Fotokopi surat keterangan Nomor : 6343/JP/1.755.32 tertanggal 8 Juni 1990yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan DKI Jakarta u.b. KepalaSuku Dinas Kependudukan Wilayah Jakarta Pusat (bukti P3), sesuaidengan aslinya ;. Fotokopi surat keterangan pelaporan Warga Negara Indonesia Nomor :2062/JP/1.755.32 tertanggal 8 Juni 1990 yang dikeluarkan oleh KepalaDinas Kependudukan DKI Jakarta u.b. Kepala Suku Dinas KependudukanWilayah Jakarta Pusat (bukti P4), sesuai dengan aslinya.

Fotokopi surat keterangan penelitian registrasi kependudukan nomor : 1418/JP/1.755.32 atas nama Lie Sin Fung tertanggal 5 Mei 1992 yang dikeluarkanoleh Kepala Suku Dinas Kependudukan Jakarta Pusat (bukti P9),sesual dengan aslinya ;10. Fotokopi surat keterangan pelaporan Warga Negara Indonesia nomor : 363/JP/1.755.32 atas nama Lie Sin Fung tertanggal 5 Mei 1992 yang dikeluarkanoleh Kepala Suku Dinas Kependudukan wilayah Jakarta Pusat (buktiP9), sesuai dengan aslinya ;Hal. 3 dari 6 hal.

Bahwa di dalam Kartu Tanda Penduduk Pemohon Nomor3372015405810001, Kartu Keluarga Nomor : 3372011004080001,Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia No.38555/J.3/1.755.32 tertanggal 04 Nopember 1983 yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan DKI Jakarta, Buku TabunganNo.00155051 yang dikeluarkan oleh Bank Central Asia, didalamhlm dari 10 hlm. Penetapan Nomor 103/Padt.P/2016/PN.

denganpenetapan Pengadilan, maka Pemohon mengajukan permohonanBerdasarkan alasanalasan tersebut di atas, maka perkenankanlahBapak Ketua Pengadilan Negeri Surakarta memeriksa pernohonan ini danselanjutnya berkenan pula memberikan penetapan sebagai berikut :1.Mengabulkan permohonan ParaPemohon;Menetapkan bahwa nama MEISKE LIVIA KURNIAWAN yangtercantum didalam Kartu Tanda Penduduk Pemohon Nomor3372015405810001, Kartu Keluarga Nomor : 3372011004080001,Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia No.38555/J.3/1.755.32

yangdikeluarkan oleh Kepala / Asisten Tata Praja dan Aparatur SekretariatDaerah Provinsi DKI Jakarta, pada tanggal 1 Juli 2007 Pemohon tercantumdengan nama Wan, Willya; (Bukti P5)Bahwa di dalam Surat Bukti Kewarganegaraan Republik indonesia nomorC4HL.04.069445, yang dikeluarkan oleh Menteri KehakimanRI DirekturJenderal Hukum dan Perundangundangan, pada tanggal 28 Desember1984, Pemohon tercantum dengan nama Willya Wan; (bukti P6)Bahwa di dalam surat keterangan pelaporan warga Negara indonsia nomor11416/JU/1.755.32

/94, yang dikeluarkan oleh Kepala Suku DinasKependudukan Kotamadya Jakarta Utara, tertanggal 17 Nopember 1994,Pemohon tercantum dengan nama Willya, Wan; (bukti P7)Bahwa didalam Surat keterangan Data Kependudukan Nomor1917/JU/1.755.32/VII/99, dikeluarkan oleh Kepala Sudin KependudukanKodya Jakarta Utara atas nama Kepala Dinas Kependudukan DKI Jakarta,nama Pemohon tercantum dengan nama Willy, kurniawan; (bukti P8)Bahwa di dalam Surat Penetapan nomor 1458/1983 P.

Kepala / Asisten Tata Praja dan Aparatur SekretariatDaerah Provinsi DKI Jakarta, pada tanggal 1 Juli 2007, selanjutnya padafotokopi bukti surat tersebut diberi tanda P5;Foto Kopi Surat Bukti Kewarganegaraan Republik indonesia nomor C4HL.04.069445, yang dikeluarkan oleh Menteri KehakimanRI DirekturJenderal Hukum dan Perundangundangan, pada tanggal 28 Desember1984, selanjutnya pada fotokopi bukti surat tersebut diberi tanda P6;Foto Kopi surat keterangan pelaporan warga Negara indonsia nomor11416/JU/1.755.32

/94, yang dikeluarkan oleh Kepala Suku DinasKependudukan Kotamadya Jakarta Utara, tertanggal 17 Nopember 1994,selanjutnya pada fotokopi bukti surat tersebut diberi tanda P7;Foto Kopi Surat keterangan Data Kependudukan Nomor1917/JU/1.755.32/VII/99, dikeluarkan oleh Kepala Sudin KependudukanKodya Jakarta Utara atas nama Kepala Dinas Kependudukan DKI Jakarta,selanjutnya pada fotokopi bukti surat tersebut diberi tanda P8;Foto Kopi Surat Penetapan nomor 1458/1983 P.

Fotokopi Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesi Nomor402//JS/1.755.32 atas nama Liauw Katrien Kamaludin, tanggal 27 Juni 1994,diberi tanda bukti P2;Halaman 2 dari 6 Penetapan Nomor 648/Padt.P/2021/PN Jkt Utr. Fotokopi Surat Keterangan Penelitian Registrasi Kependudukan Nomor9695/JS/1.755.32 atas nama Liauw Katrien Kamaludin, tanggal 27 Juni 1994,yang diberi tanda bukti P3;.

tanggal 6 April 2021, (diberi tanda P4A);Foto copy Jawaban Pemeriksaan Radiologi, atas nama Sarneng Edhie,tanggal 13 Juni 2020, (diberi tanda P4B);Foto copy Patient Demographics, atas nama Sarneng Edhie, Study Date: 19Juni 2020, (diberi tanda P4C);Foto copy Jawaban Pemeriksaan Radiologi, atas nama Sarneng Edhie,tanggal 6 April 2021, (diberi tanda P4D);Foto copy Hasil USG, atas nama Sarneng Edhie, tanggal 19 Juni 2020,(diberi tanda P4E);Foto copy Surat Keterangan Pelaporan Indonesia Nomor 10586/JU/1.755.32

, atas nama Sarneng Edhie, tanggal 16 Agustus 1983, (diberi tandaP5A);Foto copy Surat Keterangan Penjernihan Registrasi Kependudukan Nomor55/JU/1.755.12/1983, atas nama Sarneng Edhie, tanggal 16 Agustus 1983,(diberi tanda P5B);Foto copy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia Nomor10588/JU/1.755.32, atas nama Kwan Mei Oeil, tanggal 16 Agustus 1983,(diberi tanda P6A);Foto copy Surat Keterangan Penjernihan Registrasi Kependudukan Nomor57/JU/1.755.12/1983, atas nama Kwan Mei Oei, tanggal 16

Agustus 1983,(diberi tanda P6B);Foto copy Kartu Keluarga No. 3172011302096404, atas nama SarnengEdhie, tanggal 12 Mei 2017, (diberi tanda P7A);Foto copy Kartu Keluarga No. 3172012601120037, atas nama JefreyChangdra, tanggal 11 Mei 2021, (diberi tanda P7B);Foto copy Kartu Keluarga No. 3172010205120025, atas nama William,tanggal 12 September 2013, (diberi tanda P7C);Foto copy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia Nomor10587/JU/1.755.32, atas nama Jeffrey Changdra, tanggal 16 Agustus 1983

,(diberi tanda P8A);Hal 6 dari 14 Penetapan Nomor 516/Pdt.P/2021/PN Jkt.Utr23.24.25.26.Foto copy Surat Keterangan Penjernihan Registrasi Kependudukan Nomor56/JU/1.755.12/1983, atas nama Jeffrey Changdra, tanggal 16 Agustus1983, (diberi tanda P8B);Foto copy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia Nomor1240/JU/1.755.32, atas nama Agnes Changdra, tanggal 7 Maret 1983,(diberi tanda P9);Foto copy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia Nomor10587/JU/1.755.32, tanggal 16 Agustus 1983,

Bahwa TAN GIOK IN NIO (Ibu Pemohon) lahir di Jakarta, pada tanggal01 Desember 1900, sebagaimana ternyata dari Surat PernyataanKeterangan Melepaskan Kewarganegaraan Republik Rakjat Tiongkok UntukTetap Menjadi Warga Negara Indonesia Nomor 1263/60, tanggal 06 Oktober1960 dan Surat Keterangan Model KXXXI Nomor 16775/JU/1.755.32,tanggal 17 September 1985, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan DKI Jakarta Kepala Suku Dinas Kependudukan JakartaUtara serta Surat Keterangan Pelaporan Kewarganegaraan

kepalakeluarga Lanny Setiadi, tertanggal 25 Januari 2011 (diberi tanda P9);Foto copy Kutipan Akta Kematian Nomor 423/JP/1981 atas nama Tjee TjinHoo, tertanggal 23 Mei 1981, (diberi tanda P10);Foto copy Surat Pernyataan Keterangan Melepaskan KewarganegaraanRepublik Rakjat Tiongkok Tetap Menjadi Warganegara Republik Indonesiaatas nama Tan Giok In Nio, tertanggal 6 Oktober 1960, (diberi tanda P11);Foto copy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia Nomor11.592/JU/1.755.12 Dupl No. 14808/JU/1.755.32

Nomor 2529/JU/WNI/Tak terdaftar/73 tgl 12 September 1973, atasnama Tan Giok In Nio, tertanggal 05 September 1988 (diberi tanda P12);Foto copy Surat Keterangan Nomor 16775/JU/1.755.32 atas nama Ny. TanGiok In Nio, tertanggak 17 September 1985, (diberi tanda P13);Print Out Foto pada papan pengumuman di rumah duka St.

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberi Izin kepada Pemohon untuk merubah nama yang semula tertulis DEXTER HARTO menjadi DEXTER LO di Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia Pemohon Nomor : 2749/JP/1.755.32, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan DKI Jakarta, Tertanggal 12 Juli 1991;
3. Memerintahkan pada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tanjungpinang untuk mencatat dalam buku register yang diperuntukkan untuk itu

dan selanjutnya melakukan penggantian nama Pemohon yang semula tertulis DEXTER HARTO menjadi DEXTER LO di Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia Pemohon Nomor : 2749/JP/1.755.32, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan DKI Jakarta, Tertanggal 12 Juli 1991;

Pinang (Bukti P2) ;3 Foto Copy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara No. 2725/JB/1.755.32 atas namaOKET SJUKRI yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Wilayah Jakarta Barat(Bukti P3) ;4 Foto Copy Kartu Keluarga 3172011202091317 atas nama kepala keluarga Gunawan AgusSalim yang dikeluarkan oleh Kelurahan Pejagalan (Bukti P4) ;Suratsurat bukti tertanda P1 sampai dengan P4 telah disesuaikan dengan aslinya dan telahdibubuhi materai secukupnya sehingga dapat dijadikan sebagai alat bukti yang sah

Pinang (Bukti P2) ;3 Foto Copy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara No. 2725/JB/1.755.32 atas namaOKET SJUKRI yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Wilayah Jakarta Barat(Bukti P3) ;4 Foto Copy Kartu Keluarga 3172011202091317 atas nama kepala keluarga Gunawan AgusSalim yang dikeluarkan oleh Kelurahan Pejagalan (Bukti P4) ;Suratsurat bukti tertanda P1 sampai dengan P4 telah disesuaikan dengan aslinya dantelah dibubuhi materai secukupnya sehingga dapat dijadikan sebagai alat bukti yang sah

(satu) Lembar Fotocopy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia (K1) No.1.303/JP/1.755.32 atas nama HIANG LIANG (CHRISTINA), tanggal 11 Mei 1991;

2. 1 (satu) Lembar Fotocopy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia (K1) No.1.302/JP/1.755.32 atas nama MULJADI SUPARDI, tanggal 11 Mei 1991;

3. 1 (satu) Lembar asli Surat Keterangan Pindah No. 456/1788/91 atas nama MULJADI SUPARDI yang dikeluarkan Kel.

Menyatakan barang bukti berupa :1. 1 (satu) Lembar Fotocopy Surat Keterangan Pelaporan WarganegaraIndonesia (K1) No.1.303/JP/1.755.32 atas nama HIANG LIANG(CHRISTINA), tanggal 11 Mei 1991;2. 1(satu) Lembar Fotocopy Surat Keterangan Pelaporan WarganegaraIndonesia (K1) No.1.302/JP/1.755.32 atas nama MULJADI SUPARDI,tanggal 11 Mei 1991;Hal. 2 dari 74 hal. Putusan No.355/Pid.B/2019/Pn. Jkt.

MULYADI SUPARDI tidak pernah mendaftar ataumengajukan permohonan Akte Kelahiran;Bahwa terhadap Surat Keterangan Pelaporan Warga Negara Indonesia(K.1) Nomor : 1.302/JP/1.755.32 tanggal 11 Mei 1991 atas namaMULYADI SUPARDI yang dikeluarkan oleh Kepala Suku DinasKependudukan Wilayah Jakarta Pusat atas nama Drs.

(satu) Lembar Fotocopy Surat Keterangan Pelaporan WarganegaraIndonesia (K1) No.1.303/JP/1.755.32 atas nama HIANG LIANG(CHRISTINA), tanggal 11 Mei 1991;1 (Satu) Lembar Fotocopy Surat Keterangan Pelaporan WarganegaraIndonesia (K1) No.1.302/JP/1.755.32 atas nama MULJADI SUPARDI,tanggal 11 Mei 1991;1 (Satu) Lembar asli Surat Keterangan Pindah No. 456/1788/91 atasnama MULJADI SUPARDI yang dikeluarkan Kel.

atas nama HIANG LIANG(CHRISTINA), tanggal 11 Mei 1991;2. 1(satu) Lembar Fotocopy Surat Keterangan Pelaporan WarganegaraIndonesia (K1) No.1.302/JP/1.755.32 atas nama MULJADI SUPARDI,tanggal 11 Mei 1991;3. 1 (Satu) Lembar asli Surat Keterangan Pindah No. 456/1788/91 atasnama MULJADI SUPARDI yang dikeluarkan Kel.

Fotocopy Surat Keterangan Pelaporan Kewarganegaraan Republik Indonesia Nomor2486/JS/1.755.32. tanggal 18 Juni 1983 atas nama AGUS SUSANTO, dikeluarkan DinasKependudukan DKI Jakarta, diberi tanda P2 ;3.

Menimbang, bahwa selanjutnya akan dipertimbangkan apakah permohonanPemohon beralasan menurut hukum untuk dikabulkan ataukah tidak;Halaman 7 PenetapanNomor 25/Pdt.P/2017/PN MlgMenimbang, bahwa dari bukti P1, berupa Fotocopy Surat Keterangan DomisiliNomor 08/SKD/RT.09/01/2017 tertanggal 02012017, atas nama AGUS SUSANTO,bertujuan membuktikan Identitas Pemohon dan domisili sementara Pemohon ;Menimbang, bahwa bukti P2 berupa Fotocopy Surat Keterangan PelaporanKewarganegaraan Republik Indonesia Nomor 2486/JS/1.755.32

Bahwa Pemohon memiliki dokumendokumen seperti Kartu Tanda Penduduk(KTP) dengan NIK. 3671034708900003, Surat Ijin Mengemudi (SIM) denganNo. 900712190904, Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan No.44.651.4044416.000, Kartu Keluarga dengan No. 3671030210070387, SuratKeterangan Pelaporan Warganegara Indonesia dengan No. 3824/JP/1.755.32,Surat Keterangan Penelitian Registrasi Kependudukan dengan No.19595/JP/1.755.9, Ijazah dengan No. 0035392 Nomor Seri ljazah: 0198/EAUNTAR/I/2012, dan Surat Perkawinan

Foto copy sesuai dengan aslinya Surat Keterangan Pelaporan WarganegaraIndonesia, Nomor: 3824/JP/1.755.32.Tgl 10 Agustus 1990, atas nama DEWIPRAWIRA, diberi tanda bukti P4;5. Foto copy sesuai dengan aslinya Surat Keterangan Penelitian RegistrasiKependudukan, Nomor: 9595/JP/1.755.9, atas nama DEW! PRAWIRA, diberitanda bukti P5 ;6.

dirinya menjadi : HATIANTO ;e Bahwa alasan Pemohon mengganti namanya :Sesuai dengan KTP No. 09.5205.250956.0337 yang dikeluarkan oleh PropinsiDKI Jakarta dengan nama HARIANTO ;Sesuai dengan Kartu Keluarga Pemohon No. 514402 yang dikeluarkan olehKelurahan Duri Kepa Jakarta Barat dengan nama HARIANTO ;Sesuai dengan SKBRI No. 187/DGC/56 yang dikeluarkan oleh CamatPontianak SelatanPontianak atas nama LO HANG WENG alias HARIANTO ;Sesuai dengan Surat Keterangan Pelaporan Warga Negara IndonesiaNo. 09201/JB/1.755.32

Fotocopy Surat Bukti Kewarganegaraan Republik Indonesia atas nnma LO HANG WENGalias HARIANTO, Nomor : 187/DGC/56 tertanggal 29 Mei 1980 (bukti4 Fotocopy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia atas nama HARIANTO,Nomor : 09201/JB/1.755.32 tertanggal 04 Oktober 1995 (bukti P4) ;s Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan No. 75/A/1991 tertanggal 10 Februari 1991 (bukti6 Fotocopy Kartu Keluarga WNI atas nama Kepala Keluarga : HARIANTO,No. 514402 tertanggal 17 Juli 1995 (bukti P6). ;7 Fotocopy Kutipan

Foto copy Surat Keterangan Pelaporan KewarganegaraanIndonesia Nomor : 16066/JP/1.755.32 tertanggal 21 Februari 1985 atasnama Johannes Komarudin yag dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan DKI Jakarta, yang sesuai dengan aslinya dan bermateraicukup, diberi tanda P11;12.

Foto copy Surat Keterangan Pelaporan KewarganegaraanIndonesia Nomor : 16066/JP/1.755.32 tertanggal 21 Februari 1985 atasnama Johannes Komarudin yag dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan DKI Jakarta, yang sesuai dengan aslinya dan bermateraicukup, diberi tanda P12;LS Foto copy KTP NIK 3175034909820008 tertanggal 03022017atas nama Hani yang dikeluarkan oleh kelurahan Papanggo, yang sesualdengan aslinya dan bermaterai cukup, diberi tanda P13;14.

Foto copy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia Nomor23664/JB/1.755.32 tanggal 5 Maret 1990 atas nama Patrice DamayantiSantoso, yang dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas KependudukanWilayah Jakarta Barat, diberi tanda P5;6. Foto copy Surat Keterangan Memiliki K Lama Nomor 38306/JB/1.755.9 tanggal 5 Maret 1990 atas nama Patrice DamayantiSantoso, yang dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas KependudukanWilayah Jakarta Barat, diberi tanda P6;7.

ternyata bahwa nama Pemohon yang tertuang di dalam Akta KelahiranPemohon (bukti surat P9) dan bukti surat lainnya yaitu bukti surat P1, P2dan P10 hanya tertulis nama Pemohon yaitu Patrice Damayanti ;Menimbang, bahwa sedangkan berdasarkan bukti Surat P3 yaituljazah Bachelor of Arts tanggal 17 Desember 2007, atas nama PatriceDamayanti Santoso, bukti surat P4 yaitu Certificate of Graduation, atas namaPatrice Santoso, bukti surat P5 yaitu Surat Keterangan PelaporanWarganegara Indonesia Nomor 23664/JB/1.755.32

(Bukti P1 ) ;2 Foto kopi SuratKeteranganPelaporanWarganegara Indonesia No. 11829/JB/1.755.32, atasnamaRosdianty, tanggal 22 Juli 1987. (Bukti4 Foto kopi Daftar Nilai Evaluasi Belajar Tahap Akhir Nasional Murni No.0854/R.SD/SR5/87 atas nama Rosdianty. (Bukti P4) ;5 Foto kopi Surat Tanda Tamat Belajar SD No.01 OA 0a 0135040 atas namaRosdianty. (Bukti P5) ;6 Foto kopi Daftar Nilai Evaluasi Belajar Tahap Akhir SMP No. 0618/R.SMP/SR.04/90 atas nama Rosdianty.

Fotokopi catatan kependudukan nama Reiko Nohara nomor 127/LK/1967 yangdikeluarkan oleh Kantor Konsulat Republik Indonesia Kobe tanggal 04 Desember1967 Bukti surat tersebut telah diberi materai cukup dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis dibubuhi tanggal dan diparafserta diberi tanda P.4.Fotokopi Surat Keterangan Pelaporan Kewarganegaraan Indonesia yangdikeluarkan Suku Dinas Kependudukan Kotamadya Jakarta Selatan NomorXXXX/JS/1.755.32 tertanggal 20 Januari

1998 bukti surat tersebut telah diberimaterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olehKetua Majelis dibubuhi tanggal dan diparaf serta diberi tanda P.4.Fotokopi Surat Keterangan Pelaporan Kewarganegaraan Indonesia yangdikeluarkan Suku Dinas Kependudukan Kotamadya Jakarta Selatan NomorXXXX/JS/1.755.32 tertanggal 26 Desember 1985 bukti surat tersebut telah diberimaterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olehKetua Majelis dibubuhi

Foto copy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia Nomor1995/JU/1.755.32, tertanggl 1 Februari 1993, diberi tanda bukti P 5;6. Foto copy Paspor atas nama SUSANA SUKARTO, No.

YUDHA JOE (P.D ;2.Kutipan Akta Perkawinan No.382/2001, tanggal 16 Juli 2001, dari Kepala DinasKependudukan Kota Bandung, atas nama JOE, Eric Yudha (P.2);3.Kutipan Akta Kelahiran NO.11267/UMUM/2011, tanggal 27 Mei 2011, dari KepalaDinas Kependudukan dan Pencatatan Kota Bandung, atas nama REGINA KAREN(P.3);4.Akte Kelahiran No.2014/JP/1976, tanggal 22 Juli 1976, dan Pegawai Luar BiasaCatatan Sipil Jakarta Pusat, atas nama ERIC YUDHA (P.4);5.Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia No.1619/JP/1.755.32

Bukti P4 : Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia No.9405/JU/1.755.32. tanggal 11 Agustus 1988 an.NG TJE LENG(Pemohon)Bukti surat surat tersebut dipersidangan telah dicocokan dengan aslinya dan ternyatasesuai dengan aslinya .Menimbang, bahwa disamping, buktibukti surat, untuk menguatkan dalildalil permohonannya , Pemohon juga mengajukan 2 (dua) orang saksi yang didengardibawah sumpah pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :1.

.: 6001/KLT/JP/2013 tanggal 22 Agustus2013 atasnama LIE GIN NIO (diberi tanda P 3) ;Photo copy Kartu Keluarga Nomor 3175010411101018 tanggal 07112010yang dikeluarkan dari Kalurahan Kayu Manis atas nama Kepala KeluargaHendra Murah (diberi tanda P 4) ;Photo copy Surat Keterangan Pelaporan Warganegara Indonesia Nomor : 470/JT/1.755.32 tanggal 3 Nov 1986 atas nama LIE GIN NIO (diberi tanda P 5) ;Photo copy Pernyataan Memeluk Agama Islam dari Mesjid Agung SundaKelapa atas nama Lie Gin Nio / Fauziah, tanggal