1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menyatakan telah terjadi kekeliruan terhadap penulisan nama orang tua laki-laki Pemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107/LT/19082011/0033, tertanggal 19 Agustua 2011 atas nama Musa serta kekeliruan terhadap penulisan nama pemohon dan nama orang tua pemohon sebagaimana yang tertera didalam Kutipan Akta Nikah Nomor : 49/9/VIII/1983, tertanggal 7 September 1983 atas nama Mustafa;

Memberikan izin kepada pemohon untuk membetulkan penulisan nama orang tua laki-laki Pemohon sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107/LT/19082011/0033, tertanggal 19 Agustua 2011 atas nama Musa, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie, serta penulisan nama pemohon sebagaimana yang tertera didalam Kutipan Akta Nikah Nomor : 49/9/VIII/1983, tertanggal 7 September 1983 atas nama Mustafa, yang dikeluarkan

oleh Kantor Urusan Agama Kebupaten Pidie ;

=Bahwa pemohon tersebut telah dicatatkan kelahirannyaberdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor1107/LT/19082011/0033, tertanggal 19 Agustua 2011 atas namaMusa;.

Bahwa pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor1107/LT/19082011/0033, tertanggal 19 Agustua 2011 atas namaMusa, tercantum nama orang tua lakilaki pemohon Ahmadadalah keliru, seharusnya nama orang tua lakilaki pemohonyang sebenarnya adalah Bali serta pada Kutipan Akta NikahNomor : 49/9/VIII/1983, tertanggal 7 September 1983, tercantumnama pemohon Mustafa dan nama orang tua lakilaki pemohonAhmad adalah keliru, seharusnya nama pemohon yangHal 1 dari 8 hal Penetapan, Nomor 179 / Pdt.P / 2019 / PN Sgisebenarnya

Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor1107/LT/19082011/0033, tertanggal 19 Agustua 2011 atas namaMusa, telah diberi materai secukupnya dan diberi tandaSS SR ( P3) ;Foto Copy Kutipan Akta Nikah, Nomor 49/9/VIII/1983, tertanggal7 September 1983 atas nama Mustafa, telah diberi materaisecukupnya dan diberi tandawon a nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nnn n nee ( P4) ;.

Menyatakan telah terjadi kekeliruan terhadap penulisan namaorang tua lakilaki Pemohon sebagaimana tercatat dalam KutipanAkta Kelahiran Nomor : 1107/LT/19082011/0033, tertanggal 19Agustua 2011 atas nama Musa serta kekeliruan terhadappenulisan nama pemohon dan nama orang tua pemohonsebagaimana yang tertera didalam Kutipan Akta Nikah Nomor :49/9/VIII/1983, tertanggal 7 September 1983 atas nama Mustafa;3.

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Pidie Jaya segera setelah ditunjukkannya Penetapan iniuntuk membatalkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor1107/LT/19082011/0033, tertanggal 19 Agustua 2011 atas namaMusa, menerbitkan Kutipan Akta Kelahiran baru, yang semulatercantum nama orang tua lakilaki pemohon Ahmad, menjadinama orang tua lakilaki pemohon yang sebenarnya Bali ;5.

2013/PN.Sda, telah mengemukakan halhalSEbGG al WGGIKUL wsscmn sss acumen 22 anasnmen 5 2 mcmmmumes 4 Gememma 2 6 0 eee 2 2 & MeNORRETAR 4 GOMER 28 0 eomeTRED 8 a OEEBahwa Pemohon telah melangsungkan perkawinan sah dengan seorang lakilaki yangbernama JOHN MARCEL L, pada tanggal 11052007, sebagaimana Kutipan AktaNikah No. 859/74/V/2007 ;Bahwa dalam perkawinan tersebut Pemohon telah dikaruniai 2 (dua) orang anak,anak ke2 (dua) bernama KATE SARA EMILY LEATEMIA, Perempuan, lahir diJakarta, pada tanggal 19082011

Menyatakan bahwa di Jakarta, tanggal 19082011, telah lahir seorang anakPerempuan yang bernama : KATE SARA EMILY LEATEMIA anak ke 2 (dua) dariPasangan suami istri yang bernama JOHN MARCEL L dan DWI RAHAYUNINGSIH ;3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Sidoarjo untukmencatatatkan kelahiran anak tersebut kedalam register kelahiran untuk WargaNegara Indonesia dalam tahun yang sedang berjalan dan diterbitkan aktekelahirannya; ............4.

eee eee e eee eeee Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena saksi adalah tetangga dari Pemohon ;Bahwa Pemohon menikah dengan seorang lakilaki yang bernama JOHN MARCELLEATEMIA, pada tahun 2007 ;Bahwa nama suami Pemohon JOHN MARCEL LEATEMIA, tetapi dalamperkawinannya tertulis atas nama JOHN MARCEL L, nama satu orang ;Bahwa dalam perkawinannya dengan JOHN MARCEL LEATEMIA, Pemohondikaruniai 2 (dua) orang anak, anak ke2 (dua) bernama KATE SARA EMILYLEATEMIA, Perempuan, lahir di Jakarta, pada tanggal 19082011

melaporkan kelahiran anak Pemohon yang terlambat untukdilaporkan ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil ; Bahwa suami Pemohon bernama JOHN MARCEL LEATEMIA, yang menikah diJakarta, pada tahun 2007 ;Bahwa nama suami Pemohon JOHN MARCEL LEATEMIA, tetapi dalamperkawinannya tertulis atas nama JOHN MARCEL L, nama satu orang ;Bahwa dalam perkawinannya dengan JOHN MARCEL LEATEMIA, Pemohondikaruniai 2 (dua) orang anak, anak ke2 (dua) bernama KATE SARA EMILYLEATEMIA, lakilaki, lahir di Jakarta, pada tanggal 19082011

Menyatakan bahwa di Jakarta, tanggal 19082011, telah lahir seorang anakPerempuan yang bernama : KATE SARA EMILY LEATEMIA anak ke 2 (dua) dariPasangan suami istri yang bernama JOHN MARCEL L dan DWI RAHAYUNINGSIH ;3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Sidoarjo untukmencatatatkan kelahiran anak tersebut kedalam register kelahiran untuk WargaNegara Indonesia dalam tahun yang sedang berjalan dan diterbitkan aktekelahirannya; .............4.

Erwin Maulana, lakilaki, lahir 19082011;d.Irwan Maul Utama, lakilaki, lahir 19082011;. Bahwa walaupun pernikahan Pemohon dan Pemohon II tersebut telahdilaksanakan sedemikian rupa secara syariat Islam namun tidak tercatat diPPN/KUA setempat, sehingga Pemohon dan Pemohon II tidak memilikibuku Kutipan Akta Nikah oleh karenanya Pemohon dan Pemohon IImengajukan permohonan Itsbat Nikah, agar pernikahan Pemohon danPemohon II dapat diitsbatkan dan memperoleh pengakuan hukum;.

Erwin Maulana, lakilaki, lahir 19082011;d.Irwan Maul Utama, lakilaki, lahir 19082011;Bahwa antara Pemohon dengan Pemohon II tidak pernah bercerai ataumenikah lagi, tidak ada pihak lain yang keberatan atas pernikahantersebut, dan tidak pernah keluar dari agama Islam;Bahwa pernikahan tersebut tidak tercatat pada PPN/KUA setempatsehingga Pemohon dan Pemohon II tidak mempunyai Akta Nikah;2. H. Lukman Taufik bin H.

Erwin Maulana, lakilaki, lahir 19082011;d.Irwan Maul Utama, lakilaki, lahir 19082011; Bahwa antara Pemohon dengan Pemohon II tidak pernah bercerai ataumenikah lagi, tidak ada pihak lain yang keberatan atas pernikahantersebut, dan tidak pernah keluar dari agama Islam; Bahwa pernikahan tersebut tidak tercatat pada PPN/KUA setempatsehingga Pemohon dan Pemohon II tidak mempunyai Akta Nikah;Bahwa, Pemohon dan Pemohon II kemudian menyatakan tidak akanmengajukan dan atau menyampaikan sesuatu yang lain di

Erwin Maulana, lakilaki, lahir 19082011;d.Irwan Maul Utama, lakilaki, lahir 19082011;Bahwa antara Pemohon dengan Pemohon II tidak pernah bercerai ataumenikah lagi, tidak ada pihak lain yang keberatan atas pernikahantersebut, dan tidak pernah keluar dari agama Islam;Bahwa pernikahan tersebut tidak tercatat pada PPN/KUA setempatsehingga Pemohon dan Pemohon II tidak mempunyai Akta Nikah;4. H. Lukman Taufik bin H.

Tanggal 21082011 ;Hakim Pengadilan Negeri Cilacap Tertanggal 19082011 Nomor : 345/Pen.Pid.B/2011/PN.Clp. sejak Tanggal 19082011 s/d. Tanggal 17092011 ;Perpanjangan Ketua Pengadilan Negeri Cilacap Tanggal 12092011 Nomor : Nomor : 345/Pen.Pid.B/2011/PN.Clp. sejak Tanggal 18092011 s/d.

Hakim Pengadilan Negeri Cilacap Tertanggal 19082011 Nomor : 346/Pen.Pid.B/2011/PN.Clp. sejak Tanggal 19082011 s/d. Tanggal 17092011 ;5. Perpanjangan Ketua Pengadilan Negeri Cilacap Tanggal 12092011 Nomor : Nomor : 346/Pen.Pid.B/2011/PN.Clp. sejak Tanggal 18092011 s/d.

Hakim Pengadilan Negeri Cilacap Tertanggal 19082011 Nomor : 347/Pen.Pid.B/2011/PN.Clp. sejak Tanggal 19082011 s/d. Tanggal 17092011 ;5. Perpanjangan Ketua Pengadilan Negeri Cilacap Tanggal 12092011 Nomor : Nomor : 347/Pen.Pid.B/2011/PN.Clp. sejak Tanggal 18092011 s/d.

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan Chika Putri Apriliani, lahir pada tanggal 22 April 1999, dengan Akta Kelahiran Nomor 3307-LT-19082011-0037 berada di bawah Pengampuan;
3. Menetapkan Pemohon Sri Eko Prihartiningsih selalu orang tua yang memiliki hak asuh sebagai Pengampu yang sah atas anak kandungnya Chika Putri Apriliani lahir pada tanggal 22 April 1999, dengan Akta Kelahiran Nomor 3307-LT-19082011-0037 untuk melakukan

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya ;

2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk menghilangkan nama pemohon pada akta kelahiran yang terbit tanggal 19 Agustus 2011, Nomor 352607-LT-19082011-0003 semula tertulis atas nama ISMAIL BURAI menjadi ISMAIL ;

1. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bangkalan menarik Akta Kelahiran Pemohon yang

terbit tanggal tanggal 19 Agustus 2011, Nomor : 352607-LT-19082011-0003 ;

XXX, Berjenis Kelamin Perempuan,Lahir pada 19082011.Mengingat anak tersebut hubungannya lebih dekat dengan Penggugat(Ibunya ) dan sekarang tinggal bersama Penggugat dan untukkeperluan yang berkaitan dengan syarat administrasi kependudukan.8. Bahwa berdasarkan kompilasi hukum Islam pasal 116 Perceraiandapat terjadi karena alasan alasan pada huruf. f antara suami dan istriteruS menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran dan tidak adaharapan hidup rukun dalam hidup rumah tangga.9.

XXX, Berjenis Kelamin Perempuan,Lahir pada 19082011 ,beradadalam pengasuhan dan pemeliharaan pihak Penggugat4.

Alaric Keivan El Vino lahir tanggal 20052015, ketigaanak tersebut Sampai sekarang diasuh oleh Penggugat;Bahwa, anak yang bernama Jasmine Aqilla Askha Syakhi lahir tanggal 20012010, Raki Mahartansyah Saadan lahir tanggal 19082011, AlaricKeivan El Vino lahir tanggal 20052015 hubungannya sangat dekatdengan Penggugat selaku ibu kandung dan anak tersebut masih berada dibawah umur dan masih sangat membutuhkan kasih sayang ibu kandungmaka Penggugat meminta hak asuh anak diberikan kepada Penggugat;Bahwa,

Menyatakan hak asuh anak yang bernama JasmineAqilla Askha Syakhi lahir tanggal 20012010, Raki Mahartansyah Saadanlahir tanggal 19082011, Alaric Keivan El Vino lahir tanggal 20052015jatun kepada Penggugat (Penggugat);4. Menyatakan Tergugat (Tergugat) berkewajibanmemberikan nafkah untuk ketiga anak Penggugat setiap bulan sebesarRp. 5.500.000, (lima juta lima ratus ribu rupiah) sampai anak tersebutdewasa (21 tahun) dan Tergugat masih bekerja di tempat kerja Tergugatsaat ini ( PT.

Pemohon I Nomor1102010107300012 tanggal 19082011 yang di keluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Aceh Tenggara, bermeterai cukup dan sesuaidengan aslinya, oleh Majelis Hakim diberi tanda Foto copy Kartu Keluarga an.

Pemohon I dan Pemohon II Nomor:1102010204110002 tanggal 19082011, yang di keluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Aceh Tenggara, bermeterai cukup dan sesuaidengan aslinya, oleh Majelis Hakim diberi tanda P.2. ; e Foto copy Surat Keputusan Menteri Pertahanan RI Nomor : Skep/956/VIN/1981 Tanggal 15081981 atas nama Pemohon I yang di keluarkan oleh MenteriPertahanan Keamanan RI, bermeterai cukup dan sesuai dengan aslinya, oleh MajelisHakim diberi tanda, P.3. ;II. Bukti Saksi :1.

KARTU KELUARGA No.3510160812100044 tanggal 19082011 atas namaTRI WAHYUDI, diberi tanda P.2 ;3. Kutipan AKTA KELAHIRAN No.1196/2007 tanggal 5 Maret 2007 dari DinasKependudukan, Catatan Sipil dan Tenaga Kerja Kab.Banyuwangi tentangkelahiran anak kedua perempuan bernama : AISYAH NUR AULIA padatanggal 22 Pebruari 2007, diberi tanda P.3 ;4.

KARTU KELUARGA No.351016 221005 1231 tanggal 19082011 atasnama NURHADI, diberi tanda P.7 ;Fotocopy suratsurat tersebut setelah diperiksa sesuai dengan aslinya, olehHakim lalu dimasukkan dalam berkas perkara permohonan ini.Selanjutnya para Pemohon memberitahukan bahwa saksisaksinyabernama : SAMSUL ARIFIN dan SUHARNOMO telah siap berada di luar ruangsidang, mohon dipanggil masuk untuk didengar keterangannya.Dipanggil masuk dan datang menghadap saksi yang atas pertanyaan,mengaku bernama :SYAMSUL ARIFINLakilaki

Bank Mega KCP Mamuju (in casu Penggugat) dan Debitur yaituHalaman 1 dari 9 Halaman Putusan Nomor 05/Pdt.G.S/2021/PN MamANDRIANI (in casu Tergugat I) telah menandatangani Perjanjian Kredit FasilitasPembiayaan Mega Usaha Kecil Menengah Nomor : 033/PK/UKM/BMMMJ/11,tanggal 19082011, beserta Lampiran Perjanjian Kredit Fasilitas PembiayaanMega UKM (Sselanjutnya disebut Perjanjian Kredit) dimana disepakatiPenggugat sebagai Kreditur memberikan sejumlan uang kepada Tergugat sebagai Debitur dalam bentuk Fasilitas

Menyatakan sah dan mengikat secara hukum Perjanjian Kredit FasilitasPembiayaan Mega Usaha Kecil Menengah Nomor : 033/PK/UKM/BMMMJ/11,tanggal 19082011, beserta Lampiran Perjanjian Kredit Fasilitas PembiayaanMega.

YosowilangunKab.Lumajang.Agama : UslamPekerjaan : Swasta.Terdakwa berada dalam tahanan berdasarkan surat perintah penahanan :12Penyidik sejak tanggal 30072011 sampai dengan 19082011.Perpanjangan oleh Penuntut Umum sejak tanggal 19082011 sampai dengan27092011.Penuntut Umum sejak tanggal 26092011 sampai dengan tanggal15102011.Majelis Hakim Pengadilan Negeri Padang Panjang sejak tanggal 11102011sampai dengan 09112011 berdasarkan penetapan No: 560/Pen.Pid/2011/PN.Lmj.Perpanjangan oleh Ketua Pengadilan

Bahwa selama membina perkawinan tersebut Pemohon dan Termohonsudah melakukan hubungan layaknya suami isten dan sudah dikaruniai 3anak bernama Anak I, tanggal lahir 01092002, Anak Il, tanggal lahir 24062009, Anak Ill, tanggal lahir 19082011, yang saat ini tinggal dan diasuholeh Pemohon :4.

mengetahui Pemohon dengan Temohon suami istnyang menikah pada tanggal 25 Oktober 2001 ; Bahwa Saksi tahu selama dalam pemikahan Pemohon denganTermohon tinggal dan membina rumah tangga di rumah orang tuaTermohon di Desa Barengkrajan, Kecamatan Krian, KabupatenSidoajo ; Bahwa Saksi tahu selana dalam pernikahan Pemohon dan Temohonsudah hidup seperti layaknya suami isteri dan sudah dikaruniai 3 anakbernama Anak I, tanggal lahir 01092002, bernama Anak Il, tanggallahir 24062009, bemama Anak Ill, tanggal lahir 19082011

Bahwa Keluarga Termohon tidak ada yang menghalangi ketikaPemohon akan menjenguk anakanaknya yang diasuh oleh orangtua Termohon ; Bahwa Saksi tidak mengetahui ketika Pemohon datang menjengukanakanaknya yang diasuh oleh orang Termohon ; Bahwa saksi dan keluarga tidak akan menghalang+halangi Pemohonketika ingin menjenguk anakanaknya ;Bahwa Majelis Hakim telah mendengarkan keterangan kedua anakPemohon dan Termohon yang bernama Anak Il, tanggal lahir 24062009, AnakIll, tanggal lahir 19082011 pada pokoknya

istri sah yang menikah berdasarkanHukum Islam:Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksi dan saksi Il yangsaling bersesuaian, telah terbukti banwa setelah menikah Pemohon danTermohon tinggal bersama di rumah orang tua Temohon di DesaBarengkrajan, Kecamatan Krian, Kabupaten Sidoarjo dan telah hidup layaknyaHlm.28 dari 42 hlm Putusan No. 2810/Pat.G/20 18/PA Sda.suami istri dan sudah dikaruniai 3 anak bemama Anak , tanggal lahir 01092002, Anak Il, tanggal lahir 24062009, Anak Ill, tanggal lahir 19082011

Menetapkan anak bernama bernama Anak I, tanggal lahir 01092002, AnakIl, tanggal lahir 24062009, Anak Ill, tanggal lahir 19082011, dalamasuhan Penggugat Rekonvensi;3. Menghukum Tergugat Rekonvensi untuk membayar nafkah 3 orang anaksetiap bulannya masingmasing sebesar Rp 2.000.000,00 (dua juta rupiah);Menimbang, bahwa terhadap tuntutan rekonvensi tersebut, TergugatRekonvensi menyampaikan jawaban/bantahannya sebagai berikut :1.

pecah Kartu Keluarga mendapatpenolakan dari Kantor Catatan Sipil Kabupaten Sidoarjo karena Penggugattidak bisa menunjukkan putusan Pengadilan tentang Hak Asuh Anak ikutsiapa;4) Bahwa, Penggugat sangat membutuhkan putusan dariiPengadilan untuk proses administrasi pecah Kartu Keluarga, makaberdasarkan posita 3 diatas Penggugat memohon kepada Yang Mulia MajelisHakim untuk menetapkan Penggugat (ibunya) sebagai pemegang Hak AsuhAnak yang bernama Maria Irene Deandra, Jenis Kelamin Perempuan,Tanggal lahir 19082011

Bahwa Saksi adalah Ibu kandung dari Penggugat;= Bahwa Saksi mengetahui Penggugat denganTergugat sudah bercerai sejak Bulan Februari 2018 ; Bahwa Saksi mengetahui selama dalam pernikahanPenggugat dan Tergugat sudah hidup seperti layaknya suami isteridikaruniai 1 anak bernama Maria Irene Deandra, Jenis KelaminPerempuan, Tanggal lahir 19082011; Bahwa Sejak bercerai anak ikut Penggugat;i Bahwa Saksi mengetahui selama diasuh olehPenggugat anak tersebut dalam keadaan sehat baik jasmanimaupun rohani, perkembangan

NABILARAMADANTL tanggal lahir 19082011, sekarang anak tersebut berada dalamasuhan Penggugat;Bahwa pada awalnya rumah tangga Penggugat dan Tergugat berjalan harmonis,namun sejak bulan Nopember tahun 2012 rumah tangga Penggugat dan Tergugatmulai tidak harmonis, sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yangdisebabkan karena:a. masalah ekonomi, Tergugat malas bekerja sehingga tidak dapatmemberikan nafkah yang layak kepada Penggugat dalam sebulan Tergugathanya mampu memberikan nafkah sebesar Rp. 600.000

Foto copy Kartu Keluarga, No. 3505181205061226, tanggal 19082011. (bukti( buktiMenimbang, bahwa selanjutnya Pemohon juga telah menghadirkan 2 (dua)orang saksi yaitu : Saksi 1. BANOE SOEJATNO dan Saksi 2.

Nopember 2018 Tergugat pergi meninggalkanPenggugat, kemudian Tergugat kembali lagi ke rumah Penggugat untukmenjenguk anakanak Penggugat dan sejak tanggal 4 Desember 2018terjadi pisah tempat kediaman disebabkan Tergugat pergi meninggalkanPenggugat sampai sekarang sudah berlangsung selama 3 hari;Bahwa, akibat dari sikap dan perbuatan Tergugat tersebut di atas,Penggugat tidak ridha;Bahwa, ketiga anak yang bernama Jasmine Aqilla Askha Syakhi lahirtanggal 20012010, Raki Mahartansyah Saadan lahir tanggal 19082011

kandung maka Penggugat meminta hak asuh anak diberikankepada Penggugat;Berdasarkan halhal tersebut di atas, Penggugat mohon agar KetuaPengadilan Agama Klaten menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :PRIMER:1; Mengabulkan gugatan Penggugat;2; Menyatakan perkawinan antara Penggugat (Rahmawati bintiH.M Sidik, HS) terhadap Tergugat (Tergugat) putus karena perceraian;3; Menyatakan hak asuh ketiga anak yang bernama Jasmine AqillaAskha Syakhi lahir tanggal 20012010, Raki Mahartansyah Saadanlahir tanggal 19082011

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan nama anak pemohon dalam Akta Kelahiran Nomor 6473- LU-19082011-0017 yang semula tertulis Nur Alodia Rolanda dirubah menjadi Nur Aqila Alda ;
3. Memerintahkan Kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Tarakan untuk mengadakan perbaikan dan mencatatkan perubahan nama tersebut dipinggir Kutipan Akta yang bersangkutan;
4. Menetapkan biaya permohonan dibebankan kepada Pemohon

Rumah Sakit Santosa,Rumah Sakit Pondok Indah dan Pembayaran Obatobatan diApotik :141011121314151617181920212223242526272829Tanggal 09062011 Selisih Biaya Rp.Tanggal 09062011 Biaya perawatan11.204.300,Tanggal 12072011 Pemeriksaan25.000,Tanggal 19072011 Tindakan & Obat121.700,Tanggal 19072011 Obatobatan205.000,Tanggal 26072011 Pemeriksaan & Obat157.500,Tanggal 29072011 Obatobatan110.500,Tanggal 05082011 obatobatan61.500,Tanggal 05082011 Obatobatan35.400,Tanggal 06082011 Obatobatan186.400,Tanggal 19082011

Obatobatan255.800,Tanggal 19082011 Obatobatan148.300,Tanggal 19082011 Obatobatan90.000,Tanggal 22082011 Selisih Biaya27.000,Tanggal 12092011 Selisih Biaya130.000,Tanggal 16092011 ObatobatanTanggal 29092011 PemeriksaanTanggal 29092011 Selisih BiayaTanggal 08102011 Jasa Dokter Konsulen160.000,Tanggal 09072011 Tagihan RS.SantosaTanggal 22082011 Tagihan RS.Santosa197.000,Tanggal 07092011 Tagihan RS.SantosaTanggal 29092011 Tagihan RS.Santosa130.000,Tanggal 17102011 RS.Pondok Indah385.000,Tanggal 19102011

dikeluarkan oleh Rumah SakitMitra Kasih ;341011121314151617P.3: Surat keterangan, tanggal 09062011,dikeluarkan oleh Rumah Sakit Mitra Kasih ;P.4 : Resume, tanggal 09062011, dikeluarkanoleh Rumah Sakit Mitra Kasih ;P.5 : Surat, tanggal 12072011, atas nama DwiMeilesmana, dikeluarkan oleh Santosa Hospital ;P.6 : Hasil pemeriksaan Diagnostic Imaging,tanggal 05072011, dikeluarkan oleh SantosaHospital ;P.7 : Surat Keterangan, atas nama DwiMeilesmana, dikeluarkan oleh Santosa Hospital ;P8 : Surat, tanggal 19082011

Dwi Meilesmana, dikeluarkan oleh ApotkContong;P.44 : Kuitansi, tanggal 06/08/2011, atas namaDwi, dikeluarkan oleh Apotik Mahkota ;P.45 : Kuitansi, tanggal 19082011, atas namaTn. Dwi Meilesmana, dikeluarkan oleh ApotkUtama Jaya ;P.46 : Kuitansi, tanggal 19 Agustus 2011, atasnama Tn. Dwi Mei L, dikeluarkan oleh ApotikContong;P.47 : Kuitansi, tanggal 19/08/2011, atas namaTn.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan sah menurut hukum dan memberi ijin kepada Pemohon untuk melakukan perubahan penulisan data nama ibu dalam Kutipan Akta Kelahiran atas nama anak Pemohon dengan Nomor : AL 680.0255666 berdasarkan Akta Kelahiran Nomor: 3307-LU-19082011-0047 tertanggal 20 Agustus 2011 atas nama anak Pemohon HABIB AFRIZAL CHUSNI yang dikeluarkan Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten