Menyatakan perkawinan antara Penggugat dengan Tergugat yang dilangsungkan di Gereja Bethel Indonesia (GBI) pada tanggal 9 Juli 2016 sesuai Akta Pernikahan Nomor 029/S-PK/GBI-COP/09062016 dan berdasarkan Akta Perkawinan Nomor 9171-KW-12072016-0001 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Jayapura pada tanggal 7 September 2016 putus karena perceraian;4.

IZAC NOBEL ChVERRY FORNO, yang dilangsungkan di Gereja Bethel Indonesia pada tanggal9 Juli 2016 dan di buktikan dengan Akta Nikah Nomor 029/SPK/GBICOP/09062016 ;Bahwa selain perkawinan menurut agama Kristen, PENGGUGAT danTERGUGAT juga melangsungkan perkawinan di Kantor Catatan Sipil padatanggal 7 September 2016 berdasarkan Akta Perkawinan Nomor 9171KW120720160001 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Koya Jayapura ;Bahwa dari hasil Perkawinan antara PENGGUGAT dan TERGUGAT tersebuttidak

Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini menyatakanhubungan Perkawinan antara PENGGUGAT dengan TERGUGAT yangdilangsungkan di Gereja Bethel Indonesia pada tanggal 9 Juli 2016 sesuai AktaPerkawinan Nomor 029/SPK/GBICOP/09062016 dan berdasarkan AktaPerkawinan Nomor 9171KW120720160001 yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Jayapura pada tanggal 7 September2016 Antara CLAUDIO YOSEPH SAUMEN dan LEDY ISABELLA TEURUPUN,PUTUS karena PERCERAIAN dengan segala akibat

Catatan Sipil Kota Jayapura;PETITUM:Berdasarkan seluruh uraian fakta dan hukum sebagaimana diuraikan di atas,PENGGUGAT memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Klas 1A Jayapura Cq.Yang Mulia Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini untuk menjatuhkan Putusansebagai berikut:1.2.Mengabulkan Gugatan PENGGUGAT untuk seluruhnya;Menyatakan hubungan Perkawinan antara PENGGUGAT dengan TERGUGATyang dilangsungkan di Gereja Bethel Indonesia (GBI) pada tanggal 9 Juli 2016sesuai Akta Perkawinan Nomor 029/SPK/GBICOP/09062016

bahwa sebelum Majelis Hakim mempertimbangkan pokokgugatan Penggugat, terlebin dahulu akan dipertimbangkan apakah ada ikatanperkawinan antara Penggugat dengan Tergugat sebagaimana dimaksudkan dalamUndangUndang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan;Menimbang, bahwa perkawinan adalah sah apabila dilakukan menuruthukum agama dan kepercayaan (vide Pasal 2 UndangUndang Nomor 1 Tahun1974);Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P1 berupa Akta Nikah dari GerejaBethel Indonesia Jayapura, Nomor : 029/SPK/GBICOP/09062016

Menyatakan Tergugattelah dipanggil dengan patut tetapi tidak hadir;Halaman 9 dari 11 halaman Putusan Nomor 67/Pdt.G/2020/PN JapMengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya dengan verstek;Menyatakan perkawinan antara Penggugat dengan Tergugat yangdilangsungkan di Gereja Bethel Indonesia (GBI) pada tanggal 9 Juli 2016 sesuaiAkta Pernikahan Nomor 029/SPK/GBICOP/09062016 dan berdasarkan AktaPerkawinan Nomor 9171KW120720160001 yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Jayapura pada

Ramadhani Bintang Pertiwi (Surabaya, 09062016);Bahwa semula kehidupan rumah tangga antara Penggugat dan Tergugatrukun tentram, dan harmonis, namun sejak pertengahan tahun 2018, rumahtangga antara Penggugat dan Tergugat mulai goyah, sering terjadiperselisinan dan pertengkaran yang sulit di damaikan lagi disebabkanKarena :a. Tergugat malas bekerja, dan ketika Penggugatmembangunkan Tergugat untuk bekerja Tergugat malah marahmarah;b. Tergugat sering berbohong terkait masalah pekerjaan;5.

Bahwa karena anak masih di bawah umur dan untukkepentingan pecah KSK maka Penggugat mohon kepada PengadilanAgama agar anak yang lahir dari perkawinan antara Penggugat danHim. 2 dari 12 Putusan Nomor 3843/Pdt.G/2020/PA.Sby.Tergugat bernama Ramadhani Bintang Pertiwi (Surabaya, 09062016) danHak pemeliharaan dan pendidikan dibawah asuhan Penggugat;8.

ketua pengadilan agama Surabaya untuk berkenanmemanggil dan memeriksa Penggugat dan Tergugat selanjutnyamenjatuhkan putusan sebagai berikut:1) Mengabulkan gugatan Penggugat;2) Menjatuhkan talak satu bain sughro Tergugat (PambudiSetiawan Bin Edi Sukarno) terhadap Penggugat (Arie Pratiwi LarasatiBinti Tristyo Mularso);3) Menetapkan Penggugat sebagai pemegang hakpemeliharaan dan pendidikan anak yang lahir dari perkawinan antaraPenggugat dengan Tergugat yang bernama Ramadhani Bintang Pertiwi(Surabaya, 09062016

Foto copy Kartu Tanda Penduduk RI NIK. 2171114304740001 tanggal 09062016 atas nama Rahma Yanti, diberi tanda P1 ;2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk RI NIK. 2171112510760003 tanggal 02102012 atas nama Izaki, diberi tanda P2 ;3. Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor 1509/70/IX/2005 tanggal 09Septembere 2005 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama SungaiBeduk, Batam, diberi tanda P3 ;4.

ELY ULPA dan 2. : Menimbang, bahwa berdasarkan buktibukti surat dan keterangan saksisaksidihubungkan dengan keterangan Pemohon tersebut diperoleh faktafakta sebagai berikut : Bahwa Pemohon adalah warganegara Indonesia berdasarkan Kartu TandaPenduduk RI NIK.2171114304740001 tanggal 09062016 ; Bahwa Pemohon, telah melangsungkan akad nikah seorang Laki laki bernamaIZAKI bin PUASA, dengan seorang wanita yaitu Pemohon sendiri yang bernamaRAHMA YANTI binti ZAINAL ABIDIN, sebagaimana terbukti dalam KUTIPAN

tetapi tidak hadir;

-0012 adalah putus karena perceraian dengan segala akibat hukumnya;

Penetapan Nomor 112/Pdt.P/2017/PN.Pmk.Pamekasan, Pekerjaan Karyawan Swasta, sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk(KTP) NIK : 3528041305900001, tanggal 09062016, dan Kartu Keluarga (KK)No. 3528041805160006, tanggal 18052016, atas nama Kepala KeluargaPemohon yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Pamekasan (bukti P1, P2) ;Bahwa Pemohon merupakan anak kedua dari 4 bersaudara yang dilahirkan daripasangan suamiistri Safiudin dan Busani, berdasarkan dengan Kutipan AktaKelahiran

Penetapan Nomor 112/Pdt.P/2017/PN.Pmk.Pengadilan Negeri Pamekasan, Pemohon menyatakan tetap pada suratpermohonannya tersebut;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan alat bukti berupa bukti surat yaitu sebagai berikut: Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK. 3528041305900001, tanggal 09062016, atas nama : DUFI ISMAIL HANAFI, diberi tanda bukti P1 ; Foto copy Kartu Keluarga, No. 3528041805160006, tanggal 18052016, atasnama Kepala Keluarga : DUFI ISMAIL HANAFI

, diberi tanda bukti P.2; Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 329/1990, tanggal 14 Mei1990, diberitanda bukti P3; Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK. 3528041211980005, tanggal 09062016, atas nama : IBNU ABBAS, diberitanda bukti P4 ; Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : AL.7100150603, tanggal 20 Maret2012 Atas nama IBNU ABBAS, diberi tanda bukti P5; Foto copy ljazah Madrasah Aliyah Negeri Jungcangcang Pamekasan, Nomor :104/Ma.13.22.524/PP.01.1/05/207, tanggal 02 Mei 2017, atas nama

MENETAPKAN

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon untuk seluruhnya ;
2. Memberikan ijin kepada Para Pemohon untuk mengganti nama anak yang tercatat didalam Kutipan Akta kelahiran Nomor 3205-LT-09062016-0057, dari semula bernama Kakang Teduh Bentang diganti menjadi Teduh Bentang Hamka, harus berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri;
3. Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan Penetapan ini Kepada Kantor Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil Kabupaten Garut dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak salinan penetapan ini diterima, untuk dilakukan pencacatan pada catatan pinggir mengenai penggantian nama anak Para Pemohon tersebut yang tercatat didalam Kutipan Akte Kelahiran Nomor 3205-LT-09062016-0057 ;

MENGADILI:

1. Menyatakan Tergugat telah dipanggil secara sah dan patut tetapi tidak hadir;
2. Menerima dan mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya dengan verstek;
3. Menyatakan Hukum bahwa perkawinan Penggugat dengan Tergugat yang dilangsungkan secara Agama Hindu, pada tanggal 30 Juli 2010, bertempat di Banjar Dinas Melanting, Desa Banjar, Kecamatan Banjar, Kabupaten Buleleng, berdasarkan Kutipan Akta Perkawinan, Nomor : 5108 KW 09062016

Perkawinan juga dicatat menurut peraturan perundangundangan yang berlaku;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti bertanda P1 berupa KutipanAkta Perkawinan, Nomor : Nomor KW 09062016 0005, tertanggal 9 Juni2016, dikeluarkan oleh Pejabat Dinas Kependudukan dan catatan Sipil,Halaman 5 dari 17 Halaman/Putusan Perdata Gugatan Nomor 331/Pdt.G/2021/PN SgrKabupaten Buleleng, berdasarkan bukti surat tersebut diperoleh Fakta bahwaTergugat( Terggugat ) dengan Penggugat ( Penggugat) adalahsuami istri yang telah melangsungkan

Penggugat Namun dengan tidakmengurangi hak Penggugat sebagai ibu kandungnya untuk tetap menemui danmencurahkan kasih sayang untuk sewaktuwaktu atau setiap saat bisa bertemudengan anak tersebut, terhadap petitum nomor 3 Majelis Hakim akanmempertimbangkan sebagai berikut :Menimbang, bahwa anak yang sah adalah anak yang dilahirkan dalamatau sebagai akibat perkawinan yang sah (vide Pasal 42 UndangUndangPerkawinan);Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.2 yaitu Kutipan Akta Kelahiran,Nomor : Nomor LT 09062016

Menyatakan Hukum bahwa perkawinan Penggugat dengan Tergugatyang dilangsungkan secara Agama Hindu, pada tanggal 30 Juli 2010,bertempat di Banjar Dinas Melanting, Desa Banjar, Kecamatan Banjar,Kabupaten Buleleng, berdasarkan Kutipan Akta Perkawinan, Nomor :Nomor KW 09062016 0005, tertanggal 9 Juni 2016, dinyatakan sahdan putus karena Penceraian ;4.

KUAsetempat, sehingga tidak didaftar dan tidak mempunyai buku akta nikah ; Bahwa selama berumah tangga, Pemohon dan Pemohon II tidakpernah bercerai dan masyarakat tidak ada yang keberatan ;Bahwa dari pernikahan Pemohon dengan Pemohon II telah dikaruniaidan dikaruniai 4 orang anak bernama : XXXXX,lahir di Bogor,tgl 0101Halaman 3 dari 8 halaman, Penetapan Nomor 0111/Pat.P/2018/PA.Bgr1995, XXXXX,lahir di Bogor,tgl 23122001, Dila Nadila Jamil,lahir diBogor tgl 22042004 dan XXXxXxX,lahir di Bogor tgl 09062016

Pemohon Il bernama Bapak XXXXXX, saksi BapakXXXXXXXXXKXXXXXXX dan Bapak XXXXX, ada ijab Kabul dan adamaskawin berupa uang sebesar Rp. 10.000, dibayar tunai ; Bahwa selama rumah tangga Pemohon dan Pemohon II tidak pernahbercerai, masyarakat sekitar tidak ada yang keberatan terhadap rumahtangga para Pemohon yang hingga kini telah dikaruniai 4 orang anakbernama : XXXXxXxX,lahir di Bogor,tgl 01011995, XXxXXxXxX,lahir diBogor,tgl 23122001, XXXXxXX,lahir di Bogor tgl 22042004 danXXXXXX,lahir di Bogor tgl 09062016

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat yang telahdinazzegel dengan meterai cukup, yang aslinya dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenGunungkidul, Nomor:3403054501000001 tanggal 09062016 setelahdicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, lalu diberi tanda P.1; b.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dikeluarkan oleh Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipi Kabupaten Hulu Sungai Tengah atasnama Agus Salim, NIK 6307111408710001, tanggal 09062016, telahHal 3 dati 9 hat Nomor 296 /Pat.P/2017/PA.Brbdicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, telah diberi meterai yangcukup dan dinazegelin serta diberi tanda (bukti P.1);2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dikeluarkan oleh Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Tengahatas nama Hj.

Raihanah, NIK : 6307114903780001, tanggal 09062016,telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, telah diberi meterai yangcukup dan dinazegelin serta diberi tanda (bukti P.2);3. Fotokopi Kartu Keluarga atas nama Agus Salim, yang dikeluarkan olehKantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten HuluSungai Tengah NIK : 6307110702080008, tanggal 04042012 telahdicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, telah diberi meterai yangcukup dan dinazegelin serta diberi tanda (bukti P.3);B. Saksi:1.

Tanda Penduduk atas nama Pemohon Nomor1806172712830002, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Tanggamus tertanggal 09062016, yang telahdinazegelen. Kemudian Majelis Hakim memeriksa dan mencocokkan alatbukti surat tersebut, ternyata telah cocok dengan aslinya, lalu diberi parafdan tanda (P1) dengan tinta warna hitam;b. Fotokopi Kartu.

Tanda Penduduk atas nama Pemohon Nomor1806175705890002, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Tanggamus tertanggal 09062016, yang telahdinazegelen. Kemudian Majelis Hakim memeriksa dan mencocokkan alatHal. 3 dari 13 hal. Pen. No 0062/Pdt.P/2020/PA.Tgmbukti surat tersebut, ternyata telah cocok dengan aslinya, lalu diberi parafdan tanda (P2) dengan tinta warna hitam;c.Fotokopi Kartu.

Penetapan Nomor 98/Pdt.P/2017/PN.Pmk.Bahwa Pemohon bertempat tinggal di Jalan Sersan Mesrul GG 1/44,RT.001/RW.007, Kelurahan Gladak Anyar, Kecamatan Pamekasan, KabupatenPamekasan, Pekerjaan Karyawan Swasta, sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk(KTP) NIK : 3528041305900001, tanggal 09062016, dan Kartu Keluarga (KK) No.3528041805160006, tanggal 18052016, atas nama Kepala Keluarga Pemohonyang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenPamekasan (bukti P1, P2) ;Bahwa Pemohon merupakan

Penetapan Nomor 98/Pdt.P/2017/PN.Pmk.Pengadilan Negeri Pamekasan, Pemohon menyatakan tetap pada suratpermohonannya tersebut;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya, Pemohon telahmengajukan alat bukti berupa bukti surat yaitu sebagai berikut: Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK. 3528041305900001, tanggal 09062016, atas nama : DUFI ISMAIL HANAFI, diberi tanda bukti P1 ; Foto copy Kartu Keluarga, No. 3528041805160006, tanggal 18052016, atasnama Kepala Keluarga : DUFI ISMAIL HANAFI

Bahwa, Penggugat dan Tergugat adalah suami istri yang sah, menikahpada Rabu tanggal 01062016, sebagaimana tercantum dalam KutipanAkta Nikah Nomor : NOAKTN yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama Seluma, tanggal 09062016;Hlm 1 dari 11. Put. 71/Pdt.G/2020/PA.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah NOAKTN yang dikeluarkan oleh KantorUrusan Agama Seluma, tanggal 09062016, bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup, telah dinazegelen Pejabat Kantor Pos dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, selanjutnya disebut P.2;Hlm 3 dari 11, Put. 71/Pdt.G/2020/PA.

Anak ke dua lahir di Bengkulu 09062016(kedua anak tersebut sekarang tinggal bersama Penggugat )3.

Putusan No.159/Pdt.G/2021/PA.Bn Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri sah, yang menikahtanggal 29 Okotober 2010, di hadapan Pegawai Pencatat Nikah KantorUrusan Agama Kecamatan Pondok Kelapadan telah dikaruniai anakberjumlah 2 orang yaitu : Anak ke satu lahir di Bengkulu, 17 11 2011 Anak ke dua lahir di Bengkulu 09062016 Bahwa antara Penggugat dengan Tergugat sering terjadi perselisihan danpertengkaran dengan sebab Tergugat sering meminumminumankeras sehingga sejak tanggal 19 Desember

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK : 5171015602860001, tanggal 09062016,An. Kadek Pebiyanti Widana, SS, diberi tanda bukti P5 ;Hal 3 dari 15 hal. Penetapan Nomor 590/Pdt.P/2016/PN Dps.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK : 5171036106840002, tanggal 09062016,An. Ida Ayu Santhi Yuniari, diberi tanda bukti P6 ;Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1425/IST.DS/2011, tanggal 14 Juli 2016,An.

Kido Karawang Kawasan KIM Rp.370.000.000, Krw, 09062016 ditandatangani di atas materai 6000 M.KISRO (KORIN) 1 (satu) lembar cek Bank Mandiri cabang karawang Cek. No. GM366920 tanggal 10072015, atas penyerahan cek di bayar kepadaReg. BCA a/n Andry Barlian 139.306.0101, uang sejumlah rupiah tigaratus delapan puluh juta rupiah, Rp. 380.000.000, ditandatangi dandicap perusahan PT.

Kido Karawang Kawasan KIM Rp.370.000.000, Krw, 09062016 ditandatangani di atas materai 6000 M.KISRO (KORIN)1 (satu) lembar cek Bank Mandiri cabang karawang Cek. No. GM 366920tanggal 10072015, atas penyerahan cek di bayar kepada Reg. BCA a/nAndry Barlian 139.306.0101, uang sejumlah rupiah tiga ratus delapanpuluh juta rupiah, Rp. 380.000.000, ditandatangi dan dicap perusahanPT.

Kido Karawang Kawasan KIMRp.370.000.000, Krw, 09062016 ditandatangani di atas materai6000 M.KISRO (KORIN); 1 (satu) lembar cek Bank Mandiri cabang karawang Cek. No. GM366920 tanggal 10072015, atas penyerahan cek di bayar kepadaReg. BCA a/n Andry Barlian 139.306.0101, uang sejumlah rupiahtiga ratus delapan puluh juta rupiah, Rp. 380.000.000, ditandatangidan dicap perusahan PT.

Tanda Penduduk Kabupaten Lombok Barat NIK5201070107580149 atas nama Mardi tanggal 09062016 yang telahdinazegelen dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai (P.1); Fotokopi Kartu. Tanda Penduduk Kabupaten Lombok Barat NIK5201077112670175 atas nama Halimah tanggal 09062016 yang telahdinazegelen dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai (P.2);B.

(sejuta rupiah); Saksi Pemohon bekerja sebagai karyawan PT (anak perusahaan Chevron)namun Saksi tidak mengetahui jumlah penghasilan diterima setiap bulan;Hal. 13 dari 36 hal.Pts.0505/Pdt.G/2016/PAPbr,Tgl.09062016 Bahwa pihak keluarga telah berupaya merukunkan kedua belah pihak,namun tidak berhasil dan menurut Saksi tidak ada tandatanda untukbersatu;2. SAKSI Il PEMOHON, umur 40 tahun, agama Islam, pekerjaan Swasta,bertempat tinggal i Sl.

sebagai saksi dansecara materil kKedua saksi tersebut telah memberikan keterangan yang padapokoknya mendukung dalil permohonan Pemohon mengenaiterjadinyaperselisihan dan pertengkaran kedua belah pihak tersebut;Menimbang, bahwa dari paparan jawab menjawab antara Pemohon danTermohon, dihubungkan dengan buktibukti surat dan keterangan saksisaksikedua belah pihak di muka persidangan, sehingga Majelis telah menemukanfakta yang dikonstatir sebagai berikut :Hal. 18 dari 36 hal.Pts.0505/Pdt.G/2016/PAPbr,Tgl.09062016

menciptakanuntukmu isteriisteri dari jenismu sendiri, Ssupaya kamu merasacenderung dan merasa tentram kepadanya, dan Dia menjadikandiantaramu rasa kasih dan sayang, sesungguhnya pada yangdemikian itu. benarbenar terdapat tandatanda bagi kaum yangberfikirMenimbang, bahwa sesuai ketentuan Pasal 1 UndangUndang Nomor 1Tahun 1974, perkawinan ialah ikatan lahir batin antara seorang pria denganseorang wanita sebagai suami isteri dengan tujuan membentuk keluargaHal.21 dari 36 hal.Pts.0505/Pdt.G/2016/PAPbr,Tgl.09062016

Materai Rp 6.000,Jumlah Rp 616.000,(Enam ratus enam belas ribu rupiah)Salinan Putusan ini Sesuai Dengan AslinyaPekanbaru, 09 Juni 2016,Panitera Pengadilan Agama Pekanbaru,AZWIR, SHHal. 36 dari 36 hal.Pts.0505/Pdt.G/2016/PAPbr,Tgl.09062016Hal. 37 dari 36 hal.Pts.0505/Pdt.G/2016/PAPbr,Tgl.09062016Hal. 38 dari 36 hal.Pts.0505/Pdt.G/2016/PAPbr,Tgl.09062016

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan bahwa di Bondowoso pada tanggal 24 mei 2016 yang meninggal adalah Lay Tjioe Joen Nio telah meninggal seorang perempuan bernama:Lay Thioe Joen Nio karena penyakit parkinson;
3. Memerintahkan pemohon untuk melaporkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten Bondowoso tentang perubahan nama Ani selvia pada Akte kematian nomor 3511-KM-09062016-0001 menjadi Lay Tjioe