapan dariPengadilan Negeri Surakarta;Berdasarkan halhal tersebut diatas, maka kami mohon kehadapan Ketua PengadilanNegeri Surakarta untuk berkenan menerima, memeriksa serta memberikan penetapan sebagaiberikut :1 Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya ;2 Menyatakan bahwa di : Tiongkok

Basuki Rahmat, Kerten, Laweyan,Surakarta.Menimbang, bahwa di persidangan telah didengar keterangan / pendapat saksi dariDinas Kependukan dan Pencatatan Sipil Kota Surakarta yaitu saksi NINA HERLINA, sebagaiberikut :Bahwa secara kronologis, Pemohon lahir di Pothian Tiongkok, pada intinya tidak adamasalah.Bahwa Pemohon sudah mempunyai Surat Kelahiran, tapi belum dicatatkan di DinasKepndudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surakarta.Bahwa Pemohon lahir di Pothian Tiongkok.Bahwa Pemohon bisa menunjukkan

PENETAPANNomor : 43/Pdt.P/2014/PN Bta.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Baturaja yang memeriksa dan mengadili perkaraperkaraperdata permohonan, telah menetapkan sebagai berikut dalam perkara permohonanPemohon:Nama : CHANDRA ABUNTempat/ tanggal lahir : Tiongkok /16 Januari 1935Jenis kelamin : Laki lakiAgama : BudhaPekerjaan : WiraswastaTempat tinggal Jalan Serma Zakaria Bta Kelurahan Pasar Baru KecamatanBaturaja Timur Kabupaten Ogan Komering UluPengadilan Negeri tersebut

buktibukti surat dari Pemohon dan segalasesuatu yang terjadi di Persidangan;TENTANG DUDUKNYA PERKARAMenimbang, bahwa Pemohon dengan permohonannya tertanggal 13 Oktober2014 yang diajukan secara tertulis dan didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan NegeriBaturaja pada tanggal 14 Oktober 2014, pada pokoknya, mengajukan permohonanperubahan nama Pemohon yang semula bernama Tjan Pit Bun menjadi ChandraAbun dengan mengemukakan halhal sebagai berikut: Bahwa Pemohon terlahir dengan nama TJAN PIT BUN dilahirkan di Tiongkok

Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama kecil Pemohon TJAN PITBUN menjadi nama baru CHANDRA ABUN, selanjutnya menyebut dirinyaCHANDRA ABUN, lahir di Tiongkok pada tanggal 16 Januari 1935;3.

Andri Widodo: e Bahwa, Saksi kenal dengan Pemohon karena Saksi adalah teman Pemohonsejak kecil;e Bahwa, Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama Pemohon yangsemula bernama Tjan Pit Bun diruba menjadi Chandra Abun;e Bahwa, Pemohon lahir di Tiongkok pada tanggal 16 Januari 1935;e Bahwa, Pemohon adalah anak dari pasangan Tjan Eng Tjai dan Tjoa Su Gim;e Bahwa, Pemohon sekarang telah mendapatkan kewarganegaraan RepublikIndonesia berdasarkan Petikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor332/PWI

Tohir Kadir;e Bahwa, Saksi kenal dengan Pemohon karena Saksi adalah teman Pemohon;e Bahwa, Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama Pemohon yangsemula bernama Tjan Pit Bun diruba menjadi Chandra Abun;e Bahwa, Pemohon lahir di Tiongkok pada tanggal 16 Januari 1935;e Bahwa, Pemohon adalah anak dari pasangan Tjan Eng Tjai dan Tjoa Su Gim;e Bahwa, Pemohon sekarang telah mendapatkan kewarganegaraan RepublikIndonesia berdasarkan Petikan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor332/PWI Tahun 1996

Bahwa Pemohon lahir di Tangerang pada tanggal 1 Juni 1938 atasnama Le Ly, sesuai dengan Akta Kelairan nomor : 4/1974, yangdikeluarkan olen Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil Tangerang ;8: Bahwa Pemohon merupakan keturunan Tiongkok, dan telahmelepaskan kewarganegaraan Tiongkok pada tanggal 25 Agustus1961, sesuai dengan Surat Penjataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok;4.

Bahwa atas pelepasan kewarganegaraan Tiongkok tersebut,Pemohon memilin kewarganegaraan Indonesia, kemudianPemohon mengganti namanya yang semula berdasarkan AktaKelahiran Le Ly, diganti menjadi Lina Endang sesuai dengan SuratPernjataan Ganti Nama Berdasarkan Keputusan PresidiumKabinet No. 127/U/Kep/12/1966 ;5.

Bahwa suami Pemohon juga berasal dari keturunan Tiongkok yangsemula bernama Oen Koen Hin, kemudian dirubah namanyamenjadi Solihin Endang, sesuai dengan Surat Pernjataan GantiNama Berdasarkan Keputusan Presidium Kabinet No.127/U/Kep/12/1966 ;es Bahwa suami Pemohon yang bernama Solihin Endang telahmeninggal dunia pada tanggal 15 September 2014, sesuai denganAkta Kematian nomor : 1055/KMU/JP/2014 ;8.

Asli dan Fotokopi Surat Pernyataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok untuk tetap menjadiWarganegara Republik Indonesia tertanggal 25 Agustus 1961 atas namaKwee Lely (bukti P9);10. Aslidan Fotokopi Foto Pernikahan (Bukti P10);Menimbang bahwa selain alat bukti surat, pemohon mengajukan saksiyang telah memberikan keterangan dibawah sumpah yaitu:1.

istri) di Ruteng tanggal 28 Agustus 1964, sesuai dengan Akte Perkawinan No. 4,tanggal 22 Oktober 1964 yang dikeluarkan oleh Pegawai Biasa Tjatatan Sipil diRuteng ( fotocopy terlampir ) :Bahwa pemohon dilahir Ruteng pada tanggal 20 Nopember 1935, sesuai denganKutipan Akta Kelahiran Kutipan Kedua nomor 29/1961, tanggal 07 Juli 2011yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Manggarai, ( Fotocopy terlampir ) :Bahwa pemohon dahulu berkewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok

tersebut di atas, Pemohon telahmengajukan 2 (dua) orang saksi yang masingmasing dibawah sumpah pada pokoknyamenerangkan sebagai berikut :1 SAKSI SUDARSONO ;e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi bekerja ditempat Pemohonsejak tahun 1998 ;e Bahwa Pemohon telah menikah dengan TJIONG TJIOE ING (istri) di Rutengtanggal 28 Agustus 1964, sesuai akta perkawinan yang pernah saksi lihat yaituAkte Perkawinan No. 4, tanggal 22 Oktober 1964;e Bahwa Pemohon dahulu berkewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok

Indonesia;e Bahwa Pemohon berkeinginan merubah nama pemohon pada Akta Kelahirandengan menggunakan nama Indonesia yaitu : SONNY UTOMO;e Bahwa dalam kesehariannya Pemohon sudah dikenal bernama SONNY UTOMO;e Bahwa perubahan nama Penohon tersebut tidak ada yang keberatan;2 SAKSI WAKIJAN;e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi bekerja ditempat Pemohonsejak tahun 1995 ;e Bahwa Pemohon telah menikah dengan TJIONG TJIOE ING (istri) di Ruteng;e Bahwa Pemohon dahulunya berkewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok

telah melangsungkan perkawinan dengan TJIONG TJIOE ING,di Ruteng tanggal 28 Agustus 1964, sesuai dengan Akte Perkawinan No. 4,tanggal 22 Oktober 1964 yang dikeluarkan oleh Pegawai Biasa Tjatatan Sipil diRuteng :Bahwa Pemohon lahir di Ruteng pada tanggal 20 Nopember 1935, sesuai denganKutipan Akta Kelahiran Kutipan Kedua nomor 29/1961, tanggal 07 Juli 2011yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenManggarai :Bahwa Pemohon dahulu berkewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok

ditentukanPemohon datang menghadap sendiri ;Menimbang, bahwa setelah dibacakan surat permohonanPemohon tertanggal: 25 Mei 2009 tersebut atas pertanyaan Hakim,Pemohon menyatakan bahwa permohonannya tersebut telah benar dantidak ada perubahan serta tetap pada permohonannya ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan permohonannya,Pemohon mengajukan bukti bukti surat yang telah bermeteraicukup serta telah dilegalisir sebagai berikutFotokopi Surat tjatatan pernjataan keterangan melepaskankewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok

(Bukti P.III);Fotocopy akte perkawinan untuk golongan Tiongkok nomor: 86/1960atas namaTan Sing Ling dan Kwan Sie Tio Nio tertanggal 17 Mei1960, telah dicocokkan sesuai denganASLINY A... ace cece eee ee cece rererereteteterttstetwtetersrmeneeee(Bukti P.IV);Fotocopy Kartu Keluarga nomor: 115501/03/03871 atas nama KwanSie Tio Nio yang dikeluarkan di KecamatanBai jars O26 1. sas scam sms asasenceca ta aman asva cones (Bukti P.V);Fotocopy akta kelahiran nomor: T.93/1975 atas nama Tan ChenSiong tertanggal

sane ssscemecomnenne (Bukti P.VI);Menimbang, bahwa untuk menguatkan permohonannya,Pemohon mengajukan saksisaksi yang memberikan keterangan dipersidangan, masing masing bernamaTan Henry Tandianto, di bawah sumpah memberikan keterangan padapokoknya sebagai berikut:Bahwa saksi adalah saudara Pemohon dari delapan bersaudara,anak anak dari suami istri Tan Sing Ling dan Kwan Sie TioNio yang menikah pada tanggal 5 April 1960;Bahwa ayah Pemohon dan saksi pada tahun 1962 telah melepaskankewarganegaraan Tiongkok

Soeyono Boesro, SH. di bawah sumpah memberikan keteranganpada pokoknya sebagai berikut:Bahwa saksi adalah Pegawai pada Kantor Dinas Imigrasi padabagian Status Keimigrasian dan Izin Tinggal Orang Asing;Bahwa mengenai kewarganegaraan diatur dalam Undang Undang No.58 tahun 1962 kemudian diperbarui dengan Undang Undang No.12 Th. 2006;Bahwa pemohon ini ayahnya pada tahun 1962 melepaskanKewarganegaraannya dari WNA menjadi WNI, sedangkanistrinya kewarganegaraan Tiongkok dan saat menikah masihberkewarganegaraan

nama KepalaKeluarga LOKO WANYNATA, tertanggal 14 Juli 2014, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab.Kediri.( diberi tanda P.2);Ow10Foto copy Turunan Tjatatan Sipil Di Kotabesar Kediri (Tionghoa), Kutipan:Kelahiran No266/1955 tanggal 2 Djuni 1955, atas nama MOY TJIEN MOY danpengesahannya oleh Ketua Pengadilan Negeri Kediri Nomor: 1668/1955 tanggal13 Djuni 1955 (diberi tanda P.3); Foto copy Turunan Surat Pernyataan keterangan melepaskan kewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok

(DAFTAR ULANG)tanggal : 27 Desember 1976, Nomor : 714/DU/1976, atas nama MOY TJIENMOY, ( diberi tanda P.5); Foto copy Surat pernyataan keterangan melepaskan kewarganegaraan RepublikRakjat Tiongkok untuk tetap mendjadi Warganegaraan Republik Indonesia a/n.MOY TJIEN MOY, No.urut : 1170, tertanggal 29 Desember 1964, yang disahkanoleh Ketua Pengadilan Negeri Nganjuk, (diberi tanda P.6);Foto copy Turunan Surat pernyataan keterangan melepaskan kewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok untuk tetap menjadi

Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri secara formil berwenangmemeriksa dan mengadili perkara permohonan Pemohon (vide: Pedoman TeknisAdministrasi Dan Teknis Peradilan Perdata Umum dan Perdata Khusus, Buku II Edisi2007) ; Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat dan keterangan saksi Ninik YuliaRatnawati, Pemohon lahir di Kediri pada tanggal 20 Juli 1946 dengan nama MoyTjien Moy dari pasangan suami istri Oei, Kiem Tjhiang dan Tjioe, Sien Eng Nio,kemudian Pemohon melepaskan kewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok

Menimbang, bahwa berdasarkan buktibukti surat serta keterangan saksisaksiPemohon tersebut diatas, telah diperoleh fakta bahwa Pemohon sudah menggunakannama Tjendrawati sebagai pengganti dari nama pemberian orang tuanya yaitu MoyTjien Moy sejak Pemohon menikah, dan nama Pemohon Tjendrawati tersebut sudahdipergunakan sejak lama serta telah dikenal dalam lingkungan keluarga, masyarakatluas dan dalam identitas pengenal Pemohon, dan beralasan pula terhitung denganmelepas kewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok

DUDUK PERKARANYAMenimbang, bahwa Pemohon dalam surat permohonannya tertanggal 21Maret 2012, yang telah didaftarkan pada kepaniteraan Pengadilan Negeri Kepanjen dibawah register No. 414/Pdt.P/2012/PN.KPJ, telah mengajukan permohonan PerubahanNama , dengan alasanalasan sebagai berikut : Bahwa Pemohon dilahirkan di Malang pada tanggal 16 Oktober 1951 ; Bahwa Pemohon telah menjadi Warganegara Republik Indonesia sebagaimanatercatat dalam Surat Tjatatan Penjataan Keterangan tentang KewarganegaraanRakjat Tiongkok

LANNIWATI (58 Tahun ), memberikan keterangan di bawah sumpah yang padapokoknya sebagai berikut : e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena teman sekolah ; e Bahwa Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama TAN MIE INGdiganti menjadi INDARNO ; e Bahwa Pemohon sudah menjadi Warga Negara Indonesia dan ada suratsuratyang mendukung yaitu Surat Tjatatan Penjataan Keterangan tentangKewarganegaraan Rakjat Tiongkok untuk kembali menjadi WarganegaraanRepublik Indonesia (Formlir V A) No : 193/W.N.1/1969 tertanggal

EDDY MULYONO. (56 Tahun ), memberikan keterangan di bawah sumpah yangpada pokoknya sebagai berikut : e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena teman lama ; e Bahwa Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama TAN MIE INGdiganti menjadi INDARNO ; e Bahwa Pemohon sudah menjadi Warga Negara Indonesia dan ada suratsuratyang mendukung yaitu Surat Tjatatan Penjataan Keterangan tentangKewarganegaraan Rakjat Tiongkok untuk kembali menjadi WarganegaraanRepublik Indonesia (Formlir V A) No : 193/W.N.1/1969

berikut : Bahwa Pemohon dilahirkan di Jakarta pada tanggal 16 Oktober 1951 daripasangan suami isteri TAN KA TING als TAN AH TOEI dan BOK DJIN SANsebagaimana tercatat dalam Akta Kelahiran No. 629/1951 yang dibuat olehKantor Catatan Sipil (Golongan Tionghoa) kota Besar Malang pada tanggal 24Januari 1951 ; Bahwa Pemohon sudah bertempat tinggal di Indonesia sejak lahir ; Bahwa Pemohon sudah menjadi warga Negara Indonesia berdasarkan SuratTjatatan Penjataan Keterangan tentang Kewarganegaraan Rakjat Tiongkok

PUTUSANNomor 1235/Pid.Sus/2019/PN DpsDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Denpasar yang mengadili perkara pidana denganacara pemeriksaan biasa dalam tingkat pertama menjatuhkan putusan sebagaiberikut dalam perkara Terdakwa :Nama lengkap : DACHENG YAN ;Tempat lahir : Jilin;Umur/Tanggal lahir : 45/1 Oktober 1974;Jenis kelamin : Lakilaki;Kebangsaan : Republik Rakyat Tiongkok (RRT)/CinaTempat tinggal : Provinsi Hebei Kota Handan Daerah 2Hongtai Jalan Liu Dajie Chun Hui Shiqu

Bahwa setelah beberapa hari tinggal di Denpasar, pada hari Sabtu tanggal 14September 2019, terdakwa masuk ke dalam Konsulat Jendral Republik RakyatTiongkok di Denpasar dengan cara melompat tembok Konsulat sehinggadiamankan oleh petugas keamanan, kemudian pada hari Selasa tanggal 17September 2019 terdakwa diserahkan/ dilimpahkan oleh Konsulat JendralRepublik Rakyat Tiongkok di Denpasar kepada Kantor Imigrasi Kelas TPIDenpasar, setelah dilakukan pemeriksaan diketahui terdakwa masuk kewilayah Indonesia

Bahwa saksi menanyakan kepada terdakwa DACHENG YAN mengenaibagaimana yang bersangkutan bisa masuk ke Wilayah Indonesia, dandiketahui terdakwa DACHENG YAN masuk ke Wilayah Indonesia dariSabah menuju Kalimantan melalui jalur darat; Bahwa atas petunjuk Konsul Jenderal RRT di Tiongkok, saksi kemudianmembawa terdakwa DACHENG YAN ke Kantor Imigrasi Kelas TPIlDenpasar pada hari Selasa, 17 September 2019.Atas keterangan saksi diatas Terdakwa menyatakan membenarkan danmenyatakan tidak keberatan ;Menimbang

Bahwa setelah beberapa hari tinggal di Denpasar, pada hari Sabtutanggal 14 September 2019, terdakwa masuk ke dalam Konsulat JendralHalaman 10 dari 17 Putusan Nomor 1235/Pid.Sus/2019/PN DpsRepublik Rakyat Tiongkok di Denpasar dengan cara melompat tembokKonsulat sehingga diamankan oleh petugas keamanan, kemudian padahari Selasa tanggal 17 September 2019 terdakwa diserahkan/dilimpahkan oleh Konsulat Jendral Republik Rakyat Tiongkok di Denpasarkepada Kantor Imigrasi Kelas TPI Denpasar, setelah dilakukanpemeriksaan

MATHIAS HUBERT MARIE ECHENE dan BeritaFaksimil Kepala Divisi Hubungan Internasional Polri Nomor : NCBDivHI/Fax/1472/VIII/2017, tanggal 31 Juli 2017, tentang informasikeberadaan buronan Pemerintah Tiongkok an.

MATHIAS HUBERT MARIE ECHENE danberdasarkan Berita Faksimil Kepala Divisi Hubungan InternasionalPolri Nomor : NCBDiv HI/Fax/1472/VIII/2017, tanggal 31 Juli 2017,perihal informasi keberadaan buronan Pemerintah Tiongkok an.MATHIAS HUBERT MARIE ECHENE, yang melakukan tindak pidanapenipuan di Tiongkok, dan melarikan diri ke Indonesia, telahdiamankan oleh pihak Imigrasi Bandara Internasional Ngurah RaiBali, maka Termohon melakukan pengecekan danberkoordinasidengan pihak Imigrasi Bandara Internasional Ngurah

Penyidikan terhadap warganegara Perancis atas nama MATHIAS HUBERT MARIE ECHENE,yang diduga melakukan tindak pidana penipuan di Tiongkok danmelarikan diri ke wilayahn hukum Polda Bali tersebut, telahdiberitahukan kepada Kepala Kejaksaan Tinggi Bali dengan suratnomor : B/198/VIII/2017/Dit Reskrimum, tanggal 1 Agustus 2017 ;.

MATHIAS HUBERT MARIE ECHENE dan berdasarkan Berita FaksimilKepala Divisi Hubungan Internasional Polri Nomor : NCBDivHI/Fax/1472/VIII/2017, tanggal 31 Juli 2017, perihal informasi keberadaanburonan Pemerintah Tiongkok an.

MATHIAS HUBERT MARIE ECHENE,yang melakukan tindak pidana penipuan di Tiongkok, dan melarikan diri keIndonesia, telah diamankan oleh pihak Imigrasi Bandara InternasionalNgurah Rai Bali, maka Termohon melakukan pengecekan dan berkoordinasidengan pihak Imigrasi Bandara Internasional Ngurah Rai Bali.

Bahwa selanjutnya pada Akta Nikah tertulis Biodata Pemohon :PEMOHON , Hubei, 01 Juni 1992, yang mana Biodata tersebutterdapat kekeliruan dan tidak sama dengan dokumen dokumenpribadi Pemohon antara lain Pasport dan Surat Notaris dari KonsulatJenderal Republik Rakyat Tiongkok dan Biodata yang benar adalahPEMOHON I, Hubei 01 Juni 1992 untuk itu Pemohon mohon agarPengadilan Agama Trenggalek, menjatuhkan penetapan perubahanBiodata pada Akta Nikah Pemohon tersebut sesuai dengan dokumenpribadi Pemohon I

Fotokopi Surat notaris tidak keberatan menikah yang dikeluarkanoleh Konsulat Jendral Republik Rakyat Tiongkok di Surabaya tanggal30 Nopember 2018. Bukti surat tersebut telah dinatzegelen dan telahdinazeglen, telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, laluoleh Ketua Majelis diberi tanda P.3;4. Fotokopi surat keterangan Memeluk Agama Islam yang dikeluarkanoleh Badan Pelaksana Pengelola Masjid Istiqlal Bidang Takmir.

tersebut adalah atas namaPemohon;Menimbang, bahwa yang menjadi dasar permohonan Pemohonadalah karena perkawinan Pemohon dengan isteri Pemohon = yangdilaksanakan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kecamatan PinangKabupaten Tangerang Provinsi Banten pada tanggal 24 April 2016,sebagaimana ternyata dalam Kutipan Akta Nikah Nomor: XXX tanggal 24April 2016 nama Pemohon (XXX, Hubei 01 Juni 1992), padahal dalamdokumen penting lainnya seperti Pasport dan Surat Notaris dari KonsulatJenderal Republik Rakyat Tiongkok

Oleh karena itu maka Pemohon sangat membutuhkanpenetapan perubahan nama pada akta nikah tersebut disesuaikan dengandokumendokumen penting pribadi Pemohon seperti Pasport dan SuratNotaris dari Konsulat Jenderal Republik Rakyat Tiongkok guna dijadikanalas hukum/demi kepastian hukum;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.1, berupa fotokopi KutipanAkta Nikah atas nama Para Pemohon telah dimeterai cukup, dinasglendan cocok dengan aslinya, dan oleh karena alat bukti tersebut berupa aktaautentik yang juga

diakui kebenaran isinya oleh Para Pemohon yangmenerangkan terjadinya perkawinan antara Pemohon dengan Termohon.Bukti tersebut tidak dibantah oleh pihak lain, sehingga bukti tersebut telahmemenuhi syarat formil dan materiil, serta mempunyai kekuatan yangsempurna dan mengikat;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.2 berupa fotokopi PasporMo Bowen yang dikeluarkan oleh Peoples Republik of China, dimeteraicukup, dinasglen dan cocok dengan aslinya, yang menerangkanPemohon sebagai Warga negara Tiongkok

Fotocopy Surat Pernyataan Melepaskan Kewarganegaraan RepublikRakyat Tiongkok Nomor menjadi Warganegaraan republik Indonesia atasnama KOE KOM LIANG Alias FERRY HANDOKO KOESOEMO, (bukti P4)5.Fotocopy surat Keterangan Nomor 11/U.4/61/73.

,wana nn nnn n Menimbang, bahwa berkaitan dengan adanya perubahan namaPemohon sebagaimana diuraikan oleh Pemohon dalam posita permohonannyaakan Hakim pertimbangkan sebagaimana uraian berikut ini ; wana nn non Menimbang, bahwa mengenai perubahan nama Pemohonberdasarkan bukti tertulis (Suratsurat) yang diajukan oleh Pemohon dipersidangan yaitu bukti P1, P2 dan bukti P4, dapat diketahui bahwa namayang dipergunakan oleh Pemohon pada saat ini di KTP, KK dan SuratPelepasan Kewarganegaraan Tiongkok menjadi

Keluarga (vide : P2), Surat PelepasanKewarganegaraan Tiongkok menjadi Kewarganegaraan Indonesia (vide : buktiP4), sedang nama Pemohon di Akta Kelahiran Pemohon tertulis atas namaKOM LIANG sebagaimana tercantum dalam Akta Kelahiran (vide : Pwon nnnnn n= Menimbang, bahwa selanjutnya untuk lebih memperkuat adanyaperubahan nama yang dilakukan oleh Pemohon, di persidangan Pemohon telahpula mengajukan saksisaksi yaitu saksi KOE A MIE dan saksi ROBERTANOVILIANATA, yang mana materi keterangan kedua orang

saksisaksi tersebutsaling bersesuaian, pada pokoknya menerangkan telah mengenal Pemohondan sepengetahuan saksisaksi semenjak saksisaksi mengenal Pemohon,nama lengkap Pemohon adalah Ferry Handoko Koesoemo, lebih lanjut saksisaksi tersebut maupun Pemohon di persidangan menerangkan pula bahwanama Ferry Handoko Koesoemo tersebut telah lama tercantum dalam KTP, KK,Penetapan Nomor :1175/Pdt.P/2018/PN.Mlghalaman 6 dari 12 halamanSurat Pelepasan Kewarganegaraan Tiongkok menjadi KewarganegaraanIndonesia

selanjutnya Hakim akan mempertimbangkan apakah terdapat cukupalasan hukum bagi Pemohon untuk melakukan perubahan nama Pemohonsebagaimana tercantum dalam Akta Kelahiran Pemohon disesuaikan denganKTP, KK, Surat Pelepasan Kewarganegaraan Tiongkok menjadi nama yangtercantum dalam Surat Kewarganegaraan Indonesia Pemohon tersebut ;wana nn nnnn= Menimbang, bahwa mengenai Akta Kelahiran merupakan salah satubentuk administrasi pencatatan data kependudukan, selanjutnya dengandiundangkannya UndangUndang Nomor

., dengan uraian sebagai berikut :e Bahwa Pemohon lahir di Situbondo pada tanggal 23 Oktober 1949,sebagaimana Kutipan Akte Kelahiran Warganegara IndonesiaKeturunan Cina, Nomor : DELAPAN PULUH TIGA / 1949, tanggal 16Desember 1974, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan SipilSitubondo ;e Bahwa Pemohon adalah seorang Warga Negara Republik Indonesiaberdasarkan Surat Tjatatan pernyataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok untuk tetap menjadiWarga Negara Republik Indonesia Formulir

SAKSI LINA TANDRIYANI:e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon sudah lama, karena pemohonadalah teman dari suami saksi ;e Bahwa Pemohon lahir di Situbondo tanggal 23 Oktober 1949; Bahwa Pemohon sudah menjadi Warga Negara Indonesia berdasarkan SuratTjatatan pernjataan Keterangan Melepaskan Kewarganegaraan RepublikRakyat Tiongkok untuk tetap menjadi Warganegara Republik IndonesiaFormulir VI A, Nomor Urut : 1461, tanggal 31 Mei 1971, dari PengadilanNegeri Situbondo ;e Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini

SAKSI WIDYA WIBOWO:e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon sudah lama ;e Bahwa saksi tahu Pemohon lahir di Situbondo tanggal 23 Oktober1949; Bahwa Pemohon sudah menjadi Warga Negara Indonesia berdasarkan SuratTjatatan pernjataan Keterangan Melepaskan Kewarganegaraan RepublikRakyat Tiongkok untuk tetap menjadi Warganegara Republik IndonesiaFormulir VI A, Nomor Urut : 1461, tanggal 31 Mei 1971, dari PengadilanNegeri Situbondo ;e Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini karena ingin menggantinama lengkap

Nopember1981; 3 FANDI SETIA PUTRA, lahir di Sidoarjo pada tanggal 05 Juni 1985;Bahwa anak pertama pemohon bernama LINGGA LOVELIA lahir di Sidoarjotanggal 29 Januari 1979 sudah melangsungkan perkawinan;Bahwa pemohon lahir di surabaya pada tanggal 19 Juli 1950 sesuai Surattanda kelahiran No. 1661/1950, tertanggal 06 April 1951:Bahwa suami pemohon bernarna LOW YAN HUINARKO ; yang sudahmenjadi warganegara Republik Indonesia sesuai Surat pernyataanKeterangan melepaskan Kewarganegaraan Republik rakyat Tiongkok

no.0568/WNI/1967, tertanggal 16 Nopember 1967;Bahwa pemohon sebagai warga negara rakyat tiongkok untuk Indonesiapemohon mohon dapatnya mengikuti suaami pemohon LOW YAN HUINARKOsebagai warga negara republik rakyat tiongkok no. 0568/WNI/1967, tertanggal16 Nopember 1967;Bahwa pemohon sebagai warga negara rakyat tiongkok untuk Indonesiapemohon mohon dapatnya mengikuti suami pemohon sebagai warga negararepublik Indonesia terlebih dahulu harus mendapat ijin Pengadilan Negeri;Berdasarkan dalildalil tersebut

ARIFIN (Pemohon) ;P7: Foto copy Surat Catatan Pernyataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok atas nama ONG TIONG IE al.ARIFIN (Pemohon) ;P8 : Foto copy Surat Catatan Pernyataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok atas nama ONG SING KHIE ;Bukti surat berupa foto copy P1 , P2 , P3 , P4,, P5 , P6 , P7 dan P8 tersebut setelahdicocokkan dengan aslinya ternyata bersesuaian dan bermaterai cukup , maka dapatditerima sebagai alat pembuktian yang memenuhi

SUGIONO kerja di Jakarta ;~ Bahwa, Pemohon maupun ayah Pemohon (almarhum SUPARDI terlahir SINGKHIE) sudah melepaskan Kewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok untuktetap menjadi Warga Negara Indonesia (vide bukti P7 dan P8) ;~ Bahwa , kematian ayah Pemohon (almarhum SUPARDI terlahir SING KHIE)sampai saat ini belum sempat dilaporkan dan atau didaftarkan pada KantorKependudukan dan Catatan Sipil Kota Mojokerto, hal ini karena kealpaan danatau kekurang pengertian Pemohon tentang peraturan Pencatatan

keterangansaksi SUPARMAN dan saksi YAP GIOK HWA , telah terbukti SUPARDI terlahirSING KHIE merupakan ayah kandung Pemohon dan sesuai bukti P4 dan P7 pemohonadalah seorang Warga Negara Indonesia ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P5 dan bukti P8 didukung keterangansaksi SUPARMAN menunjukkan bahwa orang tua pemohon yang bernama SUPARDIyang dimohonkan akta kematiannya oleh pemohon adalah Warga Negara Indonesia sesuaikeputusan presidium Kabinet no 127/U/Kep./12/1966 dan surat keterangan pelepasankewarganegaraan Tiongkok

Bahwa, menurut riwayat hidup yang sebenarnya PEMOHON lahir di Surabayapada tanggal 6 Maret 1951, hal ini didukung dengan bukti bukti sebagaiberikut : Turunan Tanda Bukti Kewarganegaraan R.l. tanggal 25111976 Nomor24746 atas nama LIE SOEN BING; Surat Keterangan Pentjabutan No. 110/LL.17/11/Th/71 tertanggal 10 Maret1971 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Imigrasi Daerah Surabaya; Turunan Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok untuk Kembali Mendjadi Warganegara

Fotocopy Turunan Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan Kewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk Kembali mendjadi Warga Negara RepublikIndonesia No.244/W.N.V1969 An. LIE SOEN BING tertanggal 09 April 1969,bukti P6 ;7. Fotocopy Surat Pernjataan Keterangan Melepas Kewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk Kembali mendjadi Warga Negara Republik IndonesiaNo.244/W.N./1969 An. LIE SOEN BING tertanggal 09 April 1969, bukti P7 ;PENETAPAN NOWMOR : 971/Pat.P/2016/PN.Sby, halaman 38.

Bahwa menurut riwayat hidup yang sebenarnya PEMOHON lahir di Surabaya pada tanggal 6 Maret 1951, hal ini didukung dengan bukti bukti sebagaiberikut : Turunan Tanda Bukti Kewarganegaraan R.l. tanggal 25111976 Nomor24746 atas nama LIE SOEN BING; Surat Keterangan Pentjabutan No. 110/LL.17/11/Th/71 tertanggal 10 Maret1971 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Imigrasi Daerah Surabaya; Turunan Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok untuk Kembali Mendjadi Warganegara

dan memeriksa bukti suratP 1 dan P 9 yang diajukan oleh Kuasa Pemohon tersebut, ternyata benar bahwatanggal lahir Pemohon pada :Dokumendokumen tersebut benar tertulisAkte Kelahiran Pemohon Turunan Tanda Bukti Kewarganegaraan R.l. tanggal 25111976 Nomor24746 atas nama LIE SOEN BING;Surat Keterangan Pentjabutan No. 110/1L.17/11/Th/71 tertanggal 10 Maret 1971 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Imigrasi Daerah Surabaya; Turunan Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok

Berdasarkan Surat Pernyataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok untuk tetapmenjadi Warga Negara Republik Indonesia nomor 2913/62tanggal 25 Oktober 1961 yang diterima dan disahkan olehPengadilan Negeri Istimewa di Jakarta, bahwa Lie Ken telahmelepaskan kewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok danmenjadi Warga Negara Republik Indonesia ;. Bahwaberdasarkan Register nomor 1429/UM/WN/1979tanggal 25 Mei 1979, yang dikeluarkan oleh Kantor Dit.

Sutarno alias TaChing ;Pada sekitar tahun 1959 Pemerintah Republik Indonesiameratifikasi Perjanjian Tentang Dwi Kewarganegaraan yang dibuatdengan Pemerintah Republik Rakyat Tiongkok, sebagaimana yangtersebut dalam UndangUndang Nomor 2 Tahun 1958 TentangPersetujuan Antara Republik Indonesia Dan Pemerintah RepublikRakyat Tiongkok mengenai soal Dwi Kewarganegaraan, dan sesuaidengan ketentuan yang diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor20 Tahun 1959 Tentang Pelaksanaan UndangUndang Nomor: 2Tahun 1958

Republik Rakyat Tiongkok, antara laintemenyatakan bahwa ...Surat pernyataan keterangan yang sudahdibubuhi keterangan penerimaan oleh petugas, merupakan suratbukti langsung tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia bagiOrang yang menyatakan keterangan itu.

Kedutaan BesarNegara Republik Rakyat Tiongkok di Jakarta, telah menerbitkanPasspor kebangsaan Republik Rakyat Tiongkok atas nama TergugatHalaman 46 dari 84 halaman Putusan Nomor: 137/G/2014/PTUN.JKT.13.ll Intervensi, setelah menerima Surat Direktorat Penyidikan danPenindakan Keimigrasian Nomor IMI.5.GR.02.011757 tanggal 15Agustus 2012 Tanggal 15 Agustus 2012, padahal Tergugat IlIntervensi tidak pernah mengajukan permohonan untuk membuatPasspor Kebangsaan Republik Rakyat Tiongkok, dan dengan adanyaPasspor

kebangsaan Republik Rakyat Tiongkok atas nama Tergugatll Intervensi, maka Tergugat Il Intervensi telah membuat dan mengirimsurat kepada Pemerintah Negara Republik Rakyat Tiongkok, Cq.Kedutaan Besar Negara Republik Rakyat Tiongkok di Jakarta, sesuaiSurat Nomor 124/TRA/IX/2012 Tanggal 10 September 2012, PerihalPemberitahuan dan Permohonan Pencabutan dan PembatalanPasspor Kebangsaan Republik Rakyat China Nomor 652579893 AtasNama Xie Ligen, Surat Nomor 125/TRA/IX/2012 Tanggal 17September 2012, Surat

Fotokopi Surat tjatatan pernjataan keterangan tentang melepaskankewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk kembali mendjadiWarganegara Republik Indonesia tanggal 2 Februari 1971 (bukti P5);Halaman. 2 dari 8 Penetapan Nomor 1401/Pat.P/2019/PN MigMenimbang, bahwa fotokopi bukti surat tersebut bermeterai cukup, dan telahdicocokan sesuai dengan aslinya;Menimbang, bahwa selain bukti tertulis (Suratsurat) tersebut Pemohon jugamengajukan saksiSsaksi yang menerangkan di persidangan pada pokoknya sebagaiberikut

RW004/005 Kelurahan Blimbing, Kecamatan Blimbing, Kota Malang;Bahwa Saksi mengerti dihadirkan di persidangan untuk memberikanketerangan berkaitan dengan permohonan Pemohon untuk melakukanpenggantian nama Pemohon pada Burgerlijke Stand Malang (Chineezen)Uittreksel (Kantor Catatan Sipil Malang (Golongan Tionghoa) Kutipan) milikPemohon, disitu tertulis telah lahir Le Loe Poen le diganti menjadi Sugiartasesual dengan Surat tjatatan pernjataan keterangan tentang melepaskankewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok

Malang;Bahwa Saksi mengerti dihadirkan di persidangan untuk memberikanketerangan berkaitan dengan permohonan Pemohon untuk melakukanHalaman. 3 dari 8 Penetapan Nomor 1401/Pat.P/2019/PN Migpenggantian nama Pemohon pada Burgerlijke Stand Malang (Chineezen)Uittreksel (Kantor Catatan Sipil Malang (Golongan Tionghoa) Kutipan) milikPemohon, disitu tertulis telah lahir Le Loe Poen le diganti menjadi Sugiartasesual dengan Surat tjatatan pernjataan keterangan tentang melepaskankewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok

oleh Pemohon, di persidanganPemohon telah pula mengajukan saksisaksi yaitu Lina Sulistyowati dan PoppyHerawati, yang mana materi keterangan saksisaksi tersebut saling bersesuaian,pada pokoknya menerangkan telan mengenal Pemohon dan nama lengkapPemohon adalah Sugiarta dahulu bernama Le Loe Poen le, lebih lanjut saksisaksitersebut di persidangan menerangkan pula bahwa nama Pemohon tersebut telahtercantum dalam Surat tjatatan pernjataan keterangan tentang melepaskankewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok

Pemohon yang sebenarnya adalahSugiarta, namun demikian dalam Burgeriijke Stand Malang (Chineezen) Uilttreksel(Kantor Catatan Sipil Malang (Golongan Tionghoa) Kutipan) milik Pemohon (bukti P3) masih tertulis nama Pemohon adalah Le Loe Poen le, oleh karenanya selanjutnyaHakim akan mempertimbangkan apakah terdapat cukup alasan hukum bagiPemohon untuk melakukan penggantian nama Pemohon sebagaimana tercantumdalam Surat tjatatan pernjataan keterangan tentang melepaskan kewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok

Seratus Sembilan belastanggal 24 Desember 1951 atas nama KOO YOENG, yang dikeluarkan KantorCatatan Sipil Kotapraja Probolinggo ;e Bahwa Pemohon telah menjadi Warganegara Republik Indonesia terbukti dariSurat Tjatatan Pernyataan keterangan tentang melepaskan kewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok untuk kembali mendjadi Warganegara republikIndonesia Formulir VI A Nomor Urut : 10923/WNI/1962 akan tetapi namakecil Pemohon belum diganti menjadi nama Indonesia dari KOO YOENGmenjadi RUDY GANI PUTRA;Oleh

setelah surat permohonan Pemohon dibacakan, Pemohonmenyatakan tetap pada isi permohonannya ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan suratsurat bukti berupa foto copy yang telah disesuaikan/dicocokkan dengan suratsurat aslinya, sebagai berikut :1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3573022710420002 tanggal 26072012 atasnama : RUDY GANI PUTRA tertanda P.1;2 Foto copy Surat Tjatatan Pernyataan keterangan tentang melepaskan kewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok

tersebut diatas, ternyata Pemohon tidakmengajukan saksisaksi di persidangan ;Menimbang, bahwa selain buktibukti tersebut, melengkapi bahan pertimbangan dalampenetapan ini telah didengar keterangan dari Pemohon, yang pada pokoknya menerangkansebagai berikut :e Bahwa pemohon adalah anak perempuan dari suami istri LIEM DJIEN KOENdan ONG PIE ING ;e Bahwa Pemohon telah menjadi Warganegara Republik Indonesia berdasarkanSurat Tjatatan Pernyataan keterangan tentang melepaskan kewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok

PUTRA dan dapatdidaftarkan di Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Probolinggo dikarenakanadanya perubahan nama dimaksud ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti tertanda P.1 s/d P.4 dan keterangan Pemohon,terbukti fakta hukum sebagai berikut :e Bahwa pemohon adalah anak perempuan dari suami istri LIEM DJIEN KOENdan ONG PIE ING ;e Bahwa Pemohon telah menjadi Warganegara Republik Indonesia berdasarkanSurat Tjatatan Pernyataan keterangan tentang melepaskan kewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok

Bahwa Pemohon Memiliki Surat Catatan Pernyataan Keterangan TentangMelepaskan Kewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok, Nomor: 218/W.N.1./1968, tertanggal 4 Juni 1968, atas nama OEI GIOK ING, akan tetapinama kecil Pemohon belum diganti menjadi nama Indonesia dari : OEI GIOKING, menjadi RATNA RANI;4 Bahwa pemohon hendak merubah nama kecil pemohon yang semula OEI GIOKING, menjadi RATNA RANI;Berdasarkan halhal tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada KetuaPengadilan Negeri Malang agar kiranya berkenan

setelah surat permohonan Pemohon dibacakan, Pemohonmenyatakan tetap pada isi permohonannya ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan suratsurat bukti berupa foto copy yang telah disesuaikan/dicocokkan dengan suratsurat aslinya, sebagai berikut :1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3573056210490001 tanggal 14 Oktober 2010atas nama : RATNA RANI, tertanda P.1;2 Foto copy Surat Catatan Pernyataan Keterangan Tentang Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakyat Tiongkok

surat tersebut diatas, ternyata Pemohon tidakmengajukan saksisaksi di persidangan ;Menimbang, bahwa selain buktibukti tersebut, melengkapi bahan pertimbangan dalampenetapan ini telah didengar keterangan dari Pemohon, yang pada pokoknya menerangkansebagai berikut :e Bahwa pemohon adalah anak perempuan dari suami istri OEJ HOO POO danGO SIOE TAM;e Bahwa Pemohon telah menjadi Warganegara Republik Indonesia berdasarkanSurat Catatan Pernyataan Keterangan Tentang Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakyat Tiongkok

Indonesia RATNA RANI dan dapatdidaftarkan di Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang dikarenakanadanya perubahan nama dimaksud ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti tertanda P.1 s/d P.4 dan keterangan Pemohon,terbukti fakta hukum sebagai berikut :e Bahwa pemohon adalah anak perempuan dari suami istri OEI HOO POO danGO SIOE TAM;e Bahwa Pemohon telah menjadi Warganegara Republik Indonesia berdasarkanSurat Catatan Pernyataan Keterangan Tentang Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakyat Tiongkok

Bahwa PEMOHON lahir di Surabaya pada tanggal 2 November 1947sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran No. 265/1957 atas nama TIK TJONG,anak lakilaki dari Ssuami isteri NJOO, TJIAT SIEN dan LIEM, KWIE HWA NIOyang dikeluarkan oleh Catatan Sipil Golongan Tionghoa Surabaya tertanggal2 Agustus 1960 ; Bukti P3 ;Bahwa PEMOHON~ dengan Pernyataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok untuk tetap menjadi WargaNegara Indonesia sebagaimana Pernyataan yang ditanda tangani olehPEMOHON atas nama

NJOO TIK TJONG dan diketahui oleh HakimPengadilan Negeri Surabaya tertanggal 6 Mei 1966: Bukti P4Bahwa Surat Pernyataan Keterangan Melepaskan Kewarganegaraan RepublikRakyat Tiongkok untuk, tetap menjadi Warga Negara Indonesia dipertegasdengan Formulir 4 No.

Urut : 278/WNI/66 yang ditanda tangani olehPEMOHON dengan nama NJOO TIK TJONG tertanggal 6 Mei 1966; Bukti P5Bahwa selanjutnya setelah PEMOHON membuat Surat PernyataanKeterangan Melepaskan Kewarganegaraan Republik Rakyat Tiongkok untuktetap menjadi Marga Negara Indonesia maka berganti nama sebagaimanaSurat Pernyataan Ganti Nama No. 521/Gt.Nm.

Foto copy Surat Pernjataan Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok untuk Tetap Menjadi Warga Negara RepublikIndonesia No. 278/WNI/1966 tertanggal 6 Mei 1966 atas nama NJOO TIKTJONG, bukti P4 ;5. Foto copy Turunan Surat Pernjataan Keterangan MelepaskanKewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok untuk Tetap Menjadi WargaNegara Republik Indonesia No. 278/WNI/1966 tertanggal 6 Mei 1966 atasnama NJOO TIK TJONG, bukti P5;6.