Foto kopi Kartu Keluarga atas nama NASIR bin SUKARMAN, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil /Camat Kecamatan Pakuniran Kabupaten Probolinggo pada tanggal 01042014 bermeterai cukup dan sudah sesuai dengan aslinya (P.2)Il. Saksisaksi.1. Holis bin MualiMenerangkan dibawah sumpah pada pokoknya sebagai berikut :Hal. 3 dari 10 hal.

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama SATUKI, Nomor: 3513060501080002,tanggal 01042014, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas KependudukanDan Pencatatan Sipil Kabupaten Probolinggo, bermeterai cukup dan sudahsesuai dengan aslinya, diberi tanda (P.3)d. Fotokopi Surat Keterangan, Nomor: B375/Kua.13.8.15/ PW.01/09/2019,tanggal 24092019, yang dikeluarkan oleh KUA Banyuanyar , bermeteraicukup dan sudah sesuai dengan aslinya, diberi tanda (P.4)BUKTI SAKSI.1. EDY YUSUF bin ABD.

Foto kopi Kartu Keluarga atas nama MIARTO, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Probolinggopada tanggal 01042014, bermeterai cukup dan sudah sesuai denganaslinya (P.2)c. Asli Surat Keterangan Nomor : Kk.13.13/24/Pw.01/II/2017, yang dikeluarkandan ditandatangani oleh Kepala Kantor Urusan Agama KecamatanKotaanyar Kabupaten Probolinggo pada tanggal 24 Pebruari 2017,bermeterai cukup (P.3)Il. Saksisaksi.1.

Permohonan ini pemohon ajukan atas perhatian Bapak dandikabulkannya permohonan ini, pemohon ucapkan terima kasih.Menimbang bahwa dipersidangan Pemohon telah mengajukan bukti bukti Surat masingmasing berupa :e Foto copy Surat Pernyataan tertanggal Yogyakarta,07042014, diberitanda ( Bukti P1;e Foto copy Surat Keterangan tertanggal 342014, diberi tanda ( BuktiP2; Foto copy Surat Keterangan Kuasa Perwalian tertanggal Sleman, 4 April2014, diberi tanda ( Bukti P3);e Foto copy Kartu Keluarga tertanggal 01042014

Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Pemohon (Kepala Keluarga) yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Jembertanggal 01042014 (P.3)Bukti Saksi :1. Ghazali, umur 45 tahun, agama Islam, pekerjaan perangkat desa, bertempattinggal di Sukogidr Kecamatan Ledokombo Kabupaten Jember;Saksi memberikan keterangan dibawah sumpah pada pokoknya sebagai berikut;hal. 3 dari 8 hal.

Menetapkan, pembetulan bulan dalam Akta Kelahiran anak Pemohon Nomor : 3507-LT-01042014-0305 atas nama JERICHO WILSON NICALDO lahir di Malang pada tanggal 31 Agustus 2013 anak ke satu laki laki dari ayah NIKO VALENTINO CHRISMASON dan Ibu FRANSISKA ALVIN YUNIARTI dibetulkan menjadi atas nama JERICHO WILSON NICALDO lahir di Malang pada tanggal 31 Mei 2013 anak ke satu laki laki dari ayah NIKO VALENTINO CHRISMASON dan Ibu FRANSISKA ALVIN YUNIARTI.3.

PatnawatiNIK : 5271014104950003, tanggal 01042014, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, Kota Mataram,bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telah dicocokkandengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberitanda P.2;2: Foto kopi Kartu Keluarga Nomor5271012508080004, tanggal 2703 2015, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, bukti surattersebut telah diberi meterai cukup dan telah dicocokkan denganaslinya yang

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk mengubah data kelahiran sebagaimana telah tercatat pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3205-LT-01042014-0111 tanggal 7 April 2014, semula tanggal 7 Mei 1999 menjadi 20 Agustus 2003 ;
2. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang perubahan data kelahiran tersebut ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Bahwa selama pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat telah berhubungan sebagaimana layaknya suami isteri dan telah dikaruniai2 orang anak, yang masingmasing bernama Anak 1 P dan T (28032012)dan Anak 2 P dan T (01042014). Yang saat ini anak tersebut masihdalam asuhan Penggugat;4.

Foto kopi Kartu Keluarga atas nama WAHED bin SAMSUL, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil /Camat Kecamatan Kotaanyar Kabupaten Probolinggo pada tanggal 01042014 bermeterai cukup dan sudah sesuai dengan aslinya (P.2)c. Asli Surat Keterangan Nomor : Kk.13.13/23/Pw.01/II/2017 yang dikeluarkandan ditandatangani oleh Kepala Kantor Urusan Agama KecamatanKotaanyar Kabupaten Probolinggo pada tanggal 24 Februari 2017,bermeterai cukup (P.3)Il. Saksisaksi.1.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama XXX yang dikeluarkan untukwilayah Kabupaten Banyuwangi tanggal 01042014 yang telahdinazegelen dan telah dicocokkan sesuai dengan aslinya (bukti P.2);B. Bukti saksi:1.

Foto kopi Kartu Keluarga atas nama UMAR bin DULLA, yang dikeluarkanoleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil / Camat KecamatanPakuniran Kabupaten Probolinggo pada tanggal 01042014 bermeteraicukup dan sudah sesuai dengan aslinya (P.2)Il. Saksisaksi.1. Nasir bin SukirMenerangkan dibawah sumpah pada pokoknya sebagai berikut :Hal. 3 dari 10 hal.

Foto kopi Kartu Keluarga atas nama Kusnadi , yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Probolinggopada tanggal 01042014, bermeterai cukup dan sudah sesuai denganaslinya (bukti P.2)c. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Kusnadi, yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Probolinggo,bermeterai cukup dan sudah sesuai dengan aslinya (bukti P.3)d.

Penggugatkonvensi dapat dirinci biaya rawat inap, rawat jalan dan biaya farmasiyang dikeluarkan oleh Penggugat konvensi ketika menjalani perawatan di56rumah sakit Siloam Hospitals Manado karena peristiwa tanggal 30 Maret2014 di Toko milik Tergugat konvensi sebagai berikut: tanda bukti Kwitansi Tanggal Besar biaya keteranganP.1 Rawatinap (30032014 s/ 41.327.278 Total biayad 05042014P.2 Rawat jalan 08042014 874.253 TunaiP.3 Rawat jalan 15042014 (808.514 TunaiP.4 Rawat jalan 02062014 148.000 TunaiP.S Farmasi 01042014

(2.037.568 TanggunganTUP.6 Farmasi 01042014 66.495 TanggunganTUP.7 Farmasi 01042014 4.621.747 TanggunganTUP.8 Farmasi 01042014 847.900 TunaiP29 Farmasi 04042014 110.050 TunaiP.10 Farmasi 30032014 347.900 TunaiP.11 Farmasi 05042014 (24.750 Tunai Bahwa dari bukti P. 1 sampai dengan P.11, yang diajukan Penggugat,konvensi Majelis Hakim dapat merincinya sebagai berikut:Bahwa bukti Kwitansi P. 1 adalah rincian total biaya rawat inap danfarmasi yang dikeluarkan Penggugat konvensi sejak tanggal 30 Maret2014

Membebankan biaya perkara kepada Negara dalam hal ini melalui DIPA PengadilanAgama Tangerang;Atau,Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadiladilnya (ex Aquoet bono);Menimbang, bahwa pada persidangan yang telah ditentukan Penggugat datangsendiri menghadap di persidangan sementara Tergugat tidak hadir sekalipun Tergugattelah dipanggil tanggal 01042014 yang dibacakan dipersidangan Tergugat telahdipanggil secara resmi dan patut melalui Media massa, sedang tidak ternyata bahwaketidak

HAN / 03/1 /2014/ RESKRIM ;sejak tanggal 12032014 sampai dengan tanggal 31032014 ;2 Perpanjangan Penuntut Umum, tanggal 27032014, Nomor : 18 / T.4/N.6.14.8 /Epp.1/03 . 2014;sejak tanggal 01042014 sampai dengan tanggal 10052014 ;3 Penuntut Umum, tanggal 16042014, Nomor : PRINT 32 / N.6.14.8 / 04 /2014 ;sejak tanggal 16042014 sampai dengan tanggal 23042014 ;4 Hakim Pengadilan Negeri Baturaja tanggal 24042014, Nomor : 284/ Pen.Pid /2014 / PN.BTA.Sejak tanggal 24042014 sampai dengan tanggal 23052014;

Asli Surat Keterangan Nomor : XXXX yang dikeluarkan KepalaDesa Playen Kabupaten Gunungkidul tanggal 01042014, laludiberi, tanda P.37Menimbang bahwa di samping alat bukti surat tersebut,Penggugat juga telah mengajukan alat bukti saksi, masingmasing1sSAKSI, umur 52 tahun, agama Islam, pekerjaan Ibu RumahTangga, tempat kediaman di Kabupaten Gunungkidul yang dibawah sumpahnya memberikan keterangan yang pada intipokoknya sebagai berikutbahwa Saksi menerangkan sebagai Tetangga Penggugat danmengetahui hubungan

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan pemohon ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon yang tertulis pada Kutipan akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Catatan Sipil dan Kependudukan Kota Malang Nomor : 3573-LT-01042014-0093 tanggal 01 April 2014 disitu tertulis telah lahir SITI CHOIRIYAH anak kelima perempuan dari Ibu RUKAYAH diubah menjadi telah lahir SITI CHOIRIJAH anak kelima

Foto copy Surat keterangan Kelahiran Nomor : 472.11/48/III/2014tertanggal 01042014 yang dikeluarkan oleh Desa SendangagungKecamatan Minggir Kabupaten Sleman yang telah dicocokkandengan aslinya, ternyata cocok dan telah bermaterai cukup, kKemudiandiberi tanda P.23.

Bahwa setelanh menikah, Penggugat dan Tergugat bertempat kediamanbersama di rumah kediaman bersama di alamat Tergugat tersebut di atassampai dengan bulan Maret 2020 dan sudah melakukan hubungan suamiistri dan dikaruniai 2 orang anak bernama :a. xx lahir tanggal 01042014, dan anak tersebut sampai sekarang diasuholeh Tergugatb. xx lahir tanggal 09042020, dan anak tersebut sampai sekarang diasuholeh Penggugat;.