Btm.KAWILOH, lahir di Batam, 11082015, dengan kutipan Akta Lahir No: 2171LU051020150033 yang dikeluarkan oleh pejabat Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Batam ;4.

Menyatakan bahwa ahli waris yang sah dari pewaris adalah bernama : 1).ROLING BR SILALAHI, lahir di Medan, 31121957 (sebagai ibu kandung), 2).ALDI ANANDA DERREL KAWILOH (anak kandung almarhum), lahir di Batam,11082015, dengan kutipan Akta Lahir No: 2171LU051020150033,berdasarkan kartu keluarga dan Surat keterangan dari Lurah ;4.

Apakah Pemohon adalah nenek kandung dari anak kandung AlmarhumahDELI CINTA BR SIHOMBING yang masih di bawah umur yang bernama ALDIANANDA DERREL KAWILOH, lahir di Batam, 11082015 ? ;3. Apakah Pemohon memiliki kesanggupan untuk mengemban kewajibansebagai wali dari anak kandung Almarhumah DELI CINTA BR SIHOMBINGLumban Raja yang masih di bawah umur yang bernama ALDI ANANDADERREL KAWILOH,, lahir di Batam, 11082015 tersebut ?Ad. 1.

Apakah Pemohon adalah nenek kandung dari anak kandung AlmarhumahDELI CINTA BR SIHOMBING yang masih di bawah umur yang bernamaALDI ANANDA DERREL KAWILOLH,, lahir di Batam, 11082015 ?

; Bahwa ternyata, anak yang bernama ALDI ANANDA DERREL KAWILOH,, lahirdi Batam, 11082015 tersebut adalah cucu lakilaki dari Pemohon ;Menimbang, bahwa berdasarkan uraian pertimbangan di atas, Pengadilanberpendapat bahwa Pemohon telah dapat membuktikan bahwa Pemohon adalahnenek kandung dari anak yang masih di bawah umur yaitu bernama ALDIANANDA DERREL KAWILOH, lahir di Batam, 11082015 ;Ad. 3.

Tanda Penduduk Kabupaten Sukoharjo NIK3311106910840001 atas nama Elis Maria Yusup tertanggal 25082012,diberi tanda P1;Foto copy Kartu Keluarga Nomor 3311103105120009 atas nama KepalaKeluarga Heri Nopiyanto tertanggal 11082015, diberi tanda P2;. Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor 572/71/XII/2009 atas nama HeriNopiyanto dan Elis Maria Yusup, yang diterbitkan oleh KUA Kecamatan Baki,tertanggal 13 Desember 2009, diberi tanda P3;.

NurulKhayyira Cikal Nopiyanto;Bahwa anak Pemohon tersebut lahir di Sukoharjo pada tanggal 20 Mei2015;Bahwa Nurul Khayyira Cikal Nopiyanto merupakan anak keduaPemohon dengan suaminya yang bernama Heri Nopiyanto;Bahwa suami Pemohon tersebut telah meninggal dunia pada tanggal 15September 2020;Bahwa Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut diterbitkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sukoharjo padatanggal 31 Juli 2015, sedangkan Kartu Keluarga Pemohon diterbitkanpada tanggal 11082015

tersebut lahir di Sukoharjo pada tanggal 20 Mei 2015;Bahwa Nurul Khayyira Cikal Nopiyanto merupakan anak kedua Pemohondengan suaminya yang bernama Heri Nopiyanto;Bahwa suami Pemohon tersebut telah meninggal dunia pada tanggal 15September 2020;Bahwa Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut diterbitkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sukoharjo pada tanggal 31Halaman 4 Penetapan Nomor 164/Pdt.P/2020/PN Skh.Juli 2015, sedangkan Kartu Keluarga Pemohon diterbitkan pada tanggal 11082015

Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut diterbitkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sukoharjo pada tanggal31 Juli 2015 (vide bukti P4), sedangkan Kartu Keluarga Pemohon diterbitkanpada tanggal 11082015 (vide bukti P5).

Menetapkan nama anak Pemohon yang tercantum dalam Kutipan AktaKelahiran Nomor : 3311LT310720150023 tertanggal 31 Juli 2015 dantercantum dalam Kartu Keluarga Nomor 3311103105120009 tertanggal 11082015 diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Sukoharjo yang semula tertulis Nurul Khayyira Cikal Noviantodibetulkan menjadi Nurul Khayyira Cikal Nopiyanto;3.

Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai 1 (Satu) orang anakyang bernama Akbar Nur Daffa, lakilaki, lahir 11082015 saat ini anaktersebut berada dalam asuhan Penggugat;4. Bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai tidakrukun dan terjadi perselisihan dan pertengkaran secara teruSs menerus yangsulit diatasi sejak tahun 2017;5. Bahwa alasanalasan terjadinya perselisihnan dan pertengkaran tersebutkarena:a.

Bg. dan Pasal 119 ayat (2) huruf cKompilasi Hukum Islam yang menyatakan bahwa talak yang dijatuhkanPengadilan adalah talak bain sugra, maka Majelis Hakim berpendapat gugatanHalaman 14 dari 15 halaman Putusan Nomor 1697/Pdt.G/2018/PA.LpkPenggugat telah terbukti dan patut dikabulkan tanpa hadirnya Tergugat(verstek);Menimbang, bahwa selain menggugat cerai terhadap Tergugat,Penggugat juga mengajukan hak hadhanah/pemeliharaan anak Penggugatdan Tergugat yang bernama Akbar Nur Daffa, lakilaki, lahir 11082015

serta saksisaksi di persidangan, ditemukan bahwa Penggugat danTergugat dalam perkawinannya telah dikaruniai satu. orang anak yang saat iniberada dalam asuhan Penggugat, dan anak Penggugat dan Tergugat tersebutsaat ini belum mumayyiz;Menimbang, maka Majelis Hakim menganggap bahwa oleh karenatuntutan tersebut berkaitan erat dengan akibat dari suatu perceraian, makapatut dipertimbangkan;Menimbang, bahwa oleh karena secara yuridis anak Penggugat danTergugat bernama Akbar Nur Daffa, lakilaki, lahir 11082015

Mencegah terjadinya perkawinan pada usia anakanak,Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbanganpertimbangan tersebut diatas, maka cukup beralasan bila Hakim Majelis menetapkan anak Penggugatdan Tergugat yang bernama Akbar Nur Daffa, lakilaki, lahir 11082015,berada di bawah hadhanah/pemeliharaan Penggugat selaku ibu kandung;Menimbang, bahwa meskipun anak tersebut secara yuridis ditetapkankepada Penggugat, namun demi kepentingan anakanak tersebut, makakepada Penggugat tidak boleh menghalanghalangi apabila

Menetapkan anak Penggugat dan Tergugat yang bernama Akbar Nur Daffa,lakilaki, lahir 11082015 berada dalam pengasuhan dan pemeliharaan(hadhanah) Penggugat;5.

::ccceeeeeeeesseeeeeeeeeeeeees Tergugat;Yang menerangkan bahwa mereka bersedia untuk mengakhiri sengketa diantara mereka itu seperti yang termuat dalam surat gugatan, dengan damaidan untuk halhal tersebut telah mengadakan Kesepakatan Perdamaiantertanggal sebelas bulan Agustus tahun dua ribu lima belas (11082015)Hal. 1 dari 4 hal.

Didik Purwanto);Setelah isi Kesepakatan Perdamaian tersebut yang dibuat secara tertulistertanggal sebelas bulan Agustus tahun dua ribu lima belas (11082015) danPerdamaian Tambahan tertanggal delapan bulan September tahun dua ribulima belas (892015) yang dibacakan kepada kedua belah pihak, makamereka masing masing menerangkan dan menyatakan menyetujui seluruhisi persetujuan perdamaian tersebut;2 enn nn neemKemudian Pengadilan Negeri Jepara menjatuhkan putusan sebagai berikut :PUTUSANNomor : 49 /Pdt.G

Menetapkan memberi ijin kepada para pemohon untuk mengakui/ pengakuan terhadap anak yang bernama GEDE ANGGA WISESA MEHESWARA, laki laki lahir di Denpasar tanggal 18 Januari 2015, sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 5171 LT-11082015, tanggal 2 Oktober 2015 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Denpasar telah sah diakui sebagai anak kandung dalam perkawinan antara I NYOMAN YOGISWARA MAHAPUTRA dengan SHANTY NALIMANAH ; ----------------

keterangan pemohon ; TENTANG DUDUK PERKARANYA.Menimbang, bahwa pemohon telah mengajukan permohonannya tertanggal 28Oktober 2015 yang telah diterima dan didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan NegeriDenpasarpadatanggal 20 Nopember 2015denganRegisterNomor:548/PDT.P/2015/PN.DPSyang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut ; 1 Bahwa para pemohon adalah pasangan suami istri yang telahmelangsungkan perkawinan di Kota Denpasar pada tanggal 20 April 2015,sesuai dengan Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 5171 KW 11082015

Ketua Pengadilan Negeri Denpasar agar dalam tenggang waktuyang tidak terlalu lama dapat menentukan hari sidang, dan setelah pemeriksaan dianggapcukup Pemohon mohon agar Bapak Hakim dapat menetapkan yang amarnyaberbunyisebagai berikut ; 1 Mengabulkan permohonan para pemohon untuk seluruhnya ;2 Menyatakan hukum bahwa terhadap anak tersebut yang bernama GEDEANGGA WISESA MAHESWARA , laki laki lahir di Denpasar tanggal 18Januari 2015, sesuaidengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 5171 LT 11082015 0081,

Hakim Pengadilan Negeri Baturaja tanggal 11082015, Nomor: 375/ Pen.Pid / 2015 / Pn.Bta.Sejak tanggal 11082015 sampai dengan tanggal 090920155. Ketua Pengadilan Negeri Baturaja tanggal 12082015, Nomor : 375 / Pen.Pid /2015/ PN.BTA ;Sejak tanggal 10092015 sampai dengan tanggal 08112015 ;TERDAKWA. II :PTS.

Hakim Pengadilan Negeri Baturajatanggal 11082015, Nomor : 375 /Pen.Pid / 2015 / Pn.Bta.Sejak tanggal 11082015 sampai dengan tanggal 09092015 ;6.

Tanda Penduduk atas nama Pemohon NIK6204060704810001 tanggal 11082015, bermeterai cukup dan telah sesuaiaslinya (bukti P.1);Fotokopi Kartu. Tanda Penduduk atas nama Pemohon Il NIK6204064603830007 tanggal 11082015, bermeterai cukup dan telah sesuaiaslinya (bukti P.2);.

Bahwa, pada tanggal 11082015, Penggugat dengan Tergugatmelangsungkan pernikahan yang dicatat olen Pegawai Pencatat NikahKantor Urusan Agama Kecamatan Langgudu Kabupaten Bimaberdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor : 130/20/VIII/2015 tanggal 11082015 ;Him. 1 dari 10 Him. Put. No, 1181/Pdt.G/2020/PA.Bm.

Bukti tersebut sudahdiberi materai dan telah dicocokkan dengan aslinya, diberi kode P.1.2. 1 (satu) lembar fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 130/20/VIII/2015tanggal 11082015 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Langgudu, Kabupaten Bima, yang telah bermaterai cukup danoleh Ketua Majelis telah dicocokkan dengan aslinya, diberi kode P.2.B. Saksi:1. Hamzah bin A.

Tanda Penduduk atas nama Pemohon NIK6204060704810001 tanggal 11082015, bermeterai cukup dan telah sesuaiaslinya (bukti P.1);Fotokopi Kartu. Tanda Penduduk atas nama Pemohon Il NIK6204064603830007 tanggal 11082015, bermeterai cukup dan telah sesuaiaslinya (bukti P.2);.

.* DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Majelis Hakim Pengadilan Negeri Denpasar di Denpasar ;Setelah membaca surat permohonan yang didaftarkan di KepanieraanPengadilan Negeri Denpasar tanggal 11082015, Reg.

persidangan,kemudian Ketua Majelis memberikan penjelasan dan nasehat sehubungandengan permohonannya tersebut, namun para Pemohon menyatakan tetappada permohonannya, lalu dibacakanlah permohonan tersebut yang isinyatetap dipertahankan oleh para Pemohon;Bahwa untuk meneguhkan dalil Permohonannya, Pemohon telahmengajukan bukti tertulis yang berupa foto kopi yang telah dicocokkandengan aslinya ternyata cocok dan diberi meterei Secukupnya, berupa :1.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Nomor 33280211037xxxx, tanggal 11082015

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Nomor 3328024607 79xxxx, tanggal 11082015, atas nama Pemohon I. Bermeterai cukup dan telahdinazegelen. Telah dicocokkan dan telah sesuai dengan aslinya. Diberitanda P.2;Pen/No.0007/Pdt.P/2017/PASIw.Him. 3 dari 10 him.3. Fotocopy Surat Permohonan Isbat Nikah (atas nama Pemohon danPemohon II) Nomor 06/Kua.11.28.04/Pw.01/2017, tanggal 10 Januari2017 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Xxxxx.Bermeterai cukup dan telah dinazegelen.

Kartu Keluarga (KK) No 3515111810130001 tertanggal 11082015 ;3. ljazah dari SD SMA; Bahwa untuk memperbaiki atau menambah nama Pemohon pada AktaKelahiran Pemohon tersebut, maka terlebih dahulu harus ada penetapandari Pengadilan Negeri ;Berdasarkan atas halhal tersebut diatas, sudilah kiranya Ketua PengadilanNegeri Sidoarjo berkenan untuk menerima dan memeriksa permohonanPemohon dan selanjutnya memberikan penetapan yang amarnya berbunyisebagai berikut :1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;2.

Fotocopy Kartu Keluarga No.3515111810130001, tertanggal 11082015,atas nama Kepala Keluarga BONA DWI PASARIBU. ( bukti P.2 );3. Fotocopy Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 433/1987, tertanggal 20 April 1987atas nama ARIE VALINA HUTAURUK. ( bukti P.3 );4. Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan Nomor : 3578KW041220120003,tertanggal 4 Desember 2012 atas nama BONA DWI PASARIBU denganARIE VALINA HUTAURUK. ( bukti P.4 );5.

perkawinan Pemohon dan Termohonhidup bersama di XXXX Kota Surabaya dalam keadaan baik danrukun, kemudian terjadi perselisihan dan pertengkaran yangdisebabkan karena orang tua Termohon selalu ikut campur dalamrumah tangga Pemohon dan Termohon akibat dari perselisihan danpertengkaran tersebut kemudian antara Pemohon dan Termohon telahpisah tempat tinggal yang sampai sekarang sudah sekitar 1 minggu;bahwa dalam perkawinan Pemohon dan Termohon telah dikaruniaiseorang anak bernama :XXXX tanggal lahir 11082015

Nama XXXX di bawah sumpah menerangkan pada pokoknya sebagaiberikut: bahwa saksi kenal dengan Pemohon dan Termohon karena saksiadalah kakak kandung Pemohon ;e bahwa dalam membina rumah tangga Pemohon dan Termohonmengambil tempat bersama di rumah kos di XXXX Kota Surabayadalam keadaan semula rukun dan baik, dan telah dikaruniai seoranganak bernama :XXXX tanggal lahir 11082015;e bahwa kemudian antara Pemohon dengan Termohon telah terjadiperselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya karena orang tuaTermohon

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah nama anak Pemohon sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3275-LT-11082015-0277 yang semula bernama M Ilham Ramadhan menjadi Muhammad Ilham Ramadhan;
3. Memerintahkan Pemohon untuk segera melaporkan salinan resmi penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota

Bekasi paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan Penetapan Pengadilan Negeri untuk mencatatkan perubahan nama anak Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3275-LT-11082015-0277 yang semula bernama M Ilham Ramadhan menjadi Muhammad Ilham Ramadhan;

Bahwa Beradasarkan SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS NO :020/561PEM/VIII/2015, Yang Di Keluarkan Oleh Kantor KecamatanSagulung Kota Batam Tertanggal 11082015, Menerangkan BahwaYang Bernama : LIUS PURBA, GEISHA INDRI BR PURBA, Adalah AhliWaris Dari Seorang Perempuan Yang Bernama IRMA RINDA Br.TARIGAN Yang Telah Meninggal Dunia Karena sakit yang dideritanyaPada Tanggal 17072015;7. Bahwa Selama Hidup IRMA RINDA Br. TARIGAN Tidak PernahBercerai Dengan Pemohon Hingga IRMA RINDA Br.

TARIGAN, Meninggal Dunia Di BATAMBerdasarkan KUTIPAN AKTA KEMATIAN NO : 418/KMCSBTM/2015 Yang Diterbitkan Oleh Dinas Kependudukan DanPencatatan Sipil Kota Batam Tertanggal 03082013;; Bahwa Beradasarkan SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS NO: 020/561PEMI/VIII/2015, Yang Di Keluarkan Oleh Kantor KecamatanSagulung Kota Batam Tertanggal 11082015, Menerangkan BahwaYang Bernama : LIUS PURBA, GEISHA INDRI BR PURBA, AdalahAhli Waris Dari Seorang Perempuan Yang Bernama IRMA RINDA Br.TARIGAN Yang Telah Meninggal Dunia

Bahwa Pemohon dengan Pemohon II telah melangsungkan pernikahanmenurut Syariat agama Islam pada hari, Selasa, 11082015, di wilayahhukum Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Setu;Hal. 1 dari 13 halaman Penetapan 1201/Padt.P.2018/PA.Tgrs.2.

Bahwa Para Pemohon mengajukan permohonan ini kepada Majelis Hakimuntuk menetapkan sahnya pernikahan antara Pemohon dengan Pemohon IIyang terjadi pada hari, Selasa, 11082015, di wilayah hukum Kantor UrusanAgama (KUA) Kecamatan Setu;Berdasarkan halhal tersebut di atas, Para Pemohon mohon agar KetuaPengadilan Agama Tigaraksa Cq.

Menetapkan sah pernikahan antara Pemohon (Riadusholihin binNasuha) dengan Pemohon Il (Heni Oktaviani binti Agus Salim) yangdilangsungkan pada hari, Selasa, 11082015, di wilayah hukum KantorUrusan Agama (KUA) Kecamatan Setu;3. Memerintahkan Para Pemohon untuk mencatatkan pernikahannya diwilayah Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan tempat tinggal parapemohon;4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;Subsider:Atau, apabila Yang Mulia Ketua Pengadilan Agama Tigaraksa cq.

Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor : 440/10/VIII/2009 Tanggal 03 Agustus2009 yang aslinya dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanWadaslintang Kabupaten Wonosobo, telah dicocokkan dengan aslinya danternyata cocok sesuai dengan aslinya serta bermeterai cukup, disebut buktiPls 2 eee eee tee eeFotokopi Surat Keterangan dari Kepala Kecamatan Wadaslintang Nomor:472/ tanggal 11082015, telah dicocokkan dengan aslinya dan ternyatacocok sesuai dengan aslinya serta bermeterai cukup, disebut bukti1.

bahwa antara Pemohon dan Termohontelah terikat dalam perkawinan yang sah, menikah pada tanggal 3 Agustus 2009.Hal mana telah memenuhi maksud Pasal 2 UndangUndang Nomor 1 Tahun 1974Jo Pasal 7 ayat 1 Kompilasi Hukum Islam dan belum pernah bercerai sehinggaMajelis Hakim berpendapat bahwa Pemohon dan Termohon berkualitas ataumempunyai legal standing sebagai para pihak dalam perkara ini;Menimbang, bahwa bukti P3, berupa fotokopi Surat Keterangan dari KepalaKecamatan Wadaslintang Nomor: 472/ tanggal 11082015

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3328084211900006 tanggal 11082015, atas nama Penggugat, bermeterai cukup dan telah dinazegelen.Telah sesuai dengan aslinya, diberi tanda P.1;2. Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor: 510/04/XII/2010 tanggal 01Desember 2010 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanXxxxx Kabupaten Tegal, bermeterai cukup dan telah dinazegelen. Telahsesuai dengan aslinya, diberi tanda P.2;3.

Fotocopy Surat Keterangan Miruda Nomor 474.3/217VIII/2015 tanggal 11082015 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa xxxxx Kecamatan Xxxxx,Kabupaten Tegal, yang isi pokoknya bahwa Tergugat adalah pendudukdesa tersebut, tetapi telah pergi tanpa sepengetahuan Pemerintah Desasejak bulan April 2013 sampai sekarang kurang lebih sudah 2 tahun 4bulan tidak kembali dan tidak diketahui lagi alamatnya, bermeterai cukupHim. 3 dari 10 hlm. Putusan No. 2144/Pdt.G/2015/PA.Slw.dan telah dinazegelen.

HASJRAT ABADI Outlet Tonggoni, dimana penjualan 12 (duabelas)unit sepeda motor tersebut dengan rincian sebagai berikut : Nama Tanggal No. bukti Total pembelianmotor kwitansi kwitansi yang disetorkanRahmania Vega RR 11082015 017/VIIV2015 Rp. 15.100.000DB warnaputihMimin Mio M3 11082015 019/VIIV2015 Rp. 17.500.000Wahyuni CW warnamerahmudaAbdullah Vega RR 11082015 018/VIIV2015 Rp.15.100.000DB warnamerahSamsu Jupiter MX 13082015 033/VIIV2015 Rp. 20.350.000CW warnaputihAndi Mio M3 13082015 032/VIIV2015

HASJRAT ABADI Outlet Tonggoni, dimana penjualan 12 (duabelas)unit sepeda motor tersebut dengan rincian sebagai berikut : Nama Nama Tanggal No. bukti Total pembelianmotor kwitansi kwitansi yang disetorkanRahmania Vega RR 11082015 017/VIIV2015 Rp. 15.100.000DB warnaputihMimin Mio M3 11082015 019/VIIV2015 Rp. 17.500.000Wahyuni CW warnamerahmudaAbdullah Vega RR 11082015 018/VIIV2015 Rp.15.100.000DB warnamerahSamsu Jupiter MX 13082015 033/VIIV2015 Rp. 20.350.000CW warnaputihAndi Mio M3 13082015 032/VIIV2015

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan kepada Pemohon untuk perubahan Nama Ibu pada Kutipan Akta Kelahiran DHEA NAYLA ERVINDA memiliki Kutipan Akta Kelahiran dengan Nomor 6372-LU-11082015-0005 tertanggal 12 Agustus 2015 yang dikeluarkan oleh Kepala Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banjarbaru semula tertulis :

Nama Ibu: RITA FANI NUR

Nama Ibu: RITA

FANI NUR OKTAVIYANTI

Dimana Pejabat Pencatatan Sipil membuat catatan pinggir pada Akta Kelahiran Anak Pemohon Nomor 6372-LU-11082015-0005 untuk perubahan Nama Ibu pada Akta Kelahiran Anak Pemohon kedalam buku register yang telah disediakan untuk itu

1. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp186.000,00 (seratus delapan puluh enam ribu rupiah).