;Bahwa pada saat pemohon membuat kutipan Akta kelahiran pemohontersebut, pemohon telah salah/keliru didalam memberikan datadatakependudukan sehingga terjadi kesalanan penulisan tahun lahir pemohondidalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107LT250520120429, atasnama NELLY tertanggal 25 Mei 2012, dan Kartu Keluarga (KK)1107131606080003, tertanggal 05112019, Kartu Tanda Penduduk (KTP)NIK : 1107134602830001 atas nama NELLY tertanggal 10032020;Bahwa tahun lahir pemohon yang sebenarnya adalah 1981;Bahwa

keliru seharusnya tahun lahir pemohon yang sebenarnya adalah1981;Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon;Menimbang, bahwa guna menguatkan dalil dalil Permohonannya,Pemohon mengajukan bukti tertulis yang selanjutnya terlampir dalam berkasperkara ini, berupa :1.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK. 1107134602830001 atas namaPemohon, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Pidie tertanggal 10032020, diberi tanda P1;.

Pasal 64 ayat (1)Peraturan Presiden Nomor 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan dan Tata CaraPendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil yang mewajibkan setiap pendudukuntuk melaporkan peristiwa kependudukan dan peristiwa penting yangdialaminya kepada Disdukcapil Kabupaten/Kota, maka cukup beralasan menuruthukum memberikan izin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan tahunlahir Pemohon yang terdapat pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor:1107134602830001, tertanggal 10032020, Kartu.

Keluarga Nomor:1107131606080003 tertanggal 05112019, dan Kartu Tanda Penduduk(KTP) Nomor: 1107134602830001, tertanggal 10032020, atas nama Nelly;. Memberikan izin kepada Pemohon untuk membetulkan penulisan tahun lahirPemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1107LT 250520120429tertanggal 25 Mei 2012, Kartu Keluarga Nomor: 1107131606080003tertanggal 05112019, dan Kartu.

Tanda Penduduk (KTP) Nomor:1107134602830001, tertanggal 10032020, atas nama Nelly, yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pecatatan Sipil Kabupaten Pidie;.

Dara (Ibu); Bahwa lIdentitas lengkap Pemohon yaitu nama Lengkap MOHD.EHZAN SAINUDDIN, tempat tanggal lahir Polewali, 10081984 telahtercatat dengan benar pada dokumen Pemohon yaitu pada KartuKeluarga No. 7604041908130010 tertanggal 10032020, Kartu TandaPenduduk NIK 7604041008840009 tertanggal 18122015, dan KutipanAkta Kelahiran No. 7604LT060820100023 tertanggal 06082010 yangdikeluarkan Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan = SipilKabupaten Polewali Mandar; Bahwa penulisan identitas Pemohon lainnya

Menyatakan sah secara hukum bahwa yang bernama lengkap :SHARUDDIN SAINUDDIN tempat/tanggal lahir Polewali, 10081984yang tertulis dan terbaca pada PASPOR yang dikeluarkan olehPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA No.563577 tertanggal 04082010 adalah 1 (satu) orang yang sama dengan nama : MOHD.EHZAN SAINUDDIN, tempat/tanggal lahir Polewali, 10081984sebagaimana yang tertulis dan terbaca pada Kartu Keluarga No.7604041908130010 tertanggal 10032020, Kartu Tanda PendudukNIK 7604041008840009 tertanggal 18122015,

EHZAN SAINUDDIN,tempat/tanggal lahir Polewali, 10081984 sebagaimana yang tertulis danterbaca pada Kartu Keluarga No. 7604041908130010 tertanggal 10032020,Kartu Tanda Penduduk NIK 7604041008840009 tertanggal 18122015, danpada Kutipan Akta Kelahiran No. 7604LT060820100023 tertanggal 06082010 yang mana identitasnya yang dipergunakan saat ini adalah nama lengkapMOHD.

Keluarga No.7604041908130010 tertanggal 10032020, Kartu Tanda Penduduk NIK7604041008840009 tertanggal 18122015, dan pada Kutipan Akta KelahiranNo. 7604LT060820100023 tertanggal 06082010 adalah 1 (satu) orang yangsama, sehingga untuk selanjutnya identitas yang dipergunakan oleh Pemohonsaat ini adalah nama lengkap MOHD.

EHZAN SAINUDDIN,tempat/tanggal lahir : Polewali/ 10081984 sebagaimana yang tertulis danterbaca pada Kartu Keluarga No. 7604041908130010 tertanggal 10032020, Kartu Tanda Penduduk NIK 7604041008840009 tertanggal 18122015, dan pada Kutipan Akta Kelahiran No. 7604LT060820100023tertanggal 06082010 yang mana identitasnya yang dipergunakan saat iniadalah nama lengkap MOHD. EHZAN SAINUDDIN, tempat/tanggal lahir :Polewali/ 10081984;3.

Bm.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Bima yang memeriksa dan mengadili perkara ceraigugat pada tingkat pertama dalam sidang majelis Hakim telah menjatuhkanputusan dalam perkara antara:PENGGUGAT : Ttl, Bima, 10011988, umur 32 tahun, agama Islam, pendidikanterakhir SLTP, pekerjaan mengurus rumah tangga, Nik:5206034101881004, tanggal 10032020, tempatkediaman di KABUPATEN BIMA, sebagai Penggugat;melawanTERGUGAT : Ttl, Tente, 01121986, umur 34 tahun, pendidikan terakhir

Bukti Surat:1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK 5206034101881004, tanggal 10032020, atas nama Penggugat yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Bima, Nusa Tenggara Barat, yang telahdicocokkan dengan aslinya ternyata cocok dan telah dibubuhi meteralsecukupnya, selanjutnya diberi tandabukti P.1;Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 21/207/X1/2007 tanggal 15 November2007 yang dikeluarkan oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan AgamaKecamatan Langudu, Kabupaten Bima, Provinsi

Tergugat tidakpernah memberikan nafkah pada Penggugat dan perpisahan antara Penggugatdengan Tergugat sekitar tiga bulan yang lalu ;Menimbang, bahwa dalildalil gugatan Penggugat sebagaimana teruraldalam surat gugatannya tersebut dan buktibukti yang diajukan di muka sidangmaka majelis hakim akan mempertimbangkannya sebagai berikut ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalil angka 1,2,3,4,5,6 dan 7,Penggugat telah mengajukan alat bukti surat P.1 (Fotokopi Kartu Tanda PendudukNIK 5206034101881004, tanggal 10032020

, atas nama Penggugat yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bima,Nusa Tenggara Barat) dan P2 (Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor21/207/X1/2007 tanggal 15 November 2007 yang dikeluarkan oleh PegawaiPencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Langudu, Kabupaten Bima,Provinsi Nusa Tenggara Barat), serta dua orang saksi dalam persidangan;Menimbang, bahwa bukti P.1 yaitu Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK5206034101881004, tanggal 10032020, atas nama Penggugat yang dikeluarkanoleh

PUTUSANNomor 1217/Pdt.G/2021/PA.Bm.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Bima yang memeriksa dan mengadili perkara CeraiGugat pada tingkat pertama dalam sidang majelis Hakim telah menjatuhkanputusan dalam perkara antara:PENGGUGAT : Ttl, Tololai, 05051982, umur 39 tahun, agama Islam,pendidikan terakhir SLTP, pekerjaan mengurus rumahtangga, Nik: 5206104505821005, tanggal 10032020,tempat kediaman di Dusun Tololai RT.018 RW.007 xxxxXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXX XXxXXpaten Bima,

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK 5206104505821005, tanggal 10032020 atas nama Penggugat dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukandan Pencatatn Sipil xxxxpten Bima, Bukti Surat tersebut telah diberi meteraicukup dan dinazegellen serta dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, dan asli bukti tersebut dikembalikan kepada Penggugat. Selanjutnya oleh Ketua Majelis diberi tanda P.1 ;2.

dengan Tergugat sekitar 4tahun 3 bulan yang lalu dan tidak melaksanakan hak dan kewajibannyasebagaimana layaknya suami istri lagi ;Menimbang, bahwa dalildalil gugatan Penggugat sebagaimanaterurai dalam surat gugatannya tersebut dan buktibukti yang diajukan dimuka sidang maka majelis hakim akan mempertimbangkannya sebagaiberikut ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalil angka1,2,3,4,5,6 dan 7,Penggugat telah mengajukan alat bukti surat P.1 (Fotokopi Kartu TandaPenduduk NIK 5206104505821005, tanggal 10032020

Nomor 129/22/IX/2003tanggal 18 September 2003 xxxxxxxxx XXXXXXXX, Xxxxpaten Bima), dan P.3(Fotokopi Surat Keterangan Kepala xxxx XxXxXXxX XXXXXXXXX XXXXXXXX XxXxxpatenBima Nomor: PEM: 1.1/291/2021 Tanggal 05 Juli 2021 yang menyatakanbahwa Tergugat dahulu pernah berdomisili di alamat sebagaimana tersebut diatas namun sekarang tidak diketahui lagi alamatnya (ghaib); serta dua orangsaksi dalam persidangan ;Menimbang, bahwa bukti P.1 yaitu Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK5206104505821005, tanggal 10032020

Bm.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Bima yang memeriksa dan mengadili perkara Ceraigugat pada tingkat pertama dalam sidang majelis Hakim telah menjatuhkanputusan dalam perkara antara:Penggugat : Ttl, Tonda Bima, 21071987, umur 33 tahun, agama Islam,pendidikan terakhir SLTA, pekerjaan mengurus rumahtangga, Nik: 5205016107870010, tanggal 10032020,tempat kediaman di Kecamatan MadapanggaKabupaten Bima, sebagai Penggugat;melawanHerman bin M.

masalah perselisinan dan pertengkaran dan perpisahan antara Penggugatdengan Tergugat sekitar enam bulan yang lalu Sampai dengan sekarang;Menimbang, bahwa dalildalil gugatan Penggugat sebagaimana teruraldalam surat gugatannya tersebut dan buktibukti yang diajukan di muka sidangmaka majelis hakim akan mempertimbangkannya sebagai berikut;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalil angka 1 sampai 8,Penggugat telah mengajukan alat bukti surat P.1 (Fotokopi Kartu Tanda PendudukNIK 5205016107870010, tanggal 10032020

atas nama Penggugat, yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatn Sipil KabupatenBima, Nusa Tenggara Barat) dan P.2 (Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor :123/45/VII/08 tanggal 28 Juli 2008, yang dikeluarkan oleh Pegawai PencatatNikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Madapangga, Kabupaten Bima, NusaTenggara Barat), serta dua orang saksi dalam persidangan ;Menimbang, bahwa bukti P.1 yaitu Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK5205016107870010, tanggal 10032020 atas nama Penggugat, yang dikeluarkanoleh

Pemohon pada pokoknya mengemukakan halhal sebagaiberikut :1.Bahwa Pemohon adalah keponakan dari Gregorius Utomo NIK3310081702290001 yang lahir di Bantul pada tanggal 17 Februari 1929,beralamat di Rejoso RT 02/06 Rejoso, Jogonalan, Klaten, dan telahmeninggal dunia pada hari Sabtu, tanggal 15 Februari 2020 di RumahSakit Panti Rapih Yogyakarta disebabkan karena sakit sesuai dengankutipan Akte Kematian Nomor 3310 KM 10032020 0004 yangdikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipili Kabupaten Klaten tanggal

Memberikan izin kepada Pemohon untuk bertindak selaku ahli warisdari GREGORIUS UTOMO, yang telah meninggal dunia pada tanggal 15Februari 2020 sebagaimana tersebut dalam kutipan Akta Kematian Nomor3310 KM 10032020 0004 yang dikeluarkan oleh Pejabat PencatatanSipil Kabupaten Klaten tertanggal 10 Maret 2020, untuk pengajuanpengambilan / pencairan Tabungan dan Reksadana dari Bank DBSIndonesia Cabang Juanda Jakarta atas nama GREGORIUS UTOMOnomor rekening 3320 091 428 dan nomor rekening 112 036 4484.3.

lagidan mohon penetapan ;Menimbang, bahwa segala sesuatu yang termuat dalam berita acara inimerupakan satu kesatuan dengan permohonan ini ;TENTANG HUKUMNYAMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahseperti tersebut di atas ;Menimbang, bahwa maksud dari permohonan Pemohon adalah agarPemohon dapat diberikan izin untuk bertindak selaku ahli waris dari GREGORIUSUTOMO yang telah meninggal dunia pada tanggal 15 Februari 2020 sebagaimanatersebut dalam kutipan Akta Kematian Nomor 3310 KM 10032020

57.668.383, (Lima puluh tujuh juta enamratus enam puluh delapan ribu tiga ratus delapan puluh tiga Rupiah);Pasal 2Bahwa untuk menyelesaikan tunggakan kreditnya sebagaimana disebut pada Pasal1, maka Tergugat dan Tergugat II sepakat untuk melakukan angsuran pembayaransebagai berikut: Tergugat dan Tergugat II telah menyetorkan pelunasan pinjamanHalaman 1 dari 3 Akta Perdamaian Nomor 11/Pdt.GS/2020/PN Sbhsebesar Rp54.450.000,00 (lima puluh empat juta empat ratus lima puluh ribu rupiah)pada tanggal 10032020

Menyatakan barang bukti berupa :e 1 (Satu) unit SPM Yamaha RX Nopol AD4620CP;Dikembalikan pada terdakwa;e 1 (satu) unit SPM Honda Supra Nopol B6131BEZ;e 1 (satu) berkas STNK SPM Honda Supra Nopol B6131BEZ An ALEXZULKARNAEN, ALamat: JIn Pademangan IV RT 03/10, Jakut No STNK :04146295, type NF1OOLD Supra, tahun 2005, isi silinder : 100 cc, warnahitam, Noka : MH1HB21185K715632, Nosin : HB21E1668125, berlaku s/d 10032020;Dikembalikan pada ahli waris(Alm) Madiyono melalui saksi MIYANTO;4.

pemeriksaan tidak ditemukan luka luar,hasil CT Scan kepala : Pendarahan intracranial;Menimbang, bahwa Penuntut Umum mengajukan barang bukti sebagai berikut: 1 (Satu) unit SPM Yamaha RX Nopol AD4620CP; 1 (Satu) unit SPM Honda Supra Nopol B6131BEZ;1 (Satu) berkas STNK SPM Honda Supra Nopol B6131BEZ An ALEXZULKARNAEN, ALamat : Jin Pademangan IV RT 03/10, Jakut No STNK :04146295, type NF1OOLD Supra, tahun 2005, isi silinder : 100 cc, warnahitam, Noka : MH1HB21185K715632, Nosin: HB21E1668125, berlaku s/d 10032020

berdasarkan fakta persidangan adalah milik Terdakwa NIKO HADIPRASETYAN maka harus dikembalikan kepada pemiliknya yaitu Terdakwa NIKO HADIPRASETYAN;Menimbang, bahwa terhadap barang bukti berupa 1 (satu) unit SPM HondaSupra Nopol B6131BEZ dan 1 (satu) berkas STNK SPM Honda Supra Nopol B6131BEZ An ALEX ZULKARNAEN, alamat : JIn Pademangan IV RT 03/10, JakutNo STNK : 04146295, type NF100LD Supra, tahun 2005, isi silinder : 100 cc, warnahitam, Noka : MH1HB21185K715632, Nosin : HB21E1668125, berlaku s/d 10032020

Menetapkan barang bukti berupa: 1 (Satu) unit SPM Yamaha RX Nopol AD4620CP;Dikembalikan kepada Terdakwa NIKO HADI PRASETYAN Bin SUHADIPURNOMO; 1 (Satu) unit SPM Honda Supra Nopol B6131BEZ; 1 (Satu) berkas STNK SPM Honda Supra Nopol B6131BEZ An ALEXZULKARNAEN, ALamat : JIn Pademangan IV RT 03/10, Jakut No STNK :04146295, type NF1OOLD Supra, tahun 2005, isi silinder : 100 cc, warnahitam, Noka : MH1HB21185K715632, Nosin : HB21E1668125, berlaku s/d 10032020;Dikembalikan kepada saksi MIYANTO;6.

Bahwa selanjutnya, padatanggal 5 Januari 1995, ANAKKANDUNGtelah meninggal dunia sebagaimana tercatat dalam AktaKematian Nomor : 3175 KM 10032020 0089, yang diterbitkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi DKI Jakarta, tanggal 10Maret 2020;7.

Bahwa pada tanggal 31 Desember 1999, MIRZAARMANDO BIN WISMAN MAAS LAROSE telah meninggal duniasebagaimana tercatat dalam Akta Kematian Nomor : 3175 KM 10032020 0090, yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilProvinsi DKI Jakarta, tanggal 10 Maret 2020;8. Bahwa kedua orangtua dari Alm. SAUDARA KANDUNGPEMOHON, telah meninggal dunia sebagaimana tercatat dalam :9.

Penduduk Kabupaten Sleman Daerah Istimewa Yogyakartaatas nama Ida Triyani tanggal 22022018, selanjutnya diberi tanda bukti P2;Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 0299/001/VII/2017 tanggal 28 Juni 2017antara Oky Agus Sujoko dan Ida Triyani yang dikeluarkan oleh Kantor UrusanAgama Kecamatan Depok Kabupaten Sleman, selanjutnya diberi tanda buktiP3;Fotokopi Kartu Keluarga atas nama kepala keluarga Oky Agus Sujoko yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenSleman tanggal 10032020

Triyaniyang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Depok Kabupaten Sleman,menerangkan permikahan Pemohon telah dicatatkan di Kantor Urusan Agama Depok,Kabupaten Sleman;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti p2 tentang fotokopi Kartu TandaPenduduk Kabupaten Sleman Daerah Istimewa Yogyakarta atas nama Ida Triyanitanggal 22022018 dan P4 tentang fotokopi Kartu Keluarga atas nama kepalakeluarga Oky Agus Sujoko yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Sleman tanggal 10032020

Bahwa akibat dari perselisihan yang terjadi pada bulan September2019 Tergugat pergi meninggalkan Penggugat tanpa jjin dariPenggugat dan tanpa alasan yang jelas. selama itu Tergugat tidakpernah pulang dan tidak pernah mengirimkan kabar berita hinggasekarang ;Bahwa, berdasarkan Surat Keterangan Kepala Desa Karumbu KecamatanLanggudu Kabupaten Bima Nomor: 280/III/2020 Tanggal 10032020 yangmenyatakan bahwa Tergugat dahulu pernah berdomisili di alamatsebagaimana tersebut diatas namun sekarang tidak diketahui

dandinazegellen serta dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,selanjutnya diberi tanda bukti P.1;Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 306/25/XII/2018 tanggal 26 Desember2018, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Langudu,Kabupaten Bima, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdinazegellen serta dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai.Selanjutnya diberi tanda bukti P.2;Surat Keterangan Kepala Desa Karumbu Kecamatan Langgudu KabupatenBima Nomor: 280/III/2020 Tanggal 10032020

mengajukan alat bukti surat P.1 (Fotokopi Kartu TandaPenduduk NIK 5206114107941206, tanggal 07 Maret 2018 atas namaPenggugat , yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danPencatatn Sipil Kabupaten Bima, Provinsi Nusa Tenggara Barat) dan P.2(Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 306/25/XII/2018 tanggal 26 Desember2018, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Langudu,Kabupaten Bima), P.3 (Surat Keterangan Kepala Desa Karumbu KecamatanLanggudu Kabupaten Bima Nomor: 280/III/2020 Tanggal 10032020

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 6101-LT-10032020-0189 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Sambas pada tanggal 10-03-1977, yaitu nama yang semula tertulis ALWI HAMIDI diganti menjadi tertulis dan terbaca ALWI;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perbaikan pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 6101-LT-10032020-0189

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama Pemohon dari : TEGAR SUMITRO SAKIN sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3303-LT-10032020-0020 tertanggal 10 Maret 2020 dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Purbalingga dirubah menjadi bernama TEGAR SUMITRO;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Purbalingga, setelah kepadanya diperlihatkan salinan penetapan ini

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap untuk mendaftarkan perubahan Kutipan Akta Kelahiran atas nama TEGAR SUMITRO SAKIN Nomor 3303-LT-10032020-0020 tertanggal 10 Maret 2020, yang tertulis nama Pemohon TEGAR SUMITRO SAKIN menjadi tertulis TEGAR SUMITRO dengan membuat catatan pinggir pada Register Akta Pencatatan Sipil dan pada Kutipan Akta Kelahiran tersebut;

Fotokopi Akta Kelahiran atas nama Siti Nurmala, tertanggal 10032020, yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Poso, bermeterai cukup dan sudah dicocokkan dan teryatacocok dengan aslinya (Bukti Surat kode P.3);Hal. 4 dari 12 Hal. Penetapan No.19/Pdt.P/2020/PA.Pso4.

Fotokopi Kartu Keluarga atas Nama Abdul Jalil, tertanggal 10032020, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Poso yang, bermeterai cukup dan sudah dicocokkan danteryata cocok dengan aslinya (Bukti Surat kode P.4.);B. Bukti Saksi:Dua orang saksi yang telah memberikan keterangan secara terpisah dan dibawah sumpah sebagai berikut;1.

telahsesuai, kKemudian diberitanda (P3) dibubuhkan tanggal dan diparaf olehKetua Majelis; Fotokopi Kutipan Akta Nikah atas nama Pemohon dan PemohonIl Nomor : 0278/001/VIII/2017 Tanggal 07082017 dari Kantor UrusanAgama Kecamatan Geger Kabupaten Madiun , bermeterai cukup,setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata telah sesuai, kemudiandiberitanda (P4) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis; Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran atas nama Lavina Afra TalitaNomor :472.11/80/402.404.16/2020 Tanggal 10032020

,NIK:3519030104990003 dari Kantor Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Madiun , bermeterai cukup, setelah dicocokkan denganaslinya ternyata telah sesuai, kKemudian diberitanda (P5) dibubuhkantanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis; Asli Surat Keterangan atas nama Lavina Afra Talita Nomor :470/70/402.404.16/2020 Tanggal 10032020 dari Kantor Desa SarengKecamatan Geger Kabupaten Madiun, kemudian diberitanda (P6)dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Ketua Majelis;;B.

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon ;
2. Memberikan ijin kepada Para Pemohon untuk mengurus perubahan Nama anak Para Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3515-LT-10032020-0050 tanggal 13 Maret 2020 yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sidoarjo yang semula tertulis Alfandi Ferdiansha dirubah menjadi Mahawira Fandi Haridra untuk selanjutnya Para Pemohon menyebut anaknya menjadi Mahawira Fandi Haridra;

   >

   Memerintahkan kepada kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya untuk melakukan pencatatan pinggir atas nama anak Para Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran anak Para Pemohon Nomor : 3515-LT-10032020-0050 tanggal 13 Maret 2020 yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sidoarjo tersebut dalam buku register yang diperuntukan untuk itu;

   Menghukum Para Pemohon untuk membayar biaya permohonan ini sebesar Rp. 120.000,- (seratus

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor 6201060410790001tanggal 10032020 yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil, Kabupaten Sragen , telahdinazegelen dan cocok dengan aslinya (P1);2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor 6201065407760004tanggal 10032020 yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil, Kabupaten Sragen, telahdinazegelen dan cocok dengan aslinya (P2);3.

Kartu Keluarga, No. 6171010203210010, tertanggal 10032020, atasnama Lauw Jong Siang alias Jony, diberi tanda bukti P3:4. ljazah Sekolah Menengah Kejuruan Program 3 Tahun LKIA Pontianak,tertanggal 20 Mei 2014 atas nama Dicka Chandra, diberi tanda bukti P4;Menimbang, bahwa Fotokopi bukti surat P1 sampai dengan P4tersebut diatas telah diberi meterai secukupnya dan dipersidangan telahdicocokkan dengan aslinya sehingga dapat dipergunakan sebagai alat buktiyang sah dalam permohonan ini dan bukti surat

M E N E T A P K A N :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama ARUMI SHALOM, jenis kelamin Perempuan, lahir di Kota Solok tanggal 30 Mei 2019 sesuai dengan akta kelahiran Nomor 1302-LT-10032020-0008 tertanggal 10 Maret 2020 dirubah namanya menjadi ARUMI SHAKILA HUMAIRA;
3. Mewajibkan Pemohon untuk melaporkan perubahan nama pada akta kelahiran tersebut kepada Kantor Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil Kabupaten Solok dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan penetapan Pengadilan untuk dibuatkan catatan pinggir pada register akta Pencatatan Sipil dan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1302-LT-10032020-0008 sehubungan dengan perubahan nama tersebut;
4. Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon sebesar Rp.165.000,- (seratus enam puluh lima ribu rupiah);

telah diberi nama oleh kedua orang tuanyadengan nama Kok Heng, lahir di Aek Kanopan, pada tanggal 13021963,berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 7/1963, yang dikeluarkanoleh Pengadilan Negeri Rantau Prapat; Bahwa Pemohon mempunyai Dokumen Kartu Tanda Penduduk(KTP) NIK 1223011202630003, yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batam atas nama Hoe KokHeng Darwianto, lahir di Aek Kanopan, pada tanggal 12021963,Dokumen Kartu Keluarga (KK) No. 1223012511090015, tertanggal 10032020