Jika namaPemohon di Kutipan Akta Kelahiran diperbaiki dari nama Bastomi menjadiMohamad Bastomi, nama Pemohon di seluruh dokumen seperti KutipanAkta Kelahiran, KTP, Kartu Keluarga, Buku Nikah dan jjazah akanmenjadi sama, yaitu Mohamad Bastomi;.

Akta Kelahiran yangbernama Bastomi:;Bahwa biodata nama Pemohon yang tidak sama antara nama Pemohondi dokumen kependudukan seperti Kutipan Akta Kelahiran, KTP danKartu Keluarga dengan nama Pemohon pada Buku Nikah dan ijazahtersebut membuat Pemohon kesulitan dalam mengurus suratsurat.Untuk itu, Pemohon memohon agar Pengadilan Negeri Surabayamemberi keputusan untuk menetapkan biodata nama Pemohon menjadisama dalam Kutipan Akte Kelahiran, KTP dan Kartu Keluarga dengannama Pemohon dalam Buku Nikah dan jjazah

untukmengadakan perubahan nama dalam Kutipan Akta Nikah karenanamanya berbeda yaitu Pemohon nama XX, kelahiran Tuban 9Setember 1974, dalam dokumen seperti KTP, Akta Kelahiran dan ljazahtertulis XX, kelahiran Tuban 16 Nopember 1974 Bahwa, saksi tahu perbedaan penulisan nama para Pemohon tersebutterjadi karena kekeliruan para Pemohon saat memberikan biodata padaKUA setempat ; Bahwa saksi tahu perbedaan penulisan nama Pemohon I, karena saksipernah melihat Kutipan Akta Nikah, KTP, Akta Kelahiran,Kartu Keluarga,jjazah

untukmengadakan perubahan nama dalam Kutipan Akta Nikah karenanamanya berbeda yaitu Pemohon nama XxX, kelahiran Tuban 9Setember 1974, dalam dokumen seperti KTP, Akta Kelahiran dan ljazahtertulis XX, kelahiran Tuban 16 Nopember 1974Bahwa, saksi tahu perbedaan penulisan nama para Pemohon tersebutterjadi karena kekeliruan para Pemohon saat memberikan biodata padaKUA setempat ;Bahwa saksi tahu perbedaan penulisan nama Pemohon , karena saksipernah melihat Kutipan Akta Nikah, KTP, Akta Kelahiran,Kartu Keluarga,jjazah

oleh hukum agar tidakmerugikan kepentingan Pemohon sebagai Warga Negara ;Menimbang, bahwa sekarang para Pemohon sangat membutuhkankepastian akan perubahan nama Pemohon untuk mengurus Akta KelahiranAnak ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.2 dan P.3 serta keterangan duaorang saksi, Majelis Hakim berpendapat bahwa nama nama Pemohon yangtertulis dalam Kutipan Akta Nikah Nomor 1025/102/XIV2002 tanggal 18Desember 2002, dan nama pemohon baru yang tertulis dalam Kartu Keluarga,KTP, Akta Kelahiran dan Jjazah

Bahwa sebelum Pemohon mempunyai akta Kelahiran Pemohon lebihdulu. menyelesaikan Pendidikan di tingkat Sekolah Dasar dan namaPemohon dalam jjazah tertulis PASRI NGESTI HENGGAL DUGI sehinggapada waktu melanjutkan Pendidikan di tingkat SLTP, dan SLTA Pemohonmenggunakan nama PASRI NGESTI HENGGAL DUGI sesuai dengan namapemberian orang tua.6. Bahwa alasan Pemohon melakukan Pembetulan nama tersebut adalahuntuk disamakan dengan ijazahijazah yang dimiliki oleh Pemohon.7.

dapat terjadi karena pada waktupembuatan Kutipan Akta Kelahiran tersebut diurus oleh pihak Desa, karenakurang telitinya perangkat desa yang mendaftarkan kutipan akta kelahirantersebut menyebabkan terjadinya kekeliruan penulisan nama Pemohon yangseharusnya tertulis PASRI NGESTI HENGGAL DUGI tetapi pada kutipanakta kelahiran tertulis PAS SRI NGESTI HENGGAL DUGI; Bahwa sebelum Pemohon mempunyai akta Kelahiran Pemohon lebihdulu. menyelesaikan Pendidikan di tingkat Sekolah Dasar dan namaPemohon dalam jjazah

nama ACHMAD DARMAWAN;e Bahwa mengenai kelahiran Pemohon tersebut telah didaftarkan di Kantor DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya dan untuk itu Pemohon telah memperolehKutipan Akta Kelahiran dengan Nomor 6677/1993 tertanggal 26Pebruar2015;e Bahwa dokumendokumen yang dimiliki oleh Pemohon tertulis tanggal dan bulan lahir 10Pebruari1993, sebagaimana tercatat dalam :e jazah Sekolah Dasar yang dikeluarkan oleh Sekolah Dasar Khadijah WonokromoKotamadya Surabaya, tertanggal 30Juni2005;e Jjazah

Sekolah Menengah Pertama yang dikeluarkan oleh Sekolah Menengah PertamaKhadijah Surabaya, tertanggal 21Juni2008;e Jjazah Sekolah Menengah Atas yang dikeluarkan oleh Sekolah Menengah AtasNusantara 1 Deket, tertanggal 26Mei2012;e Bahwa untuk memperbaiki atau merubah bulan lahir pada Akta Kelahiran Pemohontersebut, maka terlebih dahulu harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri;Berdasarkan atas halhal tersebut diatas, sudilah kiranya Ketua Pengadilan Negeri Sidoarjoberkenan untuk menerima dan memeriksa

pembetulannama Pemohon dalam Kutipan AktaPerkawinan Pemohon yaitu GATOTSUCAHYONO menjadi GATOT, karena saatPemohon mengurus Akta Kelahiran anakPemohon di Kantor Catatan Sipil Banyuwangitidak bisa, karena ada perbedaan penulisannama Pemohon dalam Kutipan AktaPerkawinan Pemohon dengan Kartu TandaPenduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)milik Pemohon, dan untuk melakukanpembetulan nama tersebut harus ada Penetapandari Pengadilan Negeri, dan agar supaya tidakmenimbulkan permasalahan dimasa mendatangDalam Jjazah

RASKUMmenyerahkan foto copy Jjazah palsu atau yang dipalsukan yangdigunakan terdakwa tersebut kepada saksi UMARMO BIN KARYA selakuketua BPD desa Losari Lor Kec. Losari Kab. Brebes dikantor balai desaLosari Lor, sehingga atas 1 (satu) lembar IJAZAH PAKET B SETARARosSEKOLAH MENENGH PERTAMA/MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN2016 Nomor: 02PB1100259 An.

Bahwa sebelum saksi menerima Jjazah yang diduga palsu tersebut,saksi sudah menerima ijazah orang lain, yang dalam hal ini adalahpelamar lain yang ingin menjadi Kepala Pasar . Bahwa setelah saksi menerima ijazah atas nama saksi H. MULYADIyang diduga palsu tersebut dari saksi NUROKHMAN kemudian saksisegera mengumpulkan tim BPD .

Brebes yaitu saksiMULYADI diganti dengan orang yang memenuhi syarat secara formiluntuk menjadi Kepala Pengelola Pasar karena saksi MULYADI telahmenggunakan Jjazah Kejar Paket B yang diduga palsu tersebutuntuk persyaratan pengangkatan Kepengurusana BUMDES /pengelola Pasar Ds. Losari Lor Kec. Losari Kab.

MULYADI telah melakukanpenyalahgunaan Jjazah Paket B dengan Nomor Seri lIjazah02PB1100259 dan SKHUN dengan nomor 02PB11000259 tanggal 17Januari 2008, Ijazah tersebut adalah milik ROSADIAtas keterangan saksi tersebut, terdakwa menyatakan tidak keberatandan membenarkannya;7.

ambil di rumah saksi NUNUNG Jjazah danSurat Keterangan Hasil Ujian Nasional Paket B diserahkan kepadasaksi saat itu saksi NUNUNG bilang kepada saksi NANTI DICAPTIGA JARI DIATAS FOTO SDR.

Negeri Jombang Cq.Hakim yang memeriksa Permohonan ini supaya menetapkanbahwa nama : ANASTASIA JESSICA EFENDI, YESSICA EFFENDY, YESSICAEFENDY dan ANASTASIA JESSICA EFFENDI adalah empatnama satu orang yangsama yaitu nama Pemohon;Menimbang, bahwa permohonan ini ditujukan untuk menyamakan nama Pemohonsebagaimana tertera di dalam dokumen Kartu Tanda Penduduk, Nomor Pokok Wajib Pajak,Jamsostek dan BPJS Kesehatan berbeda dengan nama Pemohon di dokumen lain sepertiKutipan Akta Kelahiran, Ijazah SMA dan Jjazah

yang diajukan Pemohon yangmana bukti bukti surat tersebut telah didukung dengan keterangan Saksi saksi dipersidangan yaitu Saksi THERESIANA LIEM dan Saksi AGUS PURWANTO sertadiperkuat oleh keterangan dari Pemohon sendiri terdapat fakta bahwa Pemohon telahmemiliki nama yang berbeda dalam beberapa dokumen, yaitu dalam Kartu Tanda Penduduk,Nomor Pokok Wajib Pajak, Jamsostek dan BPJS Kesehatan tertulis ANASTASIA JESSICAEFENDI sedangkan didalam Kutipan Akta Kelahiran tertulis YESSICA EFFENDY,didalam Jjazah

SMA tertulis YESSICA EFENDY dan didalam Jjazah D1 tertulisANASTASIA JESSICA EFFENDI ;Menimbang bahwa berdasarkan keterangan Saksi THERESIANA LIEM dan SaksiAGUS PURWANTO serta diperkuat oleh keterangan dari Pemohon dan tujuan Pemohonmengajukan penyamaaan namanya tersebut akan digunakan untuk keperluan menikah ;Menimbang, bahwa dengan demikian ANASTASIA JESSICA EFENDI, YESSICAEFFENDY, YESSICA EFENDY dan ANASTASIA JESSICA EFFENDI adalahempatnama satu orang yang sama yaitu Pemohon dalam perkara ini,

Foto Copy Jjazah Madrasah Tsanawiyah tahun pelajaran 2005/2006 NomorMts.537/1210/PP.01.1/0038/2006 atas nama JAENUDIN, diberi tanda bukti (P5);6. Foto Copy Tjazah Paket C Setara Sekolah Menengah Atas tahun Pelajaran 2015/206tertanggal 7 Mei 2016, atas nama JAENUDIN dikeluarkan oleh Kepala Sekolahtertanggal 7 Mei 2016, diberi tanda bukti (P6);7. Asli Surat Keterangan Nomor 140/055/I/2017 dikeluarkan oleh An. Kepala DesaPengaradan tertanggal 20 Januari 2017, diberi tanda bukti (P7),8.

Oktober 1990 ;Bahwa dengan terjadinya perbedaan tanggal dan tahun kelahiran Pemohon yangtercantum dalam suratsurat yang dimiliki Pemohon tersebut dengan yang tercantumdalam paspor Pemohon, oleh karena itu pihak Imigrasi akan menerbitkan paspor yangbaru untuk bekerja ke Luar Negeri jika ada penetapan Pengadilan Negeri yangmenyatakan nama dan tahun lahir pemohon adalah JAENUDIN lahir di Brebes tanggal12 Oktober 1990;Bahwa dalam Kutipan Akte Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk (EKTP), KartuKeluarga (KK), Jjazah

Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Ijazah MadrasahTsanawiyah, Jjazah Kejar Paket C Setara Sekolah Menengah Atas, Pemohonditerangkan bahwa Pemohon bernama JAENUDIN lahir di Brebes tanggal tanggal 12Oktober 1990 ;Menimbang, bahwa untuk memperkuat dalildalil permohonannya tersebut,Pemohon telah mengajukan buktibukti tertulis yang telah diberi tanda P1 sampai denganP9 dan 2 (dua) orang saksi, yaitu saksi SLAMET RIYANTO dan saksi AGUS HARTOYOyang telah memberikan keterangannya di bawah sumpah;Menimbang

Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Stabat Nomor : 44/Pdt.P/2017/PNStb tanggal 18April 2017 tentang penunjukan Hakim Tunggal yang memeriksa dan megadili perkaraSurat Permohonan tanggal 18 April 2017;Penetapan Hakim Pengadilan Negeri Stabat Nomor : 44/Pen.Pdt/2017/PNStb tanggal19 April 2017 Tentang Penetapan Hari Sidang;Menimbang, bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan pemohon hadir ianyaMenimbang bahwa dipersidangan telah dibacakan permohonan pemohon yang berbunyisebagai berikut;Bahwa pada Jjazah

bersama Pemohon di Dusun Tanjung Kasih Kelurahan Pancur Ido,Kecamatan Salapian, Kabupaten Langkat ;e Bahwa saksi mengetahui maksud diajukan Pemohon permohonan ini untukmemperbaiki kesalahan Administerasi suratsurat anak Pemohon bernamaMuhammad Arief Gunawan Tarigan dan tempat lahir dalam Akta Kelahiran anakPemohon yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenLangkat ;e Bahwa saksi tahu dalam Akta Kelahiran anak Pemohon ada perbedaan nama dantempat lahir dalam Akta Kelahiran dengan Jjazah

Keluarga Pemohon yang aslinya dikeluarkan oleh KepalaDINDUKCAPIL Kabupaten Banyumas Nomor: 3302131002051051, Tanggal 13Agustus 2014 Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup, sesuai denganaslinya lalu oleh Ketua Majelis diberi tandaFotokopi Jjazah Sekolah Mengengah Atas atas nama anak Pemohon Mubarokyang aslinya dikeluarkan oleh Kepala Sekolah Program Studi Bahasa, TakhassusAlQuran, Kalibeber, Wonosobo, nomor : DN03 Ma 0000416, Tanggal 13 Juni2009, bukti tersebut telah diberi meterai cukup,

tujuan Permohonan Pemohon adalahsebagaimana telah diuraikan di atas;Menimbang, bahwa permohonan Pemohon pada pokoknya adalah mohon agarditetapkan perubahan nama Pemohon yang sebelum menikah, atau nama kecilnyaKASROH, sebagaimana kebiasaan sebagaian masyarakat Banyumas, mantu lakilakisetelah menikah di beri nama baru oleh mertuanya, dan Pemohon diberi dan digantimenjadi AKHMAD MAMUN, sehingga kemudian, AKHMAD MAMUN penulisanAdministrasi, Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga Pemohon, AKHMADMAMUN Jjazah

Keluarga tersebut adalah AKHMADMA MUN 2922222 2 22 n nnn nnn nnn ne eneMenimbang, bahwa sesuai dengan bukti P,4 foto copy Ijazah Sekolah MenengahPertama atas nama anak Pemohon nama MUBAROK yang dikeluarkan oleh KepalaSekolah Menengah Atas Takhassus AlQuran Kalibeber, Wonosobo, nomor:DN03Ma 0000416, tanggall3 Juni 2009, dan terbukti dalam Jjazah anakanakPemohon tersebut sebagai orang tua (ayah) bernama AKHMADMA MUN 7 222202 2222 n enna eensMenimbang, bahwa berdasarkan bukti P.5 asli surat keterangan

Foto Copy Jjazah atas nama #HHHHHH ee eee nomor : DN05 DI0110289 yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah Menengah Pertama IslamAs Salam Bangsal Mojokerto tanggal 7 Mei 2010 (P.4) ;a.5. Foto Copy Jjazah atas nama HAH Ee nomor : DN05 DI 0115354yang dikeluarkan oleh Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 2Mojoanyar Mojokerto tanggal 04 Juni 2010 (P.5);1.

REGINA :Yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut: Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ;e Bahwa benar anak Pemohon lahir di Padang, pada tanggal 03 Maret 1994 dengan namadidalam Jjazah anak Pemohon MUHAMMAD AIDIL AKBAR sedangkan dalam AktaKelahiran anak Pemohon adalah MUHAMAD AIDIL AKBAR;* Bahwa saksi tahu Pemohon sudah berkeluarga dan telah mempunyai anak yang salahsatunya adalah MUHAMMAD AIDIL AKBAR ;e Bahwa benar Pemohon mengajukan permohonan untuk menggantikan naml; anakpemohon yang tercantum

YOMI ARIZA PUTRA : Yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut:e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon ;e Bahwa benar anak Pemohon lahir di Padang, pada tanggal 03 Maret 1994 dengan namadidalam Jjazah anak Pemohon MUHAMMAD AIDIL AKBAR sedangkan dalam AktaKelahiran anak Pemohon adalah MUHAMAD AIDIL AKBAR;e Bahwa saksi tahu Pemohon sudah berkeluarga dan telah mempunyai anak yang salahsatunya adalah MUHAMMAD AIDIL AKBAR ;e Bahwa benar Pemohon mengajukan permohonan untuk menggantikan nama anakpemohon yang

Foto Copy Jjazah atas nama AHMAD F. LAODE dengan NomorMTS,307/27.08/PP.011/0011/2014 diberi tanda P6;. Foto Copy Surat Keterangan dari Kantor Kelurahan Tomagoba, dengan No:458/296/33.4/2017 tertanggal 11 April 2017 diberi tanda P7 ;. Foto Copy Jjazah atas nama AHMAD F.

Mujiyono,sedangkan di Kartu Keluarga, KTP dan ljazah tertulis MuhamadMujiyono; Bahwa Saksi belum pernah melihat dokumen kependudukan MuhamadMujiyono, Saksi mengetahuinya karena diberitahu oleh Pemohon; Bahwa Pemohon tinggal di Dukuh Kelapa Sawit Rt. 002/Rw. 001, DesaPuspo, Kecamatan Bruno, Kabupaten Purworejo; Bahwa tujuan dari permohonan ini adalah supaya tidak terjadipermasalahan di kemudian hari sehubungan dengan perbedaan namayang tertulis di Akta Kelahiran dengan di Kartu Keluarga, KTP dan Jjazah

kenal dengan Pemohon; Bahwa Saksi dihadirkan ke persidangan sehubungan denganpermohonan perbaikan nama pada Akta Kelahiran anak dari Pemohonyang bernama Muhamad Mujiyono; Bahwa Muhamad Mujiyono adalah anak kedua (anak kandung) daripasangan Kliwon (Ayah) Marsiti (Ibu); Bahwa Saksi tidak tahu kapan Kliwon dan Marsiti menikah; Bahwa Muhamad Mujiyono lahir di Purworejo, pada tanggal 25 Pebruari1998; Bahwa nama yang tertera di Akta Kelahirannya tertulis Mujiyono,sedangkan di Kartu Keluarga, KTP dan Jjazah

tertulis MuhamadMujiyono; Bahwa Saksi belum pernah melihat dokumen kependudukan MuhamadMujiyono, Saksi mengetahuinya karena diberitahu oleh Pemohon; Bahwa Pemohon tinggal di Dukuh Kelapa Sawit Rt. 002/Rw. 001, DesaPuspo, Kecamatan Bruno, Kabupaten Purworejo; Bahwa tujuan dari permohonan ini adalah supaya tidak terjadipermasalahan di kemudian hari sehubungan dengan perbedaan namayang tertulis di Akta Kelahiran dengan di Kartu Keluarga, KTP dan Jjazah;Menimbang, bahwa selanjutnya segala sesuatu yang

Saksi Hendra Erih Syaputra :e Bahwa saksi kenal dengan pemohon;e Bahwa pemohon lahir di Sui Pinang Luar pada tanggal 15 Maret 1993 ;e Bahwa pemohon mempunyai data identitas yang tertuang dalam KTP, KKmaupun jjazah tertulis tempat kelahiran Sui Pinang Luar ;e Bahwa dalam Akta kelahiran Pemohon tempat kelahiran pemohon tertulisSungai Pinang Luar ;e Bahwa tempat kelahiran tersebut sama hanya ejaannya saja yangberbeda ;2. Saksi Rulminati:Halaman 3 dari 6 hal.

Penetapan No. 187/Pdt.P/2019/PN.Mpw.e Bahwa saksi kenal dengan pemohon;e Bahwa pemohon lahir di Sul Pinang Luar pada tanggal 15 Maret 1993 ;e Bahwa pemohon mempunyai data identitas yang tertuang dalam KTP, KKmaupun jjazah tertulis tempat kelahiran Sui Pinang Luar ;e Bahwa dalam Akta kelahiran Pemohon tempat kelahiran pemohon tertulisSungai Pinang Luar ;e Bahwa tempat kelahiran tersebut sama hanya ejaannya saja yangberbeda ;Menimbang, bahwa atas keterangan para saksi tersebut di atas,Pemohon menyatakan

SINGAM dikarenakan terdapat perbedaan data nama orangPenetapan Nomor 18/Pdt.P/2017/PN Klk halaman 4tua/suami Pemohon pada jjazah anak Pemohon tersebut dengan data pada AktaKelahiran anak Pemohon tersebut;Bahwa anak Pemohon tersebut sudah bersekolah sampai tingkat pendidikan SLTA dantelah lulus serta memiliki jjazah;Bahwa pada ijazah anak Pemohon tersebut, nama orang tuanya adalah KRISTORAPENO, S.Pd, sedangkan data nama Ayah anak Pemohon pada Akta Kelahirannyaadalah Kristo Rapeno D.

SINGAM dikarenakan terdapat perbedaan data nama orangtua/suami Pemohon pada jjazah anak Pemohon tersebut dengan data pada AktaKelahiran anak Pemohon tersebut; Bahwa anak Pemohon tersebut sudah bersekolah sampai tingkat pendidikan SLTA dantelah lulus serta memiliki jjazah; Bahwa Ayah anak Pemohon yang bernama KRISTO RAPENO, S.Pd, sebagaimanatercantum pada yazah SD, SMP, SMA anak Pemohon tersebut adalah orang yang samadengan nama ayah dari semua anak Pemohon sebagaimana tercantum dalam Aktakelahirannya

NIK : 3528071409770002, tanggal 20 April 2015 dan KartuKeluarga No : 3528072804062298, tanggal 17 April 2015 atas nama KepalaKeluarga NURUT TAMAM MUSLIM BUKHORI yang dikeluarkan olehPemerintah Kabupaten Pamekasan; pereeeeeeee Bahwa Pemohon dilahirkan di Pamekasan pada tanggal 14 September 1975sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran, Nomor : 3528LT200420150045tanggal 20 April 2015, yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas KependudukanCatatan Sipil Kabupaten Pamekasan ; Bahwa Pemohon juga mempunyai dokumen Jjazah

Tanda Penduduk NIK 3528071409770002 tanggal20 April 2015, atas nama Pemohon, diberi tanda bukti P1 ; Foto copy Kutipan Akta Kelahiran, Nomor : 3528LT200420150045 tanggal20 April 2015 atas nama Pemohon, diberi tanda bukti P2 ; Foto copy Kartu Keluarga No : 3528072804062298, tanggal 17 April 2015 atasnama Kepala Keluarga NURUT TAMAM MUSLIM BUKHORI diberi tandabukti P3 jJ Foto copy SITB Sekolah Dasar Negeri Gladak Anyar IV, No : 04 OA oa0306707, tanggal 15 Juni 1989 diberi tanda bukti P4; Foto Copy Jjazah

bahwa berdasarkan bukti surat P1 Foto copy Kartu TandaPenduduk NIK 3528071409770002 tanggal 20 April 2015, , atas nama Pemohon,,bukti surat P2 Foto copy Kutipan Akta Kelahiran, Nomor : 3528LT200420150045 tanggal 20 April 2015, , bukti surat P3 Foto copy Kartu Keluarga No :3528072804062298, tanggal 17 April 2015 atas nama Kepala Keluarga NURUTTAMAM MUSLIM BUKHORI , bukti surat P4 Foto copy STTB Sekolah DasarNegeri Gladak Anyar IV, No : 04 OA oa 0306707, tanggal 15 Juni 1989 , buktisurat P5 Foto Copy Jjazah

rohani dan siapmemberikan keterangan yang sebenarnya dalam permohonan tambahnama Pemohon pada Akta Kelahiran ;e Bahwa, saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah kakak kandungdari Pemohon ;e Bahwa saksi dihadapkan dipersidangan sehubungan permohonan dariPemohon untuk mengajukan permohonan penambahan nama ROHMAHmenjadi SIT ROHMAH pada Akta Kelahiran ;e Bahwa Pemohon adalah anak Perempuan dari ALI dan HOKIMAH ;e Bahwa Pemohon seharihari panggilannya ROHMAH dan oleh karenanama Pemohon pada dokumen Jjazah

rohani dan siapmemberikan keterangan yang sebenarnya dalam permohonan tambahnama Pemohon pada Akta Kelahiran ;e Bahwa, saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah tetangga dariPemohon ;e Bahwa saksi dihadapkan dipersidangan sehubungan permohonan dariPemohon untuk mengajukan permohonan penambahan nama ROHMAHmenjadi SIT ROHMAH pada Akta Kelahiran ;e Bahwa Pemohon adalah anak Perempuan dari ALI dan HOKIMAH ;e Bahwa Pemohon seharihari panggilannya ROHMAH dan oleh karenanama Pemohon pada dokumen Jjazah

2012dari Kepala Desa Brayublandong Kecamatan Dawarblandong, kabupatenMojokerto yang menerangkan bahwa Sutardji benarbenar penduduk desanyadan nama Sukir disurat Nikah dan Marto Sentono di Ijazah adalah sama orang yang benar adalah Marto Sentono ;P4: Surat Keterangan Nomor : 470/03/416308.15/2012 tertanggal 09 Januari 2012P5:P7:dari Kepala Desa Brayublandong Kecamatan Dawarblandong, kabupatenMojokerto yang menerangkan bahwa Maslachah benarbenar pendudukdesanya dan nama Nafsun disurat Nikah dan Kusno di Jjazah

adalah sama orang yang benar adalah Kusno ; Fotocopy Jjazah Pendidikan Guru Agama Negeri 6 tahun atas namaMASLACHAH ; : Fotocopy Idjazah Sekolah Teknik Menengah (STM) atas nama SUTARDJI; Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor : 419/II/VII/459/79 tertanggal 1281979yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Rengel KabupatenTuban atas nama SUTARDJI dengan MASLACHAH ;; : Fotocopy Kartu Keluarga (KK) atas nama kepala keluarga SUTARDJI ; Bahwa bukti surat yang berupa fotocopy P1, P2, P5, P6, P7 dan

Jjazah Pondok Pesantren Sabfiyah tngkat Wustha tahun 2007 beserta daftar niainya (fotocopy terampr), Bahwa dalam daftar nilai Hasil Ujian Nasional Pondok Pesantren Salafiyah terdapatkesalahan ketik, yatu tempat kelahiran Pemohon tertulis Pamekasan, padahal Pemohonbhi di Sampang Sebagaimana dokumendokumen Iainnya mik Pemohon ; Bahwa masalah ini sudah kami konfirmasikan kepada Kepala Kementerian AgamaKabupaten Pamekasan Namun Mereka tidak bisa merubahnya sebelum ada Penetapanpengesahan terlebih dahulu

NURHASAN dan SABIYAH ; Bahwa benar Pemohon ahi di Sampang pada tanggal 03 Desember 1981 ; Bahwa Pemohon mempunyai jazah SD dan jjazah Pondok Pesantren Salfiyah ; Bahwa benar dalam daftar nilai Hasil Ujian Nasional Pondok Pesantren Salafiyah terdapatkesalahan ketik, yaitu tempat kelahiran Pemohon tertulis di Pamekasan, padahal Pemohon Bhirdi Sampang ;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangansaksi tersebut Pemohon membenarkannya ;2.