Putusan PN LEMBATA
2/Pdt.P/2021/PN Lbt

Putusan PN LEMBATA Nomor 2/Pdt.P/2021/PN Lbt
Tanggal 23 April 2021 —Pemohon:
M. M. Agnes Susanty Pardi

MENETAPKAN :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatakan sah penambahan dan perubahan nama Pemohon dari sebelumnya bernama SUSANTY PARDI menjadi bernama MARIA MEDIATRIX AGNES SUSANTY PARDI;
3. Memerintahkan kepada Pemohon agar melaporkan salinan resmi Penetapan Penambahan Nama Pemohon ini, dari sebelumnya bernama SUSANTY PARDI menjadi bernama MARIA MEDIATRIX AGNES SUSANTY PARDI, kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Cirebon dan Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kabupaten Lembata, untuk dibuat catatan pinggir pada register akta Pencatatan Sipil dan kutipan akta Pencatatan Sipil berupa Akte Lahir Pemohon yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Daerah Tingkat II Cirebon Nomor 428/1972 tanggal 19 Oktober 1978 dari daftar umum kelahiran menurut Staatsblad 1917 No. 130 jo. Staatsblad 1919 No. 81;
4. Memerintahkan kepada Pemohon agar melaporkan salinan resmi Penetapan Penambahan Nama Pemohon ini, dari sebelumnya bernama SUSANTY PARDI menjadi bernama MARIA MEDIATRIX AGNES SUSANTY PARDI, kepada Kepala Sekolah Taman Kanak-Kanak Santa Maria Cirebon Barat untuk dilakukan penambahan nama Pemohon dalam Surat Tanda Tamat Belajar Nomor 79044/28-5 1979 yang diterbitkan oleh Taman Kanak-Kanak Santa Maria Cirebon Barat tanggal 28 Mei tahun 1979;
5. Memerintahkan kepada Pemohon agar melaporkan salinan resmi Penetapan Penambahan Nama Pemohon ini, dari sebelumnya bernama SUSANTY PARDI menjadi bernama MARIA MEDIATRIX AGNES SUSANTY PARDI, kepada Kepala Sekolah Dasar Santa Maria Cirebon Barat untuk dilakukan penambahan nama Pemohon dalam Surat Tanda Tamat Belajar Nomor 02Oaoa 222190 yang diterbitkan oleh Sekolah Dasar Santa Maria Cirebon Barat tanggal 28 Mei tahun 1985;
6. Memerintahkan kepada Pemohon agar melaporkan salinan resmi Penetapan Penambahan Nama Pemohon ini, dari sebelumnya bernama SUSANTY PARDI menjadi bernama MARIA MEDIATRIX AGNES SUSANTY PARDI, kepada Kepala Sekolah Menengah Umum Tingkat Pertama Santa Maria Cirebon Barat untuk dilakukan penambahan nama Pemohon dalam Surat Tanda Tamat Belajar Nomor Obob 1869967 yang diterbitkan oleh Sekolah Menengah Umum Tingkat Pertama Santa Maria Cirebon Barat tanggal 16 Juni tahun 1988;
7. Memerintahkan kepada Pemohon agar melaporkan salinan resmi Penetapan Penambahan Nama Pemohon ini, dari sebelumnya bernama SUSANTY PARDI menjadi bernama MARIA MEDIATRIX AGNES SUSANTY PARDI, kepada Kepala Sekolah Menengah Umum Tingkat Atas Santa Maria 1 Cirebon untuk dilakukan penambahan nama Pemohon dalam Surat Tanda Tamat Belajar Nomor 02Obog 0374462 yang diterbitkan oleh Sekolah Menengah Umum Tingkat Atas Santa Maria 1 Cirebon tanggal 01 Juni tahun 1991;
8. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Lembata untuk mengirimkan salinan resmi Penetapan Penambahan Nama Pemohon ini, dari sebelumnya bernama SUSANTY PARDI menjadi bernama MARIA MEDIATRIX AGNES SUSANTY PARDI, kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kota Cirebon dan Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Pemerintah Kabupaten Lembata, untuk dibuat catatan pinggir pada register akta Pencatatan Sipil dan kutipan akta Pencatatan Sipil yang dipergunakan untuk itu;
9. Membebankan biaya yang timbul dalam perkara ini kepada Pemohon sebesar Rp 150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah).